A estrutura do esmalte. Patogênese da cárie no estágio manchado

Todos os tecidos dentários, incluindo o esmalte, são tecidos mineralizados. A estrutura do esmalte é representada por milhões de cristais microscópicos, que são interligados por uma matriz proteica-lipídica. Graças à proporção única de partículas inorgânicas e orgânicas, os dentes humanos podem suportar sobrecargas mecânicas de longo prazo.

O esmalte vem do ectoderma. Sua estrutura é representada predominantemente por componentes inorgânicos: hidroxiapatita (HAP), água, carbonato apatita, inclusões mínimas de flúor, magnésio, sódio, potássio, além de menos de 1% de partículas orgânicas - lipídios e proteínas.

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Quando o processo de amelogênese termina, os ameloblastos desaparecem, o esmalte maduro fica completamente desprovido de células e, portanto, não é capaz de se recuperar em caso de dano. Durante a amelogênese, o cálcio interage com os íons fosfato, resultando na formação do principal elemento estrutural mineral, a hidroxiapatita (HAP), e também com os íons carbonato para formar a carbonato apatita (CAP). A fração volumétrica deste último na estrutura do esmalte é insignificante, não ultrapassando 5%.

Arroz. 1. Manchas de cárie nos dentes das crianças.

Os íons carbonato têm fraca afinidade pelo cálcio e interagem mais facilmente com outros elementos, resultando no aparecimento de um novo composto - hidroxila carbonato apatita (CHAP). A estrutura do esmalte maduro inclui todas as três moléculas: NAR, CAP e CHAP, mas a principal continua sendo NAR.

A estrutura das moléculas CAP ou CHAP é essencialmente a mesma da HAP, mas a força das ligações químicas nestes cristais é muito mais fraca. As áreas do esmalte onde CAP ou CHAP estão presentes na estrutura são facilmente dissolvidas em ácido devido à alta afinidade química dos íons carbonato pelos íons hidrogênio.

Quando os fluoretos estão envolvidos no processo de amelogênese, os íons fluoreto também podem ser incluídos na estrutura do esmalte para formar moléculas de fluorapatita (FAP) ou fluorohidroxilapatita (FHAP). O cristal FAP tem maior estabilidade, fraca afinidade por íons de hidrogênio, é pouco solúvel em ácido e possui uma estrutura compacta. O esmalte, que contém muitas moléculas de FAP, distingue-se pela sua densidade e estabilidade estrutural.

Microscopicamente, a estrutura do esmalte é representada por pequenos prismas, começando na borda esmalte-dentina e terminando na superfície do dente. Um prisma de esmalte é uma coleção de um grande número de cristais NAR hexagonais. Os cristais são representados principalmente por fosfatos de cálcio, mas alguns outros elementos estão presentes. Os cristais “não puros” são os primeiros a serem destruídos pelos resíduos de microrganismos patogênicos, por serem menos estáveis.

O espaço interprismático do esmalte é preenchido por uma camada de matriz orgânica composta por água e um complexo lipídico-proteico. A matriz deve sua origem aos ameloblastos e é uma estrutura que orienta e organiza o crescimento dos prismas do esmalte durante a mineralização.

Arroz. 2. Focos de desmineralização do esmalte.

Após a conclusão da mineralização, o esmalte dentário permanece permeável a pequenos íons e pequenas moléculas orgânicas, o que se deve à espessura da camada de matriz orgânica. Embora seja absolutamente impenetrável para bactérias e moléculas de tamanho médio.

Cárie do esmalte na fase manchada

Distinguem-se manchas brancas e pigmentadas. Uma característica distintiva das manchas brancas é a sua progressão constante. Já uma mancha pigmentada é um processo suspenso.

Na fase da mancha, a destruição do esmalte ocorre subsuperficialmente, pois a camada superficial apresenta melhor resistência aos ácidos. A intensidade do processo carioso aumenta em força em direção à polpa.

No estágio de mancha branca, as seguintes zonas são distinguidas usando microscopia de luz e polarização:

• superficial;

• subsuperfície;

• central;

• intermediário;

• interno.

