Утруднене прорізування зубів

Для початку розглянемо, що таке ретинований зуб. Це повністю розвинений і сформований зуб, який розташований не в зубному луці, а в товщі кісткової тканини щелепи, не прорізався вчасно. Зазвичай ретиновані зуби – це надкомплектні зуби. На відміну від ретенції, полуретенція представляє собою положення зуба, при якому він у щелепі прорізався, але досі розташовується під слизовим ковпаком.

Відмінності між імпактним зубом і зубом у кістці представлені на вебінарі Імпакція зубів: причини розвитку, анатомічні передумови, інструменти та техніки операцій.

Прийнято виділяти часткову ретенцію, якщо процес прорізування зуба зупинився, з лунки встигла висунутися лише незначна частина коронки. Також існує поняття утрудненого прорізування, воно спостерігається в неналежні терміни, що обумовлено певними анатомічними передумовами (особливості топографії) або невизначена етіологія.

Принципи класифікації

Ретенція за видом поділяється на:

• зуби мудрості,
• верхні ікла,
• нижні премоляри,
• другі нижні моляри у підлітків.

Виділяють наступні різновиди дистопії ретенованих зубів:

• мезіоангулярна;
• горизонтальна;
• вертикальна;
• буккальна.
• лінгвальна;
• дистоангулярна;
• зворотна (перевернуте положення);
• незвичайна.

Види ретенції залежно від області прилягання до сусідніх зубів:

• коронка прилягає до коронки;
• коронка прилягає до шийки;
• коронка прилягає до кореня.

Малюнок 1. Утруднене прорізування зубів мудрості.

Етіологія утрудненого прорізування

Причини утрудненого прорізування різноманітні, але їх усіх можна об'єднати в наступні основні групи:

• затримка росту та розвитку кісткової тканини щелеп;
• незрілість, недорозвиненість м'язових волокон та структур зубощелепної системи;
• пізнє прорізування постійних зубів;
• особливості закладення зубних фолікулів у ембріональний період;
• атипічний процес розсмоктування коренів тимчасових зубів;
• особливості та звички харчування (відсутність твердої їжі, переважання високо вуглеводистих продуктів);
• несвоєчасна, нефізіологічна зміна молочних зубів.

Клінічні прояви та принципи діагностики

Утруднене прорізування може протікати практично безсимптомно, не супроводжуватися клінічними симптомами запалення. Часто такі зуби виявляються випадково при проведенні рентгенологічного дослідження. При такому перебігу рентгенологічно буде спостерігатися:

• наявність у кістковій тканині щелепи ретинованого зуба, який розташований у товщі кістки;
• за знімком можна оцінити його стосунки з сусідніми зубами;
• навколо ретинованого зуба можуть спостерігатися зміни кісткової маси.

Малюнок 2. Запальні зміни в області ретинованого зуба.

Утруднене прорізування може супроводжуватися запальними явищами, тоді важливо оцінювати сукупність факторів:

• наявність прорізаних бугорків, їх кількість;
• розташування зуба;
• вираженість симптомів запалення;
• наявність гнійних виділень з-під слизового «капюшона»;
• зміни з боку оточуючих тканин (прилегла ясна, щелепноязиковий жолобок, перехідна складка, ретромолярний трикутник), болісні відчуття в цій області, наявність інфільтратів;
• при приєднанні контрактури жувальної мускулатури визначається ступінь її вираженості;
• утруднення та болісність при ковтанні;
• рентгенологічно оцінюють: наявність непрорізаного зуба, його розташування в кістці, стосунки відносно сусідніх зубів, порушення кістки навколо непрорізаного зуба.

Ускладнення

Ретеновані зуби можуть знаходитися в щелепі протягом тривалого часу, не приносячи пацієнту жодного дискомфорту, а можуть викликати ряд ускладнень, серед яких можна виділити наступні:

• невралгія, розвивається внаслідок стиснення нервових закінчень n. Trigemini або в результаті ускладнень карієсу самого непрорізаного зуба;
• може сформуватися фолікулярна кіста;
• запальні процеси в оточуючих тканинах (флегмони, абсцеси, остеомієліт);
• деформація щелеп, яка супроводжується формуванням патологічного прикусу.

Лікування

Принципи терапії ретенованих зубів залежать від перебігу захворювання, якщо ретенція не супроводжується запальними явищами, в такому випадку при відсутності скарг на косметичні або функціональні порушення проведення хірургічних маніпуляцій не потрібно. Пацієнту рекомендують динамічне спостереження.

Якщо ретенція супроводжується запальними явищами, у пацієнта діагностується неповна ретенція, перикороніт на тлі відсутності значних рентгенологічних порушень поблизу ретенованого зуба, то показано оперативне висічення слизового «капюшона».

