Особливості догляду та загоєння рани після складного видалення

Видалення зуба є найбільш поширеною хірургічною маніпуляцією, яка найчастіше виконується не тільки серед стоматологів, але і в медичній практиці в цілому. Оперативне втручання, метою якого є видалення зруйнованого зуба, вимагає дотримання загальних принципів, обов'язкових при виконанні будь-якої іншої операції.

Більш детальну інформацію з цієї теми на вебінарі Протоколи видалення зубів у складних клінічних випадках .

Складне видалення зуба, інакше його ще називають відкрите або оперативне, пов'язане з додатковою хірургічною маніпуляцією - викроюванням і відшаруванням слизово-окістяного клаптя, після чого часто потрібне ще проведення остеоектомії, яка виконується за допомогою долота і молотка або бормашини.

Малюнок 1. Складне видалення зуба.

Показання для складного видалення

1. Безуспішне протягом тривалого часу видалення зуба традиційним закритим методом.

2. Напівретенція або ретенція зуба, що найчастіше зустрічається серед іклів і зубів мудрості.

3. Істотне викривлення коренів зуба, що видаляється, якщо при звичайному способі видалення стався відлам кореня, який неможливо витягти.

4. Гіперцементоз найчастіше зустрічається серед пацієнтів з патологією обміну речовин.

5. Зуби після імпрегнаційного лікування.

6. Справжні екзостози.

7. Моляри, коріння яких розташоване у верхньощелепній пазусі.

Послідовність етапів складного видалення

1. На першому етапі хірург-стоматолог виконує місцеву анестезію.

2. Далі проводиться розріз в області альвеолярного відростка слизової оболонки і окістя з подальшим викроюванням слизово-окістяного клаптя. Дизайн останнього визначається топографо-анатомічними характеристиками області, що оперується, локалізацією.

Малюнок 2. Схематичне зображення етапів складного видалення зуба.

Можливі наступні різновиди розрізів:

1. Дугоподібний, часто в літературі зустрічається назва мовоподібний, клапоть, найбільш популярний при необхідності видалення коріння або ретинованих зубів.

2. Трапецієподібний клапоть є найбільш популярним різновидом, який застосовується найчастіше.

3. Прямокутний клапоть від шийок зубів використовується у ситуації, коли клінічно визначається атрофія щелепи, альвеолярний відросток укорочений.

4. Трикутний клапоть.

Важливо враховувати, що розріз слизової оболонки повинен бути ширшим за кісткову рану на ширину, рівну приблизно ширині коронки одного зуба з обох боків.

Наступні етапи операції

1. Виробляється распатором відшаровування слизово-окістяного клаптя.

2. За допомогою бормашини здійснюється трепанація та наступна остеоектомія зовнішньої кортикальної пластинки альвеолярного відростка щелепи.

3. Коріння зуба оголюється і витягується за допомогою елеватора. Для профілактики відламу коріння багатокореневих зубів рекомендується розпиляти бормашиною і витягти по одному елеватором.

4. Після вилучення всіх коренів гострі краї кісткової рани згладжуються хірургічною фрезою.

5. За потреби виконується ревізія рани, витягуються грануляції, кісткові уламки.

6. Далі накладаються шви, рана ушивається.

Догляд за раною після складного видалення

Огляд та антисептична обробка рани здійснюється наступного дня після проведення оперативного втручання. Післяопераційний набряк оточуючих тканин зберігається протягом трьох днів. Знеболювальні препарати та антибіотики призначаються індивідуально за наявності показань. Шви знімаються за тиждень після операції.

Малюнок 3. Одне зі свідчень для складного видалення зуба.

Загоєння рани після екстирпації зуба

За відсутності ускладнень лунка віддаленого зуба заповнюється кров'яним згустком. Наявність кров'яного згустку є найбільш оптимальний і природний варіант загоєння. Загоєння відбувається за типом вторинного натягу.

Процеси, які зазнає лунка віддаленого зуба

На 3-4 добу під мікроскопом видно формування грануляційної тканини, яка починає поступово вростати внутрішньо кров'яного згустку.

Вирізняють такі види грануляцій:

• дрібнозернисті;

• середньозернисті, є найбільш оптимальним різновидом;

• крупнозернисті, зустрічаються в тому випадку, якщо присутні запальні явища в зоні загоєння.

