Tecniche di strumentazione e irrigazione in endodonzia: Step-Back e Crown-Down

Il trattamento endodontico nella fase di preparazione dei canali radicolari per l’otturazione richiede di risolvere i seguenti problemi:

• creazione di un “glide path”, esplorazione di un canale;

• determinazione della lunghezza del canale radicolare;

• trattamento meccanico sequenziale e irrigazione del canale.

Scoprite di più su questo argomento nel webinar Strategia clinica di trattamento del canale radicolare per un’irrigazione efficace .

Determinazione della lunghezza di lavoro in endodonzia

Per il primo passaggio dei canali 6-15 è preferibile utilizzare piccoli strumenti manuali. Sono adatti sia i K-Reamer sia le K-file.

La lunghezza di lavoro è la distanza dalla sommità della cuspide o dal punto più alto del dente fino alla costrizione fisiologica. La determinazione della lunghezza di lavoro è una fase importante del trattamento endodontico, poiché il suo valore è molto variabile.

Figura 1. Polpa dentale.

Metodi per determinare la lunghezza di lavoro

• fisico, con l’utilizzo di un localizzatore d’apice;

• radiografico;

• combinato.

Il funzionamento del localizzatore d’apice si basa sul fatto che i tessuti hanno una resistenza elettrica costante. La resistenza del tessuto dentale è maggiore di quella della mucosa o del tessuto parodontale; pertanto, il circuito elettrico che si crea tra gli elettrodi posizionati nel canale e sul labbro si chiude solo quando la lima raggiunge il tessuto parodontale.

Le prime generazioni di localizzatori d’apice funzionavano esclusivamente nei canali asciutti e puliti; il loro meccanismo d’azione si basava sulla misurazione dell’intensità della corrente continua. I modelli più moderni di localizzatori d’apice determinano l’impedenza utilizzando correnti alternate a frequenze diverse. L’impedenza è minima nella regione apicale e massima nella regione dell’orifizio. Il localizzatore d’apice individua l’area in cui la resistenza diminuisce. Nessun modello di questo dispositivo è in grado di misurare la lunghezza del canale, anche se è dotato di una scala millimetrata.

Figura 2. Localizzatore d’apice.

Protocollo per la misurazione della lunghezza di lavoro

Algoritmo per la misurazione della lunghezza di lavoro:

• lo strumento viene inserito nel canale, fermandosi a 2 mm dal punto determinato sulla radiografia diagnostica;

• conferma della lunghezza di lavoro con il metodo fisico;

• radiografia di controllo.

La lunghezza di lavoro è verificata quando lo strumento si trova a 0,5-2 mm dall’apice radiografico e i dati del localizzatore d’apice confermano il raggiungimento dell’area della costrizione apicale.

Irrigazione in endodonzia: NaOCl, EDTA e attivazione ultrasonica

Il trattamento farmacologico dei canali radicolari viene effettuato con ipoclorito di sodio ed etilendiamminotetraacetato (EDTA).

Ipoclorito di sodio nell’irrigazione endodontica

Una soluzione di ipoclorito di sodio all’1% è caratterizzata da proprietà proteolitiche e favorisce la dissoluzione dei residui pulpari e dei componenti organici della dentina, liberando il canale e semplificandone il trattamento meccanico. Ha inoltre un effetto battericida ed è in grado di ossidare i pigmenti che compaiono durante le emorragie e le necrosi pulpari. Per questo motivo, l’ipoclorito di sodio ha un effetto sbiancante e viene utilizzato efficacemente per correggere le discromie dentali.

La concentrazione di ipoclorito di sodio più universalmente accettata è del 3% ed è utilizzata dalla maggior parte dei produttori.

EDTA e rimozione del fango dentinale

L’EDTA contribuisce ad ammorbidire la dentina fino a una profondità di 50 micrometri sulle pareti del canale, chelando gli ioni calcio e semplificando notevolmente la strumentazione. L’uso dell’EDTA è efficace per rimuovere il fango dentinale, aprire i tubuli dentinali e creare le condizioni per l’applicazione del sigillante endodontico.

Figura 3. Strumenti endodontici.

L’EDTA è disponibile sotto forma di gel o soluzione a una concentrazione del 17%. Il protocollo di irrigazione prevede un trattamento farmacologico del canale della durata di almeno 30-45 minuti, un periodo significativamente superiore al tempo necessario per il trattamento strumentale del canale.

Modalità per ridurre il tempo del trattamento farmacologico:

• aumentare il volume dell’irrigante;

• cambiare frequentemente i farmaci;

• attivazione ultrasonica della soluzione.

Tecniche di strumentazione in endodonzia

Metodi fondamentali di trattamento meccanico dei canali:

1. Tecnica standardizzata.

2. Step-Back.

3. Crown-Down.

4. Tecnica delle forze bilanciate.

Tecnica standardizzata di strumentazione endodontica

Consiste nell’allargamento del canale con lime K; si possono distinguere le seguenti fasi:

1. Esplorazione del canale e misurazione della lunghezza di lavoro. Con una lima K n. 8-15 si percorre il canale radicolare fino alla costrizione fisiologica. La lunghezza di lavoro viene impostata con uno stop.

