Сучасна концепція патогенезу карієсу

Актуальна концепція розвитку каріозного процесу базується на обов'язковій присутності наступних чотирьох факторів, причому наявність їх має бути одночасною, інакше механізм демінералізації твердих тканин зуба не запуститься. Фактори карієсу:

• субстрат,

• зубний наліт,

• сприйнятливий зуб,

• час.

Більш детальна інформація про карієс зубів на вебінарі Карієс та некаріозні ураження молочних зубів: від ремінералізуючої терапії до постановки коронок .

Головною умовою запуску демінералізації емалі є надходження в зубний наліт, населений кислотоутворюючими мікроорганізмами, субстрату, який є моносахаридами. Однак розвиток патологічного каріозного процесу можливий лише при постійному та тривалому надходженні цукрів, має відбуватися безперервне «підживлення» кислотоутворення. Внаслідок постійного прийому вуглеводів та неадекватної гігієни ротової порожнини карієсогенні бактерії надійно фіксуються в товщі пелікули, формуючи щільний шар зубного нальоту.

Мал. 1. Професійна гігієна ротової порожнини.

У процесі прийому липкої їжі невелика кількість залишається в ретенційних зонах зубів (контактні поверхні, ямки, фісури, реставрації, незнімні ортопедичні конструкції), де піддається процесам гниття і бродіння.

Чинники, що впливають формування зубного нальоту

• анатомічні особливості зуба; взаємодія зуба з прилеглими тканинами;

• особливості поверхні зуба;

• інтенсивність жування;

• харчові звички;

• якісні та кількісні показники ясенної рідини та слини;

• зубощелепні аномалії;

• ретельність індивідуальної гігієни;

• наявність реставрацій та ортопедичних конструкцій у пацієнта.

М'яка форма зубного нальоту має пористу структуру, це дозволяє рідким частинкам їжі і слині легко проникати всередину неї. М'який наліт є м'якою аморфною субстанцією, яка надійно прикріплена до зубної поверхні. У міру накопичення в нальоті продуктів метаболізму мікроорганізмів, а також відкладення в ньому мінеральних солей пористість його зникає, разом з цим уповільнюється дифузія. Формується новий субстрат – зубна бляшка, очистити від неї поверхню зуба набагато складніше, повністю видалити її можна лише у процесі проведення професійної гігієни ротової порожнини.

Під поверхнею зубною бляшкою поступово накопичуються органічні кислоти. Вони є результатом бродіння моносахаридів під дією продуктів метаболізму більшістю мікроорганізмів, що виділяються в процесі зростання та розмноження останніх. Дані кислоти є головною причиною виникнення на окремій ділянці зуба демінералізованої плями.

Мал. 2. Результат чищення зубів.

Органічні кислоти не піддаються нейтралізації, оскільки сформована зубна бляшка перешкоджає дифузії слини.

Зубний наліт – це середовище, що забезпечує ідеальні умови для життєдіяльності стрептококів: Str. mutans, sanguis, salivarius, яким властиве анаеробне бродіння. Ключовий субстрат для цих мікроорганізмів – вуглеводи та амінокислоти. Провідна роль патогенезі каріозного процесу належить сахарозі, яка здатна викликати миттєве, протягом хвилини, зниження pH з 6 до 4.

Вплив різних факторів на товщину зубної бляшки та інтенсивність гліколізу

• ксеростомія, гіпосалівація та період сну підвищують інтенсивність гліколізу;

• кількість вуглеводів безпосередньо впливає активність бродіння;

• надлишок прийому цукрів викликає суттєве збільшення кількості нальоту;

• швидкість формування бляшки залежить від складу та консистенції їжі, м'яка їжа з великою кількістю моносахаридів прискорює ріст зубної бляшки;

• активне слиновиділення, а також механічна дія внаслідок активного жування уповільнюють формування бляшки.

Мікроорганізми, що входять до складу зубного нальоту, прикріплюються та ростуть на поверхні не тільки зуба, але також на матеріалах ортопедичних конструкцій та реставрацій, включаючи метал та пластмасу.

Мал. 3. Зуби вкриті зубною бляшкою.

У процесі своєї життєдіяльності вони продукують гетерополісахариди, які містять вуглеводи, роль останніх не менш важлива.

1. Глікани зумовлюють прилипання мікроорганізмів до поверхні емалі та один до одного, це викликає збільшення об'єму та товщини зубного нальоту.

