Лікування біологічних ускладнень навколо імплантатів

Вступ

Біологічні периімплантні ускладнення представлені мукозитами — оборотними запальними ураженнями без втрати кісткової опори, та периімплантитами — запальними ураженнями з втратою кісткової опори. Це патології з високою поширеністю.

Периімплантит, як і пародонтит, спричиняють бактерії, які адгезуються до поверхні імплантату й організовуються в біоплівки.

Отже, лікування захворювань пародонта та периімплантних захворювань має спільну головну мету: усунення біоплівки. Тому протоколи лікування пародонтиту почали застосовувати для лікування периімплантних захворювань.

Однак, попри численні дослідження, досі немає консенсусу щодо найкращого методу лікування периімплантиту. Нехірургічні процедури демонструють непостійні результати.

Хірургічні процедури складні через труднощі з деконтамінацією поверхні імплантату, для якої наразі не існує «золотого стандарту». Методи лікування визначаються анатомією кісткового дефекту навколо імплантату. Так, у разі внутрішньокісткового (або вертикального) дефекту його можна регенерувати.

Літературні дані свідчать, що регенеративні процедури за умови суворого підтримувального пародонтологічного лікування є ефективними в довгостроковому лікуванні помірних і тяжких уражень периімплантиту.

Клінічний випадок

Пацієнтка звернулася до нас зі скаргами на біль у ділянці 3-го квадранта. Клінічне обстеження (рис. 1) виявило запалення ясен, кровоточивість під час зондування, кишені глибиною понад 6 мм і нагноєння під час пальпації в ділянці імплантату в позиції 37 (імплантат встановлено у 2009 році).

Рис. 1: Початкове клінічне обстеження: помітне спонтанне нагноєння та виражене запалення слизової оболонки. Контроль зубного нальоту можна покращити.

Рис. 2: Вертикальна резорбція альвеолярної кістки (клас Ib), що є показанням до регенеративної процедури

Рентгенологічне обстеження (рис. 2) виявило вертикальну втрату кісткової тканини. У ділянці імплантату в позиції 37 діагностовано периімплантит. Спочатку проводять нехірургічне лікування, щоб зменшити бактеріальне навантаження та запалення: корекцію поведінки (навчання гігієни периімплантної ділянки) і підслизову інструментальну обробку (титанові насадки Implant Protect® Satelec).

Рис. 3: Підняття повношарового клаптя, видалення запальної тканини, механічна деконтамінація: імплантопластика (доступної частини), повітряно-абразивна обробка, очищення щіткою та хімічна деконтамінація: H2O2 3%, фізіологічний розчин.

Рис. 4: Внесення ксенотрансплантата у внутрішньокістковий дефект (GTO, Osteobiol®)

Наявність тристінкового вертикального дефекту альвеолярної кістки класу Ib за Monje та співавт. є показанням до регенеративної хірургії. Після анестезії підняття повношарового клаптя дає змогу видалити запальну тканину за допомогою кюрет (Hu-Friedy®) і титанових ультразвукових насадок (Implant Protect®, Satelec). Доступну мікрорізьбу імплантату згладжують (імплантопластика) спеціальними борами з карбіду вольфраму (Komet®) на червоному кутовому наконечнику під рясним стерильним зрошенням. Потім поверхню імплантату деконтамінують у важкодоступних ділянках за допомогою спеціального повітряно-абразивного апарата (насадка Actéon Perio® і порошок гліцину) та титанових щіток (IPP-Pharma®), після чого ретельно промивають антисептичним розчином (H2O2 3%) і фізіологічним розчином (рис. 3). У внутрішньокістковий дефект вносять матеріал для кісткової аугментації (ксенотрансплантат) (GTO, Osteobiol ®) (рис. 4), після чого клапоть ушивають (монофіламентною ниткою 5.0).

Через два роки спостерігається усунення периімплантиту, яке визначається як периімплантне здоров’я, тобто глибина зондування кишені (PPD) ≤ 5 мм без кровоточивості, нагноєння чи рентгенологічної втрати кісткової тканини (рис. 5, 6).

Рис. 5: Клінічна картина через два роки після операції

Рис. 6: Рентгенологічне обстеження через два роки після операції

Обговорення

Успіх хірургічного лікування периімплантиту залежить від ефективного проведення протиінфекційного лікування та зниження ризику рецидиву.

Імплантопластика дає змогу істотно зменшити утворення бактеріальної біоплівки та, ймовірно, запобігає повторній бактеріальній колонізації. Також спостерігається усунення бактеріальної біоплівки з поверхні імплантату; ця процедура ефективніша за інші механічні (лазер, очищення щіткою, повітряно-абразивна обробка) та хімічні методи (фізіологічний розчин, EDTA, перекис водню, лимонна та фосфорна кислоти).

Крім того, на шорстких поверхнях накопичується більше біоплівки, а імплантати зі зміненою поверхнею мають у 5 разів вищий ризик рецидиву або прогресування периімплантиту.

Нарешті, через 11 років після хірургічного лікування периімплантиту спостерігаються кращі результати для імплантатів із машинно обробленою поверхнею, ніж для імплантатів із шорсткою та модифікованою поверхнею.

