Лікування карієсу емалі

Карієс емалі проявляється клінічно плямами білого або світло-коричневого кольору. Така пляма – це результат прогресуючої тривалої демінералізації емалі, однак ця пляма здатна зникнути внаслідок налагодження притоку в осередок демінералізації з ротової рідини певних мінеральних компонентів або лікарських препаратів.

Про можливості ремінералізації каріозного дентину на вебінарі Біоміметична реставрація сильно зруйнованих жувальних зубів.

Описаний процес зворотного розвитку плями демінералізації отримав назву «ремінералізація». 

Лабораторно та клінічно підтверджена можливість тканин зуба відновлюватися при початкових формах карієсу, ця здатність обумовлена основним мінеральним компонентом емалі – кристалом гідроксиапатиту, який здатен модифікувати власну хімічну структуру.

Малюнок 1. Іонний обмін на поверхні зуба.

У разі втрати певної частки іонів кальцію або фосфору, за умови сприятливих обставин, гідроксиапатит завдяки процесам адсорбції та дифузії може отримати ці втрачені мікроелементи зі слини, за рахунок чого повернеться до вихідного стану. Кристали гідроксиапатиту можуть також сформуватися заново з адсорбованих тканинами зуба фосфат-іонів та кальцію.

Можливість ремінералізації обмежується певним ступенем залучення тканин зуба в патологічний процес. Межа порушення залежить від ступеня збереження білкової матриці. За умови збереження переважної маси білкової матриці, враховуючи її властивості, вона може утворювати зв'язки з фосфат-іонами та кальцієм. З часом на ній сформуються кристали гідроксиапатиту.

У разі появи білої плями, початкового карієсу, при якому спостерігається часткове вимивання мінеральних компонентів емалі (процес демінералізації), зберігаються вільні мікропростори, однак також залишається і білкова матриця, яка має здатність до ремінералізації. Висока проникність емалі в області білої демінералізованої плями сприяє проникненню в цю зону фосфат-іонів, кальцію, фторидів з ротової рідини або спеціальних ремінералізуючих розчинів, формуванню в ній замість втрачених нових кристалів гідроксиапатиту, запечатуванню мікропросторів
каріозної плями.

Малюнок 2. Покриття зуба ремінералізуючим складом.

Важливо відзначити, що проникність різних ділянок емалі відрізняється, не є однаковою, унаслідок неоднорідності її структури. Найбільша проникність спостерігається в наступних областях емалі:

• пришийкова зона,
• ямки та фісури,
• дефекти емалі.

Найменшою проникністю володіють поверхневі шари, тоді як середні шари емалі значно більш проникні. Величезний вплив на проникність чинять температура та концентрація ремінералізуючого розчину, можливості кристала гідроксиапатиту здійснювати адсорбцію та іонний обмін інших речовин.

Надходження у емаль речовин поділяється на наступні етапи:

• іони з розчину переміщуються в гідратний шар кристала;
• далі іони надходять на поверхню кристала гідроксиапатиту;
• з поверхні кристала іони розподіляються на різні рівні кристалічної ґратки, здійснюється внутрішньокристалічний обмін.

Тривалість першого етапу становить хвилини, а третій етап може тривати протягом кількох десятків днів.

Малюнок 3. Фторпрофілактика.

Утворення на поверхні зуба: пелікула, зубний наліт, м'які зубні відкладення, істотно ускладнюють проникнення в емаль більшості макро- та мікроелементів, перешкоджають механізмам ремінералізації емалі. Тому всім пацієнтам перед початком аплікації ремінералізуючих засобів необхідно провести професійну гігієну, очистити поверхні зубів від зубних відкладень, виконати шліфування та полірування зубів, реставрацій, ортопедичних конструкцій за допомогою щіток з абразивними пастами, гумок, стріпс. Як контроль якості можна використовувати мовний тест – відчуття гладкості у пацієнта при проведенні язиком по поверхні зубів.

Лікар-стоматолог оцінює якість виконання професійної гігієни за допомогою кутового зонда, ватного валика, які повинні легко ковзати по коронках зубів.

Гомеостаз тканин зуба забезпечується динамічною рівновагою механізмів де- та ремінералізації. Порушення даної рівноваги на користь переважання процесу демінералізації, уповільнення інтенсивності механізмів ремінералізації оцінюється як ключове звено патогенезу карієсу.

Доведено, що іони фтору при прямому контакті з поверхнею емалі забезпечують відновлення її структури. У поверхневих шарах емалі в період анамелогенезу, а також після прорізування зуба формується фторапатит, який відрізняється стійкістю до впливу агресивних факторів ротової порожнини. Фтор прискорює зміцнення в емалі
кальцію за рахунок утворення фторапатиту, який характеризується високою стабільністю.