Cada uma dessas zonas é caracterizada por danos nas ligações intercristalinas. Alguns cristais de hidroxiapatita perdem sua orientação estrita, típica do esmalte intacto, e adquirem uma posição caótica. Tais mudanças nas ligações intercristalinas são visíveis principalmente ao longo dos limites dos prismas do esmalte. A seguir, o espaço entre os prismas se expande. O esmalte maduro possui um volume de espaços interprismáticos não superior a 1%. Mas no centro da mancha branca cariosa, o volume desse espaço chega a 25%. Esta área é caracterizada por maior permeabilidade.

Arroz. 3. Focos de desmineralização do esmalte.

Na espessura de uma mancha cariosa, costuma-se distinguir as seguintes zonas:

• o corpo da lesão é a zona que ocupa a área avassaladora da mancha,

• zona escura,

• A zona transparente é um amortecedor entre o foco patológico e o esmalte intacto.

A formação dessas zonas é impossível sem microespaço, cujo volume aumenta gradativamente à medida que os tecidos duros se desmineralizam devido ao desenvolvimento do processo carioso.

Estudos laboratoriais mostraram que no esmalte intacto o volume do microespaço é igual a 0,5-1% do volume, no corpo da lesão - até 25% do volume, na zona escura - cerca de 4%, e na zona transparente - 2%.

À medida que a área da mancha branca se espalha, ela cresce em profundidade. Em condições de preservação da camada superficial, com área pontual de cerca de 3 mm de diâmetro, a profundidade do dano tecidual atinge a borda esmalte-dentina.

A desmineralização subterrânea é típica de uma mancha de cárie pigmentada de cor marrom. As características distintivas residem na imprecisão do zoneamento; é difícil, mesmo microscopicamente, determinar onde termina a lesão e começa a zona escura ou transparente.

Quando a área da lesão ultrapassa 3 milímetros quadrados, o esmalte é afetado em toda a sua profundidade e a junção esmalte-dentina é destruída. Microscopicamente, é revelada uma área em forma de cone de dentina esclerótica, que corresponde à borda esmalte-dentina danificada.

Arroz. 4. Sorriso saudável.

No caso de uma mancha preta de cárie, independente do tamanho, a lesão se estende ao esmalte e à dentina, muitas vezes observa-se pigmentação pronunciada em toda a espessura da área afetada. É impossível estabelecer áreas afetadas características de uma mancha branca em seções finas.

Todos os fatos descritos acima comprovam o mecanismo de patogênese do processo carioso: na cárie inicial do esmalte, tudo começa com a microdesmineralização sob a influência do ácido, produto do metabolismo dos microrganismos da placa dentária.

Ao longo de muitos anos de observações, constatou-se que com a desmineralização focal do esmalte ocorre muitas vezes a estabilização espontânea da mancha, podendo permanecer nesta forma por muito tempo. E é até possível que a cárie se desenvolva ao contrário; a mancha pode desaparecer completamente; isto é possível se os processos de remineralização prevalecerem sobre a desmineralização.

A partir do momento da desmineralização inicial, devem passar pelo menos 1,5-2 anos antes da formação de uma lesão cariosa típica, ou mais em alguns pacientes. Este período é o momento mais favorável para o tratamento, cujos princípios básicos nesta fase são:

• remoção de placa dentária,

• limitar carboidratos simples,

• normalização da salivação.

Se nesta fase se perdeu tempo e não foi iniciado o tratamento etiológico, isso levará ao desenvolvimento de uma cavidade cariosa, cujo tratamento já será realizado por outros métodos.

Há evidências de que o esmalte pigmentado possui características que o tornam resistente à dissolução por ácidos. Durante estudos de laboratório, na camada superficial do esmalte na área da mancha pigmentada, foi descoberta uma forma de apatita, cujos parâmetros da célula unitária da rede cristalina são próximos aos da fluorapatita. Esses resultados permitiram confirmar a hipótese de que a cárie do esmalte na fase de mancha pigmentada é um processo parado e estabilizado.

Arroz. 5. Tratamento de cáries iniciais com tecnologia ICON.

É importante considerar que a pigmentação pronunciada ou grande área da mancha, apesar da integridade da camada superficial do esmalte, na maioria dos casos está associada a danos na junção esmalte-dentina e danos irreversíveis à dentina, a formação de uma cavidade cariosa visível a olho nu.

Os dentistas praticantes sabem que a superfície do esmalte na área de uma mancha branca de cárie permanece lisa. Porém, ao sondar, pode aparecer rugosidade, confirmando uma violação da camada superficial. É assim que se forma uma cavidade cariosa na espessura do esmalte, que antes era cárie superficial.

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