2. Левани мають також високу адгезивність, але крім того вони – це джерело енергії та органічних кислот.

3. Декстрани – це основні продуценти органічних кислот, джерела демінералізації емалі зуба.

У ході клінічних досліджень було встановлено, що у пацієнтів, уражених множинним карієсом, виявлено надмірну біохімічну активність лактобактерій та стрептококів, виділених із товщі зубної бляшки. Подібна ферментативна активність бактерій визнана карієсприйнятливістю.

Лабораторно доведено, деякі штами мікроорганізмів можуть організовувати асоціації, що допомагають їх спільному виживанню. Подібний симбіоз спричиняє формування несподіваних комплексних властивостей. Ця здатність послужила основою концепції про біологічну плівку, останню вчені оцінюють як активну цільну біологічну істоту, що взаємодіє з організмом людини. У ротовій порожнині біологічна плівка розташовується на поверхні слизових, на зубах, в області зубодесневого прикріплення.

У сучасній концепції етіології та патогенезу карієсу бактеріальний наліт прийнято називати «біоплівкою», яка є унікальною екосистемою мікроорганізмів, що забезпечує життєдіяльність і збереження штамів, що її населяють, і безперервне зростання загальної популяції.

Бактерії, об'єднані у вигляді єдиної біологічної плівки, наділяються новими якостями, які були їм властиві може окремих монокультур. Головний їх – це захист від інших конкуруючих штамів, шкідливих чинників довкілля. Біоплівка забезпечує мікроорганізмам взаємний метаболічний обмін.

Мал. 4. Очищення апроксимальних поверхонь.

Харчові звички людини виключають рясне надходження цукру до зубного нальоту, це не стосується нераціонального дитячого вживання моносахаридів. Несприятливий вплив тут мають такі фактори:

• ретенція на поверхні зуба вуглеводної їжі;

• здатність карієсогенних бактерій накопичувати та поступово вивільняти вуглеводи, постійно підтримуючи сприятливий рівень pH нальоту.

Для патологічного каріозного процесу дуже важливою є постійна присутність на поверхні зуба обсімененого мікробами нальоту. Механічне видалення його в процесі індивідуального гігієнира зриває цю ланку патогенезу. Однак відразу після закінчення чищення зубів до поверхні емалі знову починають прикріплюватися поодинокі мікроорганізми, через добу виявляється досить товстий шар бактеріального нальоту, що забезпечує умови для фіксації субстрату та подальшого виділення кислот.

Дводенний зубний наліт поряд з рештою факторів патогенезу карієсу вважається потенційно карієсогенним. Початкова демінералізація емалі вже супроводжується деякими змінами всередині дентину, який розташований безпосередньо під білою плямою. У дентині патологічний процес – це склероз тканини, він має захисне значення – створює перешкоду, не дозволяючи каріозному процесу швидко поширитися на навколишні тканини зуба. Внаслідок дезінтеграції емалі, бактеріальна інвазія рухається дентинними канальцями, що лежить в основі патогенезу карієсу дентину.

Для фіссурного карієсу характерним є початок на обох стінках природного поглиблення. Як тільки каріозна поразка досягає емалево-дентинного кордону, воно набуває конічної форми. У цій галузі дентинні канальці розташовані паралельно один до одного. Відповіддю пульпи на каріозне ураження стає формування вторинного дентину.

Мал. 5. Результат професійної гігієни.

Для апроксимального карієсу характерна наступна типова локалізація – трохи нижче за контактний пункт. Він має форму конуса, основа якого знаходиться на поверхні зуба. Як тільки каріозна поразка досягає дентину, поширення процесу відбувається латерально. Досягши пульпи, каріозний процес знову набуває форми конуса. Усунення формування вторинного дентину обумовлено S-подібною формою дентинних канальців на даній ділянці.

Коли відбувається руйнування каріозним процесом межі з'єднання емалі і дентину, процес залучається плащовий дентин, це викликає значну втрату міцності емалі внаслідок порушення структури дентинних канальців. Результатом цього процесу стає утворення патологічного вогнища, конусовидної форми з основою, спрямованою до емалево-дентинного кордону. У разі подальшого прогресування поразка поступово охоплює весь дентин і проникає у пульпу.

Все про карієс на онлайн-уроці Карієсологія: препарування, лікування карієсу дентину .