Нарощування альвеолярного гребеня в естетичній зоні

У цій статті описується та пояснюється методика, яка дозволяє ефективно створювати великий обсяг доступних твердих та м'яких тканин у вертикальній площині без хірургічного втручання. Також обговорюються недоліки цілеспрямованого (вимушеного) видалення зубів.

Про методики та інструменти для досягнення стабільного результату імплантологічного та пародонтологічного лікування на онлайн-курсі Спрямована регенерація та навігаційна імплантація .

Створення естетичної реставрації за допомогою імплантату є проблемою для пацієнтів, які мають альвеолярну резорбцію та/або втрату прикріпленої ясна, особливо коли вони мають високу лінію посмішки. Було запропоновано багато способів заповнити втрату альвеолярного гребеня, але більшість з них включали хірургічні процедури додавання кісткової тканини або її замінників, щоб компенсувати втрату альвеолярної кістки.

Цей випадок є альтернативою способам збільшення кісткової тканини з використанням ортодонтичного руху зубів в естетичній зоні у 62-річної жінки. Рух зубів полегшувався за рахунок розміщення імплантатів, а також збільшення обсягу м'яких тканин та кісткових контурів обличчя.

Зниження висоти альвеолярного гребеня

Зниження висоти альвеолярного гребеня (САГ) після видалення зубів є важливим невирішеним фізіологічним процесом, що викликає фізичні, психологічні та економічні проблеми у мільйонів людей у всьому світі. САГ - це хронічний, прогресуючий та незворотний процес, що має багатофакторне походження.

Atwood провів клінічне, цефалометричне та денситометричне дослідження скорочення обсягу залишкового кісткового гребеня у 76 беззубих пацієнтів. Він встановив, що середня швидкість скорочення (зменшення/зменшення) нижньої щелепи була вчетверо вищою, ніж у верхньої щелепи.

Способи компенсації дефіциту альвеолярного гребеня

Одним із способів компенсації дефіциту альвеолярного гребеня є використання балкових трансплантатів кісткових. Ці трансплантати переважно кортикальні, мають схильність до невеликої резорбції і, як правило, дуже добре поєднуються (асимилуються) з кісткою реципієнта протягом відносно короткого періоду часу. Вони також підтримують обсяг кістки при введенні імплантату та зберігають її щільність. Незважаючи на численні переваги балкових трансплантатів для збільшення альвеолярного гребеня, існують ускладнення при використанні їх для горизонтального і вертикального збільшення (приросту) тканин.

Болючість може виникати як через донора, так і з боку реципієнта. З боку донора болючість симфізу може бути пов'язана з такими ускладненнями, як кровотеча, травма ментального нерва та пошкодження м'яких тканин в ділянці щік, губ та язика, а також перелому пересадженої структури. Можуть виникати болі, набряк, синці та нейросенсорні дефіцитні стани, які включають змінені відчуття в області нижньої губи та підборіддя. Пошкодження гілок нервів в ділянці щоки можуть бути викликані такими ускладненнями, як кровотеча, пошкодження м'яких тканин, пошкодження нервової тканини, перелом балки та нижньої щелепи.

Післяопераційна болючість включає спазм жувальної мускулатури, біль, набряк, синці та змінене відчуття в області нижньої губи/підборіддя та язичного нерва. Спазм жувальної мускулатури, набряк, кровотеча, біль, гематоми, інфекція, резорбція кісток, нейросенсорні дефіцитні стани та відторгнення трансплантату – все це може виявлятися у реципієнта.

Ортодонтична екструзія зубів

"Ортодонтична екструзія зубів" - це термін, що використовується для опису примусового (цілеспрямованого) переміщення зубів у вертикальній площині з використанням помірних сил. Було висловлено припущення, що екструзія одиночних зубів може бути використана як додатковий метод у пародонтальній терапії, спрямованій на усунення або зменшення кутових дефектів кістки, без шкоди для прикріплення періодонт сусідніх зубів.

Вплив ортодонтичної екструзії на пародонтальні тканини було оцінено (доведено) як у клінічних дослідженнях, так і в експериментах на тваринах. Ранні дослідження, проведені вченими, включаючи Oppenheim, Ritchey та Orban, а також Reitan показали, що:

• екструзія призводила до збільшення кістки в області верхівки кореня, а також області альвеолярного гребеня переміщеного зуба;
• альвеолярний гребінь здорового періодонту матиме нормальний зв'язок (1-2 мм) з емалево-цементною сполукою.

Batenhorst із співавторами повідомив, що екструзія зубів у мавпи не лише призводила до поповнення висоти кісткового гребеня, а й до збільшення ширини прикріпленої ясна. Van Venrooy та Yukna використовували собаку для оцінки ефективності ортодонтичної екструзії зубів, пов'язаної з прогресуючими захворюваннями пародонту. Автори висували зуби на відстань від 3 мм до 4 мм і могли бачити, що на досліджуваних зубах порівняно з не висунутими, запалення тканин ясен було менш вираженим, а пародонтальні кишені були менш глибокими. Вони також виявили, що екструзія призводить до збільшення кісткового гребеня. Було висловлено припущення, що екструзія зубів із прогресуючими захворюваннями пародонту:

• може переміщати поддесневую мікрофлору в наддесневе положення;
• надавати терапевтичний ефект на пародонт.

Pontoriero та ін., а також Kozlowsky та ін. розробили метод екструзії зубів, який поєднував застосування ортодонтичних сил з резекцією надкісткових прикріплених волокон (волокнотомія). Комбінована процедура була виконана в серії клінічних випадків і, як було встановлено, сприяла екструзії окремих зубів, але перешкоджала супутній міграції пародонту по відношенню до коронки зуба.

Потім попередньо підготовлену частину зуба залишали відкритою та доступною для подальших процедур реставрації. Таким чином, примусове (цілеспрямоване) переміщення зубів має право на життя як метод для зміни краю ясен. Найуніверсальніший набір клінічних показань для застосування примусового переміщення - це ті випадки, коли небажано видаляти ясенову тканину в області сусідніх зубів і де хірургічні процедури з пересадки тканин не будуть передбачувані (тобто покриватимуть поверхню кореня). Ідеальним показанням для примусового (цілеспрямованого/вимушеного) переміщення зубів буде наявність штучних коронок, коли рецесія з'являється під час їх розміщення або травми.

Клінічний випадок

62-річна жінка звернулася до кафедри прогресивної ортопедії в Університеті Південної Каліфорнії. Її основна скарга була на підвищення рухливості передніх зубів на верхній щелепі, а також збільшення відстані між ними. Її історія хвороби була обтяжена. Внутрішньоротове обстеження показало рухливість II та III ступеня передніх зубів на верхній щелепі, а також їх коливання. (фото 1)

Фото 1

У пацієнтки був відсутній спазм жувальної мускулатури та обмеження відкриття рота. Оцінка