2. Il canale viene allargato fino alla lunghezza stabilita utilizzando una lima K corrispondente alla dimensione dello strumento utilizzato per esplorare il canale. I movimenti della lima K sono rotatori (“caricare l’orologio”), seguiti da movimenti di limatura.

3. Durante la preparazione del canale radicolare, le lime K vengono sostituite ogni volta con lo strumento della misura successiva. Il canale viene allargato fino alla misura richiesta, ma almeno fino alla n. 25.

Questa tecnica è indicata per la preparazione di canali rettilinei con sezione trasversale circolare, ma non è efficace in caso di configurazioni canalari curve o complesse.

Figura 4. Preparazione meccanica del canale.

Tecnica Step-Back in endodonzia: protocollo passo dopo passo

La tecnica apico-coronale “Step-Back” (o tecnica a ritroso) si basa sull’utilizzo di strumenti endodontici di diametro crescente per trattare il canale dalla costrizione apicale fino all’imbocco.

Fasi della tecnica Step-Back

Fasi di questa tecnica:

1. Misurazione della lunghezza di lavoro.

2. Si seleziona una lima K di dimensioni tali da raggiungere l’intera lunghezza del canale e la si utilizza finché lo strumento non inizia a muoversi liberamente nel canale. Si procede quindi allo stesso modo con lo strumento della misura successiva, dopodiché si effettua un controllo con la lima precedente per evitare che le limature dentinali blocchino l’apice. Il canale viene allargato per tutta la sua lunghezza almeno fino alla lima n. 25 (lima apicale master).

3. Ogni strumento successivo prepara il canale 1 mm più corto del precedente, ma dopo ogni lima si utilizza una lima master, che rimuove i detriti e leviga le pareti lungo l’intero canale.

4. Per preparare l’imbocco del canale si utilizza una fresa Gates Glidden.

Svantaggi della tecnica Step-Back

• frequente spinta delle limature dentinali oltre l’apice;

• formazione di un “tappo” dentinale;

• rischio di perforazione della radice;

• modifica della posizione della costrizione apicale a causa della difficoltà di controllare la lunghezza di lavoro durante la strumentazione e di rimuovere la curvatura del canale.

Tecnica Crown-Down in endodonzia: protocollo passo dopo passo

Dalla corona verso il basso, o tecnica in avanti, la tecnica “Crown-Down” prevede la preparazione sequenziale del canale partendo dallo strumento più grande fino al più piccolo. Nel moderno approccio al trattamento endodontico, questa tecnica è considerata la più indicata.

Algoritmo per la preparazione strumentale dei canali con la tecnica Crown-Down:

1. Per preparare l’imbocco del canale si utilizza una fresa Gates Glidden.

2. Scegliamo una lima K grande, ad esempio la n. 35, ottimale per preparare i primi 15 mm del canale. Lavoriamo con questa lima finché i suoi movimenti nel canale non sono completamente liberi. Anche il terzo superiore del canale può essere preparato con strumenti meccanici.

3. Ogni lima K successiva è di una misura più piccola della precedente; si procede quindi finché lo strumento non si trova a 3 mm dalla lunghezza di lavoro prevista. A questo punto è necessario determinare con precisione la lunghezza di lavoro.

4. Una volta esplorato il canale per tutta la sua lunghezza, si ripete l’operazione, iniziando però con la lima n. 40, non con la n. 30, e poi si ripete la procedura con la lima n. 50. Tutte le manovre vengono ripetute fino a preparare il terzo apicale alla misura 25.

Vantaggi della tecnica Crown-Down

• probabilità minima di spingere i residui di dentina infetti oltre l’apice;

• facilità di irrigazione dei canali;

• basso rischio che lo strumento oltrepassi il forame apicale;

• controllo accurato durante il lavoro nel terzo apicale, grazie alla creazione iniziale di un accesso agevole.

Tecnica delle forze bilanciate in endodonzia

La preparazione con la tecnica delle forze bilanciate è un altro metodo utilizzato nel trattamento endodontico; prevede la preparazione meccanica del canale con strumenti dotati di punta non attiva. Questa tecnica è indicata per la preparazione strumentale di canali di qualsiasi configurazione, sia rettilinei sia curvi, con curvature.

Figura 5. Trattamento endodontico del dente.

Fasi della tecnica delle forze bilanciate:

1. La lima viene inserita nel canale fino al punto di arresto e ruotata in senso orario di 90-120°.

2. Applicando con il dito una pressione moderata e costante sulla lima, in modo che raggiunga la profondità stabilita, la si ruota in direzione opposta di 270-360°. Le manovre devono essere eseguite utilizzando un gel lubrificante per evitare che la lima si blocchi.

3. Ogni strumento successivo è di una misura più grande del precedente.

4. È molto importante controllare la pressione sulla lima, in modo che non venga estratta, ma ruoti alla stessa profondità. Dopo ogni estrazione della lima, il canale viene pulito e irrigato.

5. Le fasi vengono ripetute fino a preparare l’intera lunghezza del canale. Il canale preparato ha una superficie liscia e una forma conica corrispondente alla conicità dello strumento.

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