Проблеми імплантації: атрофія кісткової тканини, якість кістки

Внаслідок втрати зубів, зменшення функціонального навантаження в області дефекту зубної дуги на щелепі, згодом відзначаються ознаки наростаючого місцевого остеопорозу та відбувається атрофія альвеолярної кістки. Найбільш швидко ці процеси відбуваються на кістковій тканині верхньої щелепи.

Багаторічні дослідження показали, що протягом перших трьох років після екстирпації зубів альвеолярний відросток втрачає близько 40-60% кісткової речовини, атрофія істотно сповільнюється, кістка втрачає не більше 1% щорічно.

Детальніше про вибір тактики лікування при вираженій атрофії кісткової тканини на онлайн-курсі Похилі імпланти: негайна реабілітація при вираженій атрофії кісткової тканини .

Дестабілізація оклюзії з часом викликає втрату зубів, що залишилися, після 65 років приблизно у 98% людей діагностується адентія, а у 25-40% пацієнтів - повна.

Малюнок 1. Атрофія кісткової тканини у сфері віддалених зубів.

При плануванні та виконанні імплантації головні показники, які необхідно врахувати лікарю, – це якість та обсяг кісткової тканини, що збереглася:

• ширина альвеолярної кістки щочно-язичному вимірі,

• обсяг кісткової речовини в міжзубних проміжках, між зубами, що залишилися,

• товщину кісткового прошарку над нижньощелепним каналом, а також у проекції дна верхньощелепної пазухи,

• висоту резорбції альвеолярного відростка, тіла щелепи,

• товщину кортикальної платівки,

• співвідношення губчастої та компактної речовини.

Також важливим є оцінка архітектоніки альвеолярної кістки. Прийнято виділяти такі різновиди архітектоніки кістки:

• I тип – кісткова речовина характеризується високою щільністю, простір губчастого шару заповнено потужними трабекулами, товщина шарів компактної та губчастої речовини знаходиться у відношенні 2:1;

• II тип – кісткова речовина характеризується середньою щільністю, простір губчастого шару заповнений структурно розвиненими трабекулами, його оточує дво-, триміліметрова компактна речовина, співвідношення товщини компактної та губчастої речовини становить 1:1 або 0,5:1;

• III тип – кісткова речовина характеризується низькою щільністю, у губчастому шарі визначаються тонкі нечисленні трабекули, він оточений 1,0 мм компактної речовини, шари компактної та губчастої речовини знаходяться у відношенні 0,5:1.

На сьогоднішній день найбільш підходящою класифікацією ступеня атрофії кісткової тканини вважається запропонована С. Misch та К. Judi, яка орієнтується безпосередньо на планування зубної імплантації. Згідно з їхньою класифікацією при частковій втраті зубів виділяють чотири групи товщини кістки, при повній – ще п'яту.

2. Корекція ділянки атрофії.

Засновано класифікацію на оцінці трьох ключових характеристик кісткової тканини:

• ширина,

• висота,

• медіодистальна довжина.

Автори поділяють беззубі щелепи на частково і повністю беззубі.

Класифікація при повній адентії за С. Misch та К. Judi

1. Група А: товщини кісткової речовини вистачає, щоб встановити імплантати на обох щелепах, проте на нижній щелепі, незважаючи на сприятливі показники, імплантати ставлять у проміжку між отворами підборіддя. Далі показано незнімне протезування – це мостоподібні протези, або знімні конструкції.

2. Група: визначається кісткова речовина меншого обсягу. На обох щелепах можна розглядати варіант установки циліндричних або гвинтових імплантатів, однак розмір їх повинен бути меншим. Прогноз лікування менш сприятливий, визначається переважно якістю кісткової тканини. Кількість опорних головок підвищується, що дозволяє створити по периметру імплантату велику площадку навколоконтактної області, що забезпечить перерозподіл навантаження.

3. Група С: товщини кісткової речовини, що збереглася, на нижній щелепі достатньо для постановки в області міжпідборіддяних отворів укорочених гвинтових і циліндричних імплантатів. Можливо, потрібно перемістити нижній альвеолярний нерв за менш сприятливої картини. Якщо пацієнта не бентежить початкова ситуація, внутрішньокісткові імплантати не встановлюються. Потрібно проведення оперативного втручання, спрямованого на нарощування висоти кісткового гребеня, підняття дна пазухи гайморової.

4. Група D: альвеолярний гребінь та фрагменти базальної кістки атрофовані. Установка внутрішньокісткових імплантатів протипоказана. Планування протезування з використанням імплантатів після проведення пластики та нарощування кістки.

