Застосування аутоплазмотерапії в комплексному лікуванні пародонтиту середнього та тяжкого ступеня у пацієнтів із соматичною патологією (цукровим діабетом 2 типу та серцево-судинними захворюваннями). Клінічний випадок

Актуальність

Пацієнти із цукровим діабетом і досі залишаються окремою групою людей, для яких будь-яке хірургічне та пародонтологічне втручання є ускладненим. Це пов’язано з погіршенням будь-яких реконструктивних та/або регенеративних процесів через порушення метаболічних процесів, мікро- та макросудинні зміни, які призводять до незворотного пошкодження органів і систем. Пацієнтів із цукровим діабетом завжди виділяють в окрему групу ризику.

З аналізу останніх світових медичних публікацій випливає, що аутоплазмотерапія стала чи не єдиною можливістю врятувати кінцівки пацієнтів із вираженими трофічними змінами, наприклад, «діабетична стопа». У стоматології цей метод за подібної патології не має широкого застосування.

Зважаючи на викладену вище актуальність цієї проблеми, для поліпшення реконструктивних процесів кісткової тканини та тканин пародонта у пацієнтів із цукровим діабетом ми розробили модель поєднання класичного пародонтологічного протоколу з аутоплазмотерапією.

У січні 2017 року до клініки звернувся пацієнт віком 53 роки зі скаргами на рухомість зубів, кровоточивість ясен під час чищення, неприємний запах із рота, утруднене жування через відсутність деяких зубів.

Загальний статус: обличчя симетричне, злегка гіперемоване. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкривання рота дещо обмежене.

Перебуває на диспансерному обліку в ендокринолога у зв’язку з цукровим діабетом II типу. Регулярно, 1 раз на рік, проходить планове стаціонарне лікування з приводу основного захворювання. Спостерігається у кардіолога. ІХС. Артеріальна гіпертензія. Атеросклероз.

Жировий гепатоз печінки. Регулярно приймає лікарські препарати: Конкор, Тритаус, Тевитен, Клибонет, Езитрол, Тулип, Норвакс.

Розвиток теперішнього захворювання. Останнє протезування було проведено 10 років тому. Через атрофію кісткової тканини більш ніж на ? були видалені нижні центральні різці 4.2-3.2 і жувальні зуби 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6. Згодом встановлено імплантати в ділянках 3.6,4.6,4.1,3.2. Депульповані різці на верхній щелепі. Встановлена шинувальна металокерамічна конструкція від 1.3-2.3. Пацієнт звернувся до клініки з метою подальшого протезування.

Формула зубів

0 – відсутній зуб. Pt – періодонтит. П – пломба. Імпл – імплантат. К – коронка.

Ш – штучний зуб. Рецесія – рецесія.

АТ 158/98 Ps 82

Об’єктивно:

Слизова оболонка багряно-синюшного відтінку, пастозна, під час зондування кровоточить. Міжзубний сосочок між 1.2-1.1 пенетрований казеозними масами, які спаяні з навколишніми тканинами. Рясна кровоточивість під час зондування, особливо в ділянці 1.3-2.3 і з піднебінної поверхні 1.6-2.4. Під час пальпації виділяється гній у ділянці 1.3 - 2.3. Глибина зондування пародонтальних кишень від 3 мм до 11 мм, рухомість зубів II – III ступеня, рецесії ясен до 4 мм, позначення внесені до пародонтологічної карти (Рис.8-А).

Фенотип ясен середній. Присінок ротової порожнини мілкий, щічні тяжі та вуздечка верхньої губи прикріплюються до вершини гребеня альвеолярного відростка. У ділянці сегмента 4.3-3.2 альвеолярної частини нижньої щелепи – післяопераційні рубцеві зміни. (Рис.1)

Рис. 1. Фотографія пацієнта до початку пародонтологічного лікування.

Індекси: PMA=84%, PI (у модифікації Rassela) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Оклюзія

Змикання зубних рядів за ортогнатичним типом. У зв’язку з деструктивними змінами в тканинах пародонта та рухомістю зубів визначаються ділянки передчасних контактів. Травматична динамічна оклюзія.

