Ускладнення під час застосування філерів на основі ПМК

Філери на основі ПМК (полімолочної кислоти), які останнім часом набули широкого поширення та популярності й мають досить складний склад і структуру, не можна прирівнювати до стандартних об’ємозамісних субстратів. Структура, а також цілком інший механізм реагування тканин на присутність такого філера диктують необхідність ретельного дотримання протоколу введення, методу імплантації та підготовки до неї препарату, а також точнішого розуміння причин і етапів розвитку небажаних явищ та ускладнень.

Полімолочна кислота (незалежно від типу та виду ізомерів) завжди є базовим компонентом у складі філера-стимулятора колагеногенезу. Важливо розуміти, що, попри, здавалося б, легкий шлях біодеградації з відщепленням відомих і добре вивчених мономерів молочної кислоти, сам склад і хімічна формула вихідного субстрату диктують певні правила та вимоги до роботи з цими багатокомпонентними субстратами.

На відміну від монопрепаратів гіалуронової кислоти, що містять близько 1–2 компонентів і призначені для роботи з об’ємними компонентами тканин, складна структура представників полімолочної кислоти проявляє свою дію відстрочено, створюючи в такий спосіб зовсім інший спектр можливих небажаних явищ і ускладнень. У цій статті буде розглянуто подібні проблеми, характерні для філерів на основі ПМК, незалежно від механізму введення (бактеріальні та інші ускладнення, що виникають через травму, недотримання правил асептики тощо, висвітлимо в наступній статті або на наших курсах).

Класифікація можливих небажаних явищ і ускладнень під час роботи з філерами на основі ПМК

На підставі клінічних даних і досвіду роботи ми запропонували такі варіанти класифікації ускладнень, що виникають:

1. за часом виникнення: ранні, відстрочені;

2. за механізмом формування: агрегація, утворення капсули, підвищена клітинна відповідь на присутність стороннього матеріалу, реакція на хімічний компонент;

3. за прогнозом усунення: такі, що самостійно минають, і такі, що потребують терапевтичної або хірургічної корекції.

На відміну від монопрепаратів гіалуронової кислоти, що містять близько 1–2 компонентів і призначені для роботи з об’ємними компонентами тканин, складна структура представників полімолочної кислоти проявляє свою дію відстрочено, створюючи в такий спосіб зовсім інший спектр можливих небажаних явищ і ускладнень.

Лімфостаз і набряк тканин у місці введення

Це небажане явище може спостерігатися як у ранній період після введення субстрату на основі полімолочної кислоти (1–3 доби після процедури), так і у відстрочений період (1–3 місяці після введення). Щоб зрозуміти механізм розвитку ускладнення, важливо усвідомити, що «результат досягається не продуктом, а реакцією організму на продукт». Відповідно, якщо така реакція тканин пацієнта спостерігається як у ранній, так і в пізніший період, слід припустити наявність субклінічної або недіагностованої автоімунної патології того чи іншого типу. Найбільшу реактивність щодо тканинної відповіді має один із допоміжних субстратів у складі препарату — карбоксиметилцелюлоза. Цей компонент, що входить до складу багатьох філерів (не лише на основі полімолочної кислоти) і є похідним целюлози, сполученим гідроксильними групами мономерів глюкози, здатний активно й тривало утримувати воду, формуючи в такий спосіб клінічно значущий набряк.

Найчастіше практикуючому лікарю важливо пояснити пацієнту, що такий набряк/лімфостаз є тимчасовим (24–72 години). Для корекції цього стану слід враховувати обидві ланки розвитку цього процесу:

1. затримка рідини — рекомендовано застосовувати апаратні та мануальні методики, спрямовані на посилення лімфовідтоку та розподілу рідини в тканинах, як-от фоно-, електро- та іонофорез, мікрострумову терапію й магнітотерапію. Необхідно уникати інвазивних та ін’єкційних процедур, оскільки вони здатні посилити набряк через реакцію тканин пацієнта на травматичний механізм введення;

2. біодеградація (період розпаду) карбоксиметилцелюлози — для скорочення часу розпаду та прискорення самої біодеградації рекомендовано застосовувати фізичні стимули: фото-, (LED)-терапію курсом 3–5 процедур по 15 хвилин у синьому спектрі, апаратні процедури з виділенням тепла, але без інвазивного впливу на епідерміс (тобто без контрольованого епідермального опіку, без будь-якого пошкодження поверхні шкіри), як-от ультразвукову, радіочастотну та термотерапію.

Найчастіше це небажане явище минає самостійно. Однак через погіршення якості життя внаслідок естетичного невдоволення зовнішнім виглядом воно потребує активних дій з боку практикуючого лікаря.

За будь-якого терміну виникнення цього небажаного явища, за умови відсутності можливого конфлікту з філерами іншого хімічного складу, необхідно рекомендувати пацієнту пройти поглиблене обстеження для виявлення автоімунної патології.

Як свідчить наш клінічний досвід, це ускладнення (особливо за розміру понад 5 мм) не минає самостійно й переважно потребує активної хірургічної корекції, особливо за наявності гранульом у проєкції ділянки орбіти.