3. Імплантація на верхній щелепі.

Класифікація за С. Misch та К. Judi при частковій адентії передбачає виділення 4 класів. Класи у свою чергу поділяються на групи.

• 1 та 2 класи групи А: характеризуються збереженням зубів у фронтальному відділі зубної дуги. Достатня товщини кістки, що збереглася, для постановки мостоподібних протезів на тлі включених і кінцевих дефектах. Варіанти конструкції: мостоподібні протези, що спираються на зуб та імплантати, або єдиний імплантат. Кількість імплантатів визначається кількістю віддалених зубів.

• 2 клас група В: об'єм кісткової речовини трохи зменшено, проте його цілком вистачить для встановлення гвинтових та циліндричних конструкцій малих розмірів. Залежно від клінічної ситуації можливе встановлення декількох імплантатів. Підійдуть плоскі імплантати, показані при зменшенні обсягу кісткової тканини.

• 2 клас група С: обсягу кісткової тканини мало, постановка циліндричних та гвинтових конструкцій неможлива. Потрібна попередня хірургічна підготовка.

• 2 класу група D: характеризується глибокими атрофічними процесами у товщі кістки. Рекомендовані знімні конструкції. У зв'язку з близьким заляганням нижньощелепного каналу часте ускладнення протезування – це парестезія. Для профілактики перелому щелепи потрібне нарощування біоматеріалами альвеолярної частини.

• 3 та 4 клас, група А: характеризується відсутністю одиночних або об'єднаних у групи зубів, обсягу кістки вистачає для розміщення гвинтових, плоских або циліндричних імплантатів. Кількість імплантатів визначається протяжністю беззубого фрагмента щелепи, вибором запланованої ортопедичної конструкції. Можлива опора протеза на одні імплантати, або імплантати і зуби, що збереглися.

• 3 і 4 клас, група: характеризується наявністю великих беззубих фрагментів, обсягу кісткової речовини вистачає для розміщення імплантати, необхідних для забезпечення опори для незнімних ортопедичних конструкцій. Перевагу найчастіше віддають плоским імплантатам.

• 3 та 4 клас, група С: протяжні ділянки кістки без зубів, ендоосальні імплантати протипоказані. Потрібна попередня пластика з метою підняття дна пазухи, збільшення ізоляції нижнього альвеолярного нерва. При клініці 4 класу можна розглянути варіант обережного використання укорочених гвинтових та циліндричних імплантатів.

• 3 та 4 клас, група D: атрофія кістки настільки суттєва, що внутрішньокісткові імплантати повністю виключені. Рекомендується виготовлення часткових знімних конструкцій.

Малюнок 4. Попередній синус-ліфтінг.

Найпридатніший тип кісткової тканини, найбільш підходящий щодо эндооссальной імплантації на думку багатьох фахівців – це товста пористо-компактная кістка. У міру втрати зубів та зменшення функціонального навантаження, якому в нормі піддається кісткова тканина, в ділянці дефекту зубної дуги прогресує місцевий остеопороз, відбувається атрофія альвеолярного гребеня, найзначніше цей процес помітний у бічних ділянках нижньої щелепи.

Малюнок 5. Синус-ліфтінг.

Зменшення масиву кісткової тканини в області беззубого фрагмента на верхній щелепі, що розвивається через наростаючу атрофію кістки, ускладнює використання внутрішньокісткової імплантації внаслідок великого ризику пенетрації дна верхньощелепної пазухи. Якщо висота альвеолярного гребеня на верхній щелепі становить 8-9 мм або менше, рекомендовано кістково-пластичне оперативне втручання, синус-ліфт, що передбачає нарощування в зоні планованої імплантації кісткової тканини за допомогою підняття рівня дна гайморової пазухи.

Якщо висота альвеолярного гребеня в області віддалених зубів на нижній щелепі становить 10-12 мм і менше, щоб створити умови для імплантації, рекомендується втручання, спрямоване на зміщення нижньолуночкового нерва.

Незважаючи на віддалену ефективність подібних хірургічних втручань та навички фахівців, які виконують їх, деякі автори вважають, що тактику лікування необхідно вибудовувати, спираючись на адаптацію конструкції до анатомічних нюансів щелепи, а не навпаки.

Оновлені класичні протоколи синус-ліфтінга на онлайн-курсі Синус-ліфтінг: оновлені класичні та новітні авторські протоколи .