Додаткові методи дослідження

Комп’ютерна томографія (КЛКТ).

1.6 -1.3, 2.4 - горизонтальна атрофія кісткової тканини на ? довжини кореня,

1.2-2.2 – горизонтальна атрофія кісткової тканини більш ніж на ? довжини кореня,

1.4 – періапікальні зміни, розрідження кісткової тканини 2х2 мм,

2.4 – рівномірне розширення періодонтальної щілини перевантажувального характеру,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – горизонтальна атрофія на 1/3 довжини кореня (Рис.2).

Рис. 2. Комп’ютерна томографія пацієнта до проведення пародонтологічного лікування. А- проєкція панорамного знімка. В – горизонтальний зріз верхньої щелепи.

Г- 1.2 сагітальний зріз. Д-1.1- сагітальний зріз. Е -2.1 – сагітальний зріз.

Результати лабораторних досліджень до початку лікування (рис3).

Рис.3. За результатами аналізів крові: рівень глікозильованого гемоглобіну надмірно підвищений (наявний ризик судинних катастроф), визначається тромбоцитопенія (фактор, що впливає на уповільнення процесів регенерації), зміни показників холестеринового профілю (маркер атеросклеротичних змін і підвищеного ризику серцево-судинних захворювань).

На підставі отриманих даних було встановлено діагноз.

ДЗ: Хронічний генералізований пародонтит тяжкого-середнього ступеня. Загострення. Часткова вторинна адентія на верхній і нижній щелепах, II клас за Кеннеді. Травматична оклюзія. Цукровий діабет II типу. ІХС. Артеріальна гіпертензія. Жировий гепатоз печінки.

Рекомендовано:

У зв’язку з наявністю у пацієнта цукрового діабету, нестачею кісткової тканини для імплантації на верхній щелепі та категоричною відмовою пацієнта носити знімний протез, навіть тимчасовий, було розроблено тактику, спрямовану на збереження зубів.

Пацієнт погодився з можливими ризиками та видаленням зубів у разі неефективного результату лікування у зв’язку з ускладненим соматичним статусом.

Було складено поетапний комплексний план лікування, що включав:

1. Пародонтологічне лікування за розробленою нами методикою, спрямоване на прискорення та поліпшення реконструкції тканин пародонта у пацієнтів із вираженою мікроангіопатією на тлі серцево-судинних захворювань і цукрового діабету.

a. Створення ресурсу для процесів реконструкції тканин: прийом вітаміну D, Омега -3 у високому дозуванні, вітамінів, мікроелементів.

b. Купірування гострого запалення тканин пародонта (проведення закритого кюретажу на тлі антибактеріальної терапії). PRP – терапія (аутологічна плазма, отримана шляхом м’якого центрифугування, без). Порядок проведення: того самого дня після закритого кюретажу та повторення з інтервалом у 2 тижні х 3 рази, кожні 3 місяці.

2. Повторна ендодонтична санація різців 1.2-2.2, депульпування зубів -1.4,1.3, 2.3 для поліпшення бактеріального пейзажу тканин періодонта.

3. Синус-ліфтинг верхньощелепної пазухи зліва — через 1 місяць після проведення закритого кюретажу. Встановлення формувачів ясен із корекцією ділянки раніше утворених післяопераційних рубців і подальшим протезуванням 43,33.

4. Вибіркове пришліфовування після стабілізації тканин пародонта.

5. Консультація ендокринолога, кардіолога. Планова госпіталізація. Лабораторний скринінг.

6. Контроль і повторна обробка ділянки 1.3-2.3. Повторний курс PRP - терапії.

7. Через 1 міс. Встановлення імплантатів у ділянці 1.5-1.6.

8. Після стабілізації стану ясен — перепротезування з урахуванням нового рівня ясенного краю.

9. Контрольний візит для лікувально-профілактичних маніпуляцій, спрямованих на підтримання стану тканин пародонта кожні 3 місяці.

