Інструментальна обробка та іригація в ендодонтії

Ендодонтичне лікування на етапі підготовки кореневих каналів до пломбування потребує вирішення наступних завдань:

• створення «килимової доріжки», проходження каналу;

• встановлення довжини каналу кореня;

• послідовна механічна обробка та іригація каналу.

Більш докладно з цієї теми на вебінарі Клінічна стратегія механічної обробки кореневих каналів для ефективної іригації .

Проходження та встановлення робочої довжини

Ручні файли малих розмірів краще використовувати для першого проходження каналів № 6-15. Підійдуть як К-Reamer, так і K-file.

Робоча довжина являє собою відстань від верхівки бугра або частини зуба, що найбільш підноситься, до фізіологічного звуження. Встановлення робочої довжини – це також важливий етап ендодонтичного лікування, оскільки її значення – величина дуже варіабельна.

Малюнок 1. Пульпа зуба.

Способи визначення робочої довжини:

• фізичний, за допомогою апекслокатора;

• рентгенологічний;

• комбінований.

Апекслокація полягає в тому, що тканини мають постійну величину електричного опору. Опір тканин зуба більш високий, ніж у слизової оболонки або тканин періодонта, тому електричний ланцюг, що виникає між електродами, які поміщені в канал і на губу, не замкнута, поки файл не досягне тканин періодонту.

Перші покоління апекслокаторів працювали виключно у сухих та чистих каналах, в основі механізму їхньої дії лежало визначення сили постійного струму. Найсучасніші моделі апекслокаторів визначають імпеданс за допомогою різночастотних змінних струмів. Найменший імпеданс визначається області апексу, а найбільший області гирла. Апекслокатор встановлює область падіння опору. Жодна модель цього апарата не здатна виміряти довжину каналу, навіть якщо вона оснащена міліметровою шкалою.

Малюнок 2. Апекслокатор.

Алгоритм вимірювання робочої довжини:

• інструмент вводиться канал, не доходячи 2 мм до встановленої на діагностичної рентгенограмі точки;

• підтвердження робочої довжини фізичним методом;

• контрольна рентгенограма.

Верифікація робочої довжини настає, коли інструмент розташовується в 0,5-2 мм від рентгенологічної верхівки та досягнення області апікального звуження підтверджено даними апекслокатора.

Іригація кореневого каналу

Медикаментозна обробка кореневих каналів здійснюється гіпохлоритом натрію та етилендіамінтетраацетатом (ЕДТА).

1 % розчин гіпохлориту натрію характеризується протеолітичними властивостями та забезпечує розчинення залишків пульпи, органічних компонентів дентину, звільняє канал та спрощує його механічну обробку. Він також має бактерицидну дію і здатний до окислення пігментів, які з'являються при крововиливах та некрозі пульпи. Завдяки цьому гіпохлорит натрію має освітлювальний вплив та ефективно застосовується для корекції зміни кольору зубів.

Найбільш універсальною визнано концентрацію гіпохлориту натрію дорівнює 3%, її використовують більшість фірм-виробників.

ЕДТА допомагає розм'якшити дентин на глибину до 50 мкм на стінках каналу за рахунок хелатування іонів кальцію, що значно спрощує механічну обробку. Застосування ЕДТА є ефективним для позбавлення від змазаного шару, відкриття дентинних трубочок, створення умов для внесення ендогерметика.

Рисунок 3. Ендодонтичні інструменти.

Випускається ЕДТА у вигляді гелів або розчинів у концентрації 17%. Алгоритм іригації передбачає проведення медикаментозної обробки каналу тривалістю щонайменше 30–45 хв, це перевищує проміжок часу, необхідний інструментальної обробки каналу.

Способи скорочення часу медикаментозної обробки:

• підвищення обсягу іриганту;

• часта зміна препарату;

• Ультразвукова активація розчину.

Механічна обробка каналів

Основні методи механічної обробки каналів:

1. Стандартизована техніка.

2. Step-back.

3. Crown-Down.

4. Техніка збалансованої сили (Balanced-forced tehnigue preparation).

Стандартизована техніка

Передбачає проведення розширення каналу К-файлами, можна виділити такі етапи:

1. Проходження каналу, вимірювання робочої довжини. К-ример №8-15 проходять кореневий канал до фізіологічного звуження. Стопорним диском фіксується робоча довжина.

2. Здійснюється розширення каналу на встановлену довжину К-файлом, що відповідає розміру інструмента, яким пройдено канал. Рухи К-файлу обертальні («підзаводка годинника»), далі приєднуються пиляючі рухи.