Отже, надання поверхні більшої «гладкості» знижує здатність біоплівки до адгезії, а отже, і її дозрівання на поверхні імплантату. Літературні дані свідчать про високі показники успішності та виживаності після імплантопластики.

Однак імплантопластика потребує багато часу, і зняти супраструктуру вдається не завжди. Доступ може бути ускладненим, тому слід бути обережним, щоб не спричинити ятрогенне ушкодження (ризик пошкодження бором кістки, клаптя, супраструктури чи протезної інфраструктури), захищаючи навколишні тканини.

Також не завжди вдається «згладити» всю поверхню імплантату, уражену периімплантним захворюванням, тому доводиться застосовувати додаткові методи деконтамінації.

Нарешті, подальша доля частинок титану невідома. У недавньому дослідженні частинки титану, що утворилися внаслідок вивільнення периферичного шару оксиду титану, виявили в усіх зразках грануляційної тканини, отриманих із ділянок периімплантиту, однак не було виявлено реакції на стороннє тіло чи прямого патологічного впливу.

Автори: Brincat Arthur, Antezack Angéline, Ohanessian Romain, Monnet-corti Virginie

Бібліографія

1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N. Peri‐implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions.

2. Roccuzzo A, Stähli A, Monje A, Sculean A, Salvi GE. Peri-Implantitis: A Clinical Update on Prevalence and Surgical Treatment Outcomes. J Clin Med. 2021 Mar 6;10(5):1107.

3. Blanco, C., Pico, A., Dopico, J., Gándara, P., Blanco, J., & Liñares, A. (2022). Adjunctive benefits of systemic metronidazole on non-surgical treatment of peri-implantitis. A randomized placebo-controlled clinical trial. Journal of clinical periodontology, 49(1), 15–27.

4. Brincat A, Dumas C, Melloul S, Monnet-Corti V. Péri-implantites : protocoles de traitements. Implant 2020;26:1-14.

5. Parma-Benfenati S, Tinti C, Romano F, Roncati M, Aimetti M. Long-Term Outcome of Surgical Regenerative Treatment of Peri-implantitis: A 2- to 21-Year Retrospective Evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020 Jul/Aug;40(4):487-496.

6. Monje A, Pons R, Insua A, Nart J, Wang HL, Schwarz F. Morphology and severity of peri-implantitis bone defects. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Aug;21(4):635-643

7. Brincat A, Ohanessian R, Toma S, Monnet-Corti V. L’implantoplastie pour le traitement des péri-implantites : revue systématique de la littérature. Partie 2. Protocoles chirurgicaux associés, matériel et mise en œuvre. Parodontologie Implantologie Orale. 2021 2:32-51.

8. Araujo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45 Suppl 20:S230-S236.

9. Toma S, Behets C, Brecx MC, Lasserre JF. In Vitro Comparison of the Efficacy of Peri-Implantitis Treatments on the Removal and Recolonization of Streptococcus gordonii Biofilm on Titanium Disks. Materials (Basel). 6 déc 2018;11(12).

10. El Chaar E, Almogahwi M, Abdalkader K, Alshehri A, Cruz S, Ricci J. Decontamination of the Infected Implant Surface: A Scanning Electron Microscope Study. Int J Periodontics Restorative Dent. juin 2020;40(3):395‐401.

11. Quirynen M, van der Mei HC, Bollen CM, Schotte A, Marechal M, Doornbusch GI, et al. An in vivo study of the influence of the surface roughness of implants on the microbiology of supra- and subgingival plaque. J Dent Res. sept 1993;72(9):1304‐9.

12. Carcuac O, Derks J, Abrahamsson I, Wennström JL, Berglundh T. Risk for recurrence of disease following surgical therapy of peri- implantitis-A prospective longitudinal study. Clin Oral Implants Res. nov 2020;31(11):1072‐7.

13. Berglundh T, Wennström JL, Lindhe J. Long-term outcome of surgical treatment of peri-implantitis. A 2-11-year retrospective study. Clin Oral Implants Res. avr 2018;29(4):4

14. Rimondini L, Farè S, Brambilla E, Felloni A, Consonni C, Brossa F, et al. The effect of surface roughness on early in vivo plaque colonization on titanium. J Periodontol. juin 1997;68(6):556‐62.

15. Azzola F, Ionescu AC, Ottobelli M, Cavalli N, Brambilla E, Corbella S, et al. Biofilm Formation on Dental Implant Surface Treated by Implantoplasty: An In Situ Study. Dent J (Basel). 6 mai 2020;8(2).

16. Brincat A, Ohanessian R, Toma S, Monnet-Corti V. L’implantoplastie pour le traitement des péri-implantites : revue systématique de la littérature. Partie 1. Parodontologie Implantologie Orale. 2021 1:40-55.

17. Rakic M, Radunovic M, Petkovic-Curcin A, Tatic Z, Basta-Jovanovic G, Sanz M. Study on the immunopathological effect of titanium particles in peri-implantitis granulation tissue: A case-control study. Clin Oral Implants Res. 2022 Mar 28.