Лікування

Призначено антибактеріальну терапію — Трихопол (за схемою) — та загальнозміцнювальні засоби:

Омега -3, комплексні вітаміни для діабетиків, Біфиформ.

Через 3 дні.

АТ 148/92 Ps74

Об’єктивно: кровоточивість ясен зберігається, під час пальпації виділення гною відсутнє.

Лікування: під інфільтраційною анестезією. Проведено закритий кюретаж із використанням УЗ і ручних кюрет на всю глибину пародонтальних кишень зубів верхньої та нижньої щелеп. Проведено деепітелізацію верхньої третини пародонтальної кишені. Медикаментозна обробка. PRP - терапія, ін’єкції під слизову оболонку на верхній і нижній щелепах. Накладено ранову пов’язку Reso Pac.

Рекомендації щодо догляду за ротовою порожниною: хірургічна зубна щітка, кисневмісний гель для чищення зубів, засоби для гігієни язика.

Протягом 1, 5 місяців проведено 3 сеанси PRP - терапії з інтервалом у 2 тижні.

Повторна ендодонтична санація центральних верхніх різців сегмента 1.2-2.2, первинне ендодонтичне лікування 1.4-1.3. Синус-ліфтинг верхньощелепної пазухи зліва. Встановлено формувачі ясен 43,33 із подальшим протезуванням тимчасовими коронками на гвинтовій фіксації.

Через 4 місяці.

АТ 142/84 Ps 72

Об’єктивно: слизова оболонка ціанотична, місцями багряного відтінку, пастозна (Рис.4). Під час зондування кровоточать 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Незначна кількість м’якого та твердого зубного нальоту в пришийкових ділянках 1.2-2.2, 4.3-3.2, у міжзубних контактах і з оральної поверхні, менш ніж 1/3. Гігієна задовільна.

1.2-1.1, 2.1-2.2 — під час пальпації серозні виділення з ділянки міжзубних контактів, глибина зондування пародонтальних кишень на контактних поверхнях до 8 мм, з вестибулярної поверхні до 5 мм, з піднебінної до 4 мм. Рухомість зубів I-II ступеня.

Індекси: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Оклюзія.

Після стабілізації стану тканин пародонта визначається передчасне змикання центральних зубів верхньої та нижньої щелеп, що формує хронічну травматичну оклюзію.

Рис. 4. Стан слизової оболонки через 4 місяці після проведення першого комплексу пародонтологічних процедур і комплексу заходів (ендодонтичне лікування сегмента 1.4-2.3, синус-ліфтинг верхньощелепної пазухи зліва, тимчасове протезування 3.3, 4.3)

На КТ і прицільних знімках: 13-23 – збільшення об’єму кісткової тканини до 1/3 - ?, визначаються під’ясенні зубні відкладення на поверхні коренів у середній третині кореня зуба, відсутня кортикальна пластинка в міжзубних ділянках, періодонтальна щілина трохи розширена, періапікальні зміни відсутні.

1.2 — визначається рисунок структурованої кісткової тканини (Рис.5).

Рис. 5. На горизонтальному зрізі верхньої щелепи 1.2 — вогнищева резорбція кісткової тканини (Б), на серії сагітальних зрізів КЛКТ у ділянці 1.2-1.1 (Г) і 2.1-2.2 (Д) — збільшення об’єму кісткової тканини в апікальній третині. На прицільних знімках 1.2-2.2(А) — на поверхні коренів 2.1-2.2 (Д) визначаються рентгеноконтрастні зубні відкладення.

Лікування

Проведено пришліфовування за висотою центральних нижніх різців на 1 мм, корекцію піднебінної поверхні 1.2,1.1,2.2. У сегменті 1.3-2.3 під інфільтраційною анестезією проведено закритий кюретаж на всю глибину пародонтальних кишень, порошкову обробку коренів зубів гліцином, медикаментозну обробку ділянки пародонтальних кишень. У ділянки кісткових дефектів підшито PRF – мембрани (Рис.6-А, Б). Накладено ранову пов’язку

Медикаментозні призначення: Доксициклін, Омега -3, комплексні вітаміни для діабетиків, Біфиформ.