Фото 1. Фіброзне ущільнення після введення полімолочної кислоти в періорбітальній ділянці. Фотографію зроблено через 16 місяців після ін’єкції

Фото 2. Ущільнення в субментальній ділянці після введення полімолочної кислоти. Фотографію зроблено через 6 місяців після ін’єкції

Фото 3. Ущільнення в ділянці шиї після введення полімолочної кислоти за допомогою голки. Фотографію зроблено через 8 місяців після ін’єкції

Гранулематозний процес

Одним із найбільш дискусійних з погляду прогнозування та запобігання розвитку є процес утворення гранульом. Саме по собі це явище зумовлене реакцією тканин: організм у вигляді своїх клітин реагує на введений сторонній матеріал, хоча й близький до природних компонентів, унаслідок чого розвивається очікувана, прогнозована та дозована субклінічна запальна реакція. Це справжній первинний механізм дії багатьох стимулювальних субстратів.

Однак ні точні терміни, ні ймовірність переходу цієї субклінічної реакції в локальну проліферацію та трансформацію клітинних ліній, здатних до фагоцитозу, чітко не визначені. Саме це спонукає зберігати певну настороженість щодо застосування препаратів на основі ПМК у складних для корекції ділянках: параорбітальній і періорбітальній. Слід пам’ятати, що ці ділянки мають не лише анатомічні особливості, а й іншу гістологічну будову похідних шкіри, що ускладнює прогнозування глибини ін’єкцій, правильного протоколу та техніки роботи в таких ділянках.

Як свідчить наш клінічний досвід, це ускладнення (особливо за розміру понад 5 мм) не минає самостійно й переважно потребує активної хірургічної корекції, особливо за наявності гранульом у проєкції ділянки орбіти. Малоінвазивна пластична хірургія в поєднанні з транскон’юнктивальним/трансбукальним доступом забезпечує стійкий задовільний результат усунення цього ускладнення.

Псевдогранулематозний процес (розвиток псевдокісти)

Диференційної діагностики з гранулематозним процесом іноді потребує клінічно ідентичний стан — розвиток агрегації препарату з формуванням щільної фіброзної оболонки (капсули). Причинами цього небажаного явища найчастіше є:

1. порушення техніки розведення препарату: у разі швидкого введення великої кількості води для ін’єкцій у флакон із сухим вмістом субстрат спінюється, а його поверхня недостатньо змочується, що призводить до появи осаду, кристалів і нерівномірного розподілу субстрату в отриманій суспензії. Унаслідок нерівномірного розподілу частинок у суспензії виникають ділянки агрегації (утворення грудочок), які згодом зберігаються і в тканинах. Щоб запобігти цьому порушенню, під час розведення необхідно використовувати техніку «спринклерного зрошувача», тобто зрошувати вміст флакона, що перебуває під тиском;

2. порушення техніки розведення препарату: недостатній час для повноцінного відновлення субстрату. Скорочення часу експозиції препарату перед приготуванням призводить до того, що суспензію починають вводити за наявності в ній фрагментованих гранул. При цьому виникає ризик потрапляння твердих частинок у шприц (у разі використання голки для набору препарату та подальшої імплантації великого діаметра), унаслідок чого також можуть виникнути ділянки агрегації субстрату. Уникнути цього небажаного явища можна, дотримуючись достатнього проміжку часу від моменту розведення препарату до моменту його введення пацієнту;

3. порушення протоколу розведення препарату: ділянки агрегації можуть виникати в разі розведення препарату іншими препаратами, не зазначеними в протоколі, а також у разі додавання будь-яких анестезувальних засобів, крім зазначених у протоколі. Результатами мікроскопії поділимося в наступній статті або на наших курсах;

4. порушення техніки введення: надто швидке й нерівномірне введення та розподіл препарату в ділянках і тканинах. За такого порушення очікувано виникають «зони гіперконцентрації» введеного субстрату, у якому згодом також відбувається агрегація частинок між собою.

Для діагностики цього стану необхідно використовувати УЗ-дослідження, яке добре демонструє щільну фіброзну капсулу навколо злиплих частинок субстрату, що погано піддаються біодеградації через складність проникнення крізь щільну оболонку, яка їх оточує.

Один із рекомендованих протоколів запобігання розвитку цього ускладнення містить рекомендацію активно масажувати ділянки введення по 5 хвилин 5 разів на день курсом із 5 процедур. Безумовно, ця рекомендація є високоефективною для підвищення рівномірності розподілу препарату в тканинах, профілактики агрегації частинок і подальшого розвитку грубої фіброзної оболонки навколо цього композиту. Однак за встановленого діагнозу цього небажаного явища рекомендовано стимулювати біодеградацію «ядра» псевдокісти, що складається з агрегованих частинок полімолочної кислоти.

Ми отримали позитивні результати під час застосування різних варіантів стимуляторів розпаду ПМК: фото-, термо- та хімічних активаторів. Як хімічний активатор, що підвищує показники рН середовища, у якому перебувають частинки, використано розчини Рінгера та власне плазму пацієнта, введені в «ядро» псевдокісти в об’ємі 0,1–0,2 мл курсом із 2 процедур з інтервалом 5 днів.

Також рекомендовано використовувати термо- та фотоактиватори для прискорення розпаду частинок ПМК, однак без застосування інвазивних процедур, як уже було описано вище.

На завершення варто зазначити, що, попри всебічну вивченість і тривале застосування різних філерів на основі ПМК, ця група філерів потребує ретельнішого відбору пацієнтів і делікатного підходу до роботи в певних ділянках.