До кінця другого тижня лунка закривається епітелієм, а протягом наступних трьох місяців формуються молоді кісткові балки, які на рентгенограмі мають вигляд молодої кісткової тканини.

Протягом півроку вся лунка заповнюється кістковою тканиною, повне дозрівання якої настане лише за рік.

Поряд із процесом заповнення кістковою тканиною лунки спостерігається розсмоктування пошкоджених відділів стінок лунки, окремо лежачих фрагментів кістки, країв альвеоли. Внаслідок всіх вищезгаданих процесів відбувається перебудова на даній ділянці кісткової тканини.

У міру того як альвеола виконується кістковою тканиною, її краї стають нижчими, альвеолярний відросток у цій галузі витончується. Висота його зменшується на третину. Рана гоїться первинним натягом або вторинним, якщо не накладалися шви.

Малюнок 4. Трапецієподібний клапоть.

Виділяють такі етапи у процесі загоєння лунки

Перший етап, довжина якого може бути від шести до чотирнадцяти днів, коли ще не відбулося повного покриття вмісту лунки епітелієм. Період характеризується одночасним перебігом відразу кількох процесів: розсмоктування, резорбції, регенерації. Кров'яний потік розсмоктується, руйнуються фрагменти кісткової тканини, що випадково потрапили в лунку, зруйновані ділянки самої лунки. Інтенсивно формується грануляційна тканина. Загоєння протікає за типом вторинного загоєння.

Другий етап припадає на період з другого до шостого тижня, відрізняється інтенсивними процесами регенерації, починається формування остеоїдної тканини.

На третьому етапі відбуваються процеси перебудови сформованої кісткової тканини, яка поступово набуває структури, ідентичної кісткової тканини сусідніх лунок.

Через шість тижнів на місці лунки видаленого зуба виявляється утворення, яке має достатню стійкість для того, щоб зазнати механічного впливу (протезування), проте механізми перебудови кісткової тканини продовжуються, тому можливі подальші зміни.

Особливості загоєння рани на фоні приєднання інфекції

Будь-який інфекційний процес, який мав місце до операції видалення зуба (при періоститі), так і приєднався ззовні, несприятливо впливає на процеси загоєння. Це може спричинити подовження періоду загоєння, приєднання небажаних ускладнень.

Малюнок 5. Розмір слизово-окістяного клаптя при складному видаленні зуба.

На пізніших етапах значної різниці між загоєнням інфікованої рани та природним, нічим не ускладненим загоєнням немає. У разі інфікування рани темпи її загоєння істотно уповільнюються, це характеризується пізнім утворенням грануляцій, повільним зростанням ясенного епітеліального покриву, формуванням остеоїдної тканини, що запізнилося.

Якщо ускладнення відсутні, загоєння лунки відбувається безболісно.

Якщо мало місце складне травматичне видалення, воно викликає такі ускладнення:

• уповільнення процесів загоєння,

• приєднання больового компонента,

• більша ділянка резорбції кістки,

• альвеоліти,

• луночковий остеомієліт на тлі відсутності здорового сформованого кров'яного згустку.

Особливості видалення на тлі супутньої патології

При виконанні будь-якої хірургічної маніпуляції, у тому числі при видаленні зуба, необхідно виявити особливу увагу до пацієнтів, в анамнезі яких є супутня патологія. Це можуть бути:

• захворювання серця,

• кровоносної системи,

• ендокринної системи,

• печінки,

• алергічні реакції,

• психічні захворювання.

Якщо в процесі збору анамнезу у пацієнта було виявлено супутнє захворювання, перед проведенням оперативного втручання необхідно проконсультуватися з фахівцями.

Якщо видалення зуба викликає збільшення соматичної патології або, навпаки, системне захворювання стане причиною ускладнення операції, то пацієнт потребує відповідної терапії. Таким пацієнтам видалення зубів проводять планово на тлі попередньої медикаментозної підготовки. Великий вплив у подібних ситуаціях надає психологічний настрій та підтримка пацієнта, що дозволяють часто запобігти багато ускладнень, пов'язаних із системними захворюваннями.

За потреби пацієнту можуть бути рекомендовані заспокійливі засоби напередодні оперативного втручання. Під час проведення операції важливо підтримувати постійний контакт із пацієнтом, уточнювати його самопочуття, намагатися заспокоїти, відволікти від негативних думок.

Ще більше актуальної інформації на вебінарі Застосування PRF при складних видаленнях зубів .