Рис.6. А — виготовлення мембрани PRF. Б — вигляд слизової оболонки після операції, накладання швів Prolen 5 -0.

В, Г — стан слизової оболонки через 2 тижні після проведеного оперативного втручання.

Через 2 тижні.

Скарг немає.

Об’єктивно: 1.3- 2.3 — загоєння вторинним натягом. Шви збережені. Гігієна задовільна. Виділення під час пальпації відсутні.

Лікування: зняття швів. PRP – терапія.

Комплекс хірургічних та ортопедичних робіт:

- Через 3 тижні встановлено імплантати в ділянці 2.5, 2.6. Через 5 місяців — формувачі ясен у ділянці імплантатів 2.5, 2.6.

- Через 1 місяць встановлено тимчасові коронки на імплантати 2.5-2.6 із гвинтовою фіксацією, проведено вибіркове пришліфовування та знято відбитки для постійних ортопедичних конструкцій 2.5, 2.6.

- Через 1 тиждень: встановлено постійні коронки на 2.5-2.6, виготовлено силіконовий ключ для сегмента 1.3-2.3, знято старі ортопедичні конструкції з 1.3-2.3 і встановлено тимчасові (Рис.7).

Рис.7. Стан ясен через 7 місяців після проведеного пародонтологічного втручання в ділянці 1.3-2.3 і комплексу ортопедичних маніпуляцій.

АТ 133/80 Ps 69

Скарг немає. Відзначає повну відсутність кровоточивості.

Об’єктивно: слизова оболонка блідо-рожева, помірно зволожена. Під час зондування кровоточивість відсутня, пародонтальні кишені не визначаються (Рис.8-Б). Під час пальпації виділень з-під ясенного краю немає.

Індекси гігієни: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Рис.8. А — пародонтологічна карта стану тканин пародонта до початку лікування.

Б — пародонтологічна карта стану тканин пародонта через 1 рік 4 місяці після завершення пародонтологічного лікування.

Дані комп’ютерної томографії (Рис.9).

Рис.9. Комп’ютерна томографія пацієнта на момент останнього контрольного пародонтологічного огляду.

А — проєкція панорамного знімка. Б — на фронтальному зрізі в ділянці 1.3 -2.1 збільшення висоти та щільності міжзубних перегородок. В — горизонтальний зріз верхньої щелепи.

Г- сагітальний зріз 1.2. Д — сагітальний зріз 1.1. Е — сагітальний зріз 2.1.

Лікування

1.3 – 2.3 корекція тимчасових коронок у пришийковій ділянці (Рис.10. В-Г).

PRP - терапія.

Рекомендовано: через 2 тижні розпочати подальшу комплексну ортопедичну реабілітацію — протезування безметалевими керамічними конструкціями 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Проходити планові огляди та лікувально-профілактичні пародонтологічні процедури кожні 3 місяці. Диспансерне спостереження в ендокринолога та кардіолога.

Висновок:

Включення PRP-терапії до комплексного лікування пародонтиту середнього-тяжкого ступеня у пацієнтів із соматичною патологією (цукровий діабет II типу та захворювання серцево-судинної системи) дало змогу прискорити процес реконструкції тканин пародонта та поліпшити очікувані результати щодо збереження фронтальної групи зубів. Також це дало змогу досягти довготривалої ремісії. Ми отримали приріст кісткової тканини по горизонталі навіть за критичного рівня глікозильованого гемоглобіну в крові нашого пацієнта, без застосування остеопластичних матеріалів, використовуючи комбінацію різних форм аутологічної плазми. Після проведеного лікування пацієнт відзначає підвищення якості життя.

Важливо відзначити необхідність вивчення ефективності впливу аутологічної плазми на процес реконструкції та регенерації тканин пародонта. Впровадження в повсякденну практику лікаря-стоматолога-пародонтолога, хірурга.

Рис.10. Стан слизової оболонки верхньої щелепи до проведення пародонтологічного лікування А-Б. Стан слизової оболонки після завершення пародонтологічного лікування В-Г.