3. У міру обробки кореневого каналу К-файли змінюються, щоразу береться наступний розмір. Канал розширюється до необхідного розміру, але мінімально №25.

Дана методика актуальна для обробки прямих каналів, які мають круглий переріз, але вона не ефективна у разі викривлених, або має складну конфігурацію каналів.

Малюнок 4. Механічна обробка каналу.

Step-back

Апікально-коронарна методика "Step-back" (або крок назад), в її основі лежить застосування ендодонтичного інструментарію зростаючого діаметра для обробки каналу від апікального звуження до гирла.

Етапи даної техніки:

1. Вимірювання робочої довжини.

2. Підбирається K-file такого розміру, щоб всю довжину входив у канал, їм працюють, поки інструмент починає рухатися вільно у каналі. Далі те ж саме роблять з інструментом наступного розміру, після чого проводиться контроль попереднім файлом для профілактики блокування апекса дентинною тирсою. Канал розширюється протягом усього довжину мінімум до файла №25 (Master Apical File).

3. Кожен наступний інструмент обробляє канал на 1мм коротший за попередній, але після кожного файлу береться Master File, який видаляє тирсу і згладжує стінки на всю довжину каналу.

4. Gates Glidden використовується для обробки гирла каналу.

Недоліки цієї методики

• часте проштовхування дентинної тирси за верхівку;

• формування дентинної пробки;

• небезпека перфорації кореня;

• зсув позиції верхівкового звуження у зв'язку зі складністю контролю робочої довжини в процесі інструментальної обробки та ліквідації викривлення в каналі.

Crown-Down

Від коронки вниз або крок вперед, методика "Crown-Down" передбачає послідовну механічну обробку каналу від більшого до меншого інструменту. У сучасній концепції ендодонтичного лікування дана техніка вважається найкращою.

Алгоритм проведення інструментальної обробки каналу у техніці «Crown-Down»:

1. Gates Glidden використовується для обробки гирла каналу.

2. Вибираємо K-file великого розміру, наприклад №35, їм оптимально обробити перші 15мм каналу. Даним файлом працюємо, доки його рухи в каналі не стануть абсолютно вільними. Верхня третина каналу може бути оброблена за допомогою машинних інструментів.

3. Кожен наступний K-file менший за попередній на один розмір, так діємо, поки інструмент не виявиться за 3 мм від передбачуваної робочої довжини. На цьому етапі необхідно точно визначити робочу довжину.

4. Як тільки канал буде пройдено на всю довжину, операція повторюється, але стартуємо з файлу №40, не №30, а далі процедуру повторюємо з файлом №50, всі маніпуляції повторюються, поки апікальна третина не обробимо до 25 розмірів.

Переваги техніки «Crown-Down» можна виділити:

• мінімальна ймовірність проштовхування інфікованих залишків дентину за апекс;

• зручність іригації каналу;

• низький ризик виведення інструменту за апікальний отвір;

• ретельний контроль при роботі у верхівковій третині завдяки створенню зручного доступу.

Техніка збалансованої сили

Balanced-forced technique preparation – це ще одна техніка, що застосовується при ендодонтичному лікуванні, вона передбачає виконання механічної обробки каналу за допомогою інструментів, оснащених неактивною верхівкою. Ця техніка актуальна при інструментальній обробці каналів будь-якої конфігурації, як прямих, і вигнутих, мають викривлення.

Рисунок 5. Ендодонтичне лікування зуба.

Етапи проведення методики збалансованої сили:

1. У канал до упору вводиться файл, його за годинниковою стрілкою провертають на 90-120 °.

2. Здійснюючи постійний помірний тиск на файл пальцем, щоб він був на зафіксованій глибині, його повертають у зворотному напрямку на 270-360°. Маніпуляції обов'язково виконуються із застосуванням мастильного гелю, щоб не допустити заклинювання файлу.

3. Кожен наступний інструмент більший за попередній на один розмір.

4. Дуже важливо контролювати тиск на файл, щоб він не виймався, а провертався на одній глибині. Після кожного виведення файлу канал піддається очищенню та промиванню.

5. Дії повторюються, доки канал не буде оброблений на всю довжину. Готовий канал має рівну поверхню та конусність, що відповідає конусу інструменту.

Нова практико-орієнтована інформація щодо ендодонтичного лікування на онлайн-курсі What's NEW в ендодонтії: від знеболювання до обтурації .