Малюнок 3. Розвиток перикоронітиту.

Хід оперативного втручання. Слизова над оклюзійною поверхнею непрорізаного зуба висікається, дистальний край звільняється для профілактики рецидивування.

Якщо клінічно визначається перикоронітит на тлі неповної ретенції з істотними рентгенологічними ознаками патології біля ретенованого зуба, у такому випадку окрім висічення слизового «капюшона» показана оперативна екстирпація напівретенованого зуба з подальшим переглядом рани. 

У випадку повної ретенції, що супроводжується значними запальними явищами, які підтверджені в процесі клінічного та рентгенологічного дослідження, потрібне проведення операції по повному видаленню ретенованого зуба відкритим методом.

Варіанти операцій при ретенованих зубах

1. Закрита екстирпація щипцями напівретенованого зуба, найчастіше здійснюється при ретенції верхніх іклів, нижніх і верхніх зубів мудрості з одночасним висіченням слизового «капюшона» при його наявності.
2. Закрита екстирпація елеватором напівретенованого зуба, найчастіше здійснюється при ретенції нижніх третіх молярів з висіченням слизового «капюшона» або при його наявності.
3. Відкрита екстирпація ретенованого зуба цілком без розділення на частини.
4. Відкрита екстирпація непрорізаного зуба з розділенням на фрагменти (одонтектомія). 

Закрита екстирпація щипцями напівретенційованого зуба (для верхніх іклів, усіх зубів мудрості) передбачає підготовчий етап, дотримання протоколу та післяопераційного ведення пацієнта, тут немає жодних відмінностей від загальноприйнятої техніки закритої екстирпації зуба. Важливо лише враховувати деякі особливості: значна віддаленість оперативного поля, незадовільний огляд, морфологічні нюанси альвеолярного відростка, близькість зверху до гайморової пазухи, знизу до кута та гілки щелепи, часте травмування кутів рота, труднощі, пов'язані з накладанням щипців по осі зуба.

Закрита екстирпація елеватором напівретенційованого нижнього зуба мудрості. Техніка видалення аналогічна такій при видаленні щипцями. Важливо оцінити стійкість і цілісність других молярів, щоб можна було опертися на них у процесі операції.

Відкрита екстирпація ретенційованого зуба цілком без розділення на частини виконується згідно з протоколом складного видалення, який передбачає формування слизово-надкісткового клаптя, остеотомію та остеоектомію фрагмента зовнішньої кортикальної пластинки в області ретенційованого зуба через утворене віконце в альвеолярному відростку витягується розташований у кістці зуб.

Малюнок 4. Відкрите видалення ретинованого зуба.

Відкрита екстирпація непрорізаного зуба з розділенням на фрагменти (одонтектомія) виконується, якщо витягнути зуб цілком неможливо або високий ризик розвитку ускладнень:

• перелом кістки в області тіла або кута нижньої щелепи внаслідок видалення значного за розміром фрагмента кістки;
• травмування волокон нижнього луночкового нерва;
• перфорація верхньощелепної пазухи;
• проталкивання в м'які тканини видаляємого зуба;
• пошкодження сусідніх зубів.

Виділяють наступні методики одонтектомії:

1. Розділення тільки коронки видаляємого зуба.
2. Розділення крім коронки також кореня.

Ускладнення

Ускладнення можуть бути пов'язані безпосередньо з наявністю непрорізаного зуба, а можуть розвинутися внаслідок його видалення в післяопераційний період.

Ускладнення, які пов'язані з наявністю в кістці вчасно непрорізаного зуба:

• перикороніт,
• карієс або його ускладнення самого ретинованого зуба або контактної поверхні другого моляра,
• пародонтит,
• періостит,
• абсцес,
• флегмона,
• резорбція коренів сусідніх зубів в результаті стиснення ретинованим зубом,
• фолікулярні кісти,
• новоутворення (амелобластома), їх утворення пов'язане з неправильним формуванням емалевого органу (зустрічається рідко).

Малюнок 5. Резорбція сусіднього зуба.

Можливі післяопераційні ускладнення:

• пошкодження нерва,
• перелом нижньої щелепи,
• перфорація дна верхньощелепної пазухи,
• проталкивання в м'які тканини зуба,
• травматичне пошкодження сусідніх зубів,
• тривале загоєння та болісність післяопераційної рани,
• лунковий остеомієліт, альвеоліт,
• абсцес, флегмона.

Детальні протоколи видалення зубів мудрості на верхній та нижній щелепі представлені на онлайн-курсі Складне видалення 8-х зубів.