Здійснення ремінералізуючої терапії можливе різними способами, а результат цього процесу один – це реконструкція поверхневого шару пошкодженої емалі.

Препарати для ремінералізації

На сьогоднішній день розроблено низку препаратів, які містять у своєму складі іони кальцію, фосфат-іони, фтор, що забезпечують ремінералізацію емалі. Найбільш поширеними є наступні препарати:

• 10% розчин глюконату кальцію,
• фторвмісні гелі та лаки,
• 2% розчин фтористого натрію.

Нижче представлено опис популярної методики ремінералізації емалі зуба.

Етапи проведення

1. За допомогою щітки та пасти поверхні зубів механічно очищаються від зубних відкладень.
2. Далі зуби обробляють 1% розчином перекису водню, струменем повітря висушують.
3. Фрагмент зміненої емалі покривають на 20 хвилин ватним тампоном, просоченим 10% розчином глюконату кальцію, необхідно міняти тампони кожні п'ять хвилин.
4. Далі настає черга аплікації 2% розчину натрію фториду, тривалість якої становить п'ять хвилин.

По закінченню процедури пацієнта просять утриматися від прийому їжі протягом декількох годин. Курс ремтерапії передбачає 15-20 таких щоденних аплікацій.

Малюнок 4. Нанесення препарату пензликом.

Ефективність лікування оцінюють за зменшенням або повним зникненням вогнища демінералізації. Більшою об'єктивністю володіє метод фарбування поверхні зуба, де раніше було вогнище демінералізації розчином барвника метиленового синього. У міру відновлення структури поверхневого шару раніше пошкодженої емалі інтенсивність фарбування її буде знижуватися.

Курс лікування закінчується нанесенням пензликом фтористого лаку на ретельно висушені коронки зубів.

Результати

Біла пляма в результаті описаного методу лікування може повністю
зникнути, емаль відновить свій природний блиск. Можливість ремінералізації вогнища визначається глибиною ураження в області патологічного процесу. У випадку початкових пошкоджень ефект від терапії одразу помітний. Якщо зміни емалі носили більш виражений характер, що клінічно проявляється суттєвою площею ураження, а гістологічно – порушенням структури органічної матриці, тоді досягти повної ремінералізації не вдасться.

Існує ще одна методика ремінералізації – це аплікації 1-2% гелю натрію фториду на 3% агарі.

Етапи проведення

1. Виконання професійної гігієни.
2. Розігрітий гель за допомогою пензлика наноситься на попередньо висушені поверхні зубів, він застигає протягом декількох хвилин.
3. Курс лікування складається з семи аплікацій.

Ефективність методики значна. Вже за підсумками тижневого курсу пляма зменшується в розмірі у кілька разів. Через рік плями можуть знову незначно збільшитися, але після проведення повторного курсу терапії вони зменшуються ще в 4-5 разів відносно вихідного стану.

Ремінералізація за допомогою кальційфосфатвмісного гелю

Це ще один спосіб усунення початкового карієсу. Гель на основі гідрофосфату натрію та хлориду кальцію призначений для зворотного розвитку початкового карієсу. Винятком є запущені випадки – це великі за розміром плями з порушеною проникністю, у центрі яких визначається вогнище розм'якшення. Таке пляма в центрі попередньо обробляють кислим гелем (рН=5,5). Кисле середовище усуває порушені тканини в центрі плями, вони не здатні піддатися ремінералізації. Решта частина плями здатна до мінералізації під дією мінеральних елементів гелю, вона поступово відновлюється.

Малюнок 5. Проведення ремінералізації емалі у дітей.

Даний гель містить іони кальцію та фосфат-іони у співвідношенні, що відповідає кількості цих елементів у слині (1:4). Однак вміст кальцію та фосфатів у гелі у сотні разів перевищує їх кількість у слині. Стан гелю не дозволяє взаємодії фосфатів та кальцію, що призвело б до випадання осаду.

Методика лікування

1. Виконання професійної гігієни.
2. Зуби обробляють 0,5% розчином перекису водню, потім струменем повітря висушують.
3. За допомогою пензлика гелем покривають усі поверхні коронки, протягом декількох хвилин висушують.

Курс лікування передбачає проведення приблизно десяти процедур.

Більше актуальної інформації з даної теми на вебінарі Карієс та некаріозні ураження молочних зубів: від ремінералізуючої терапії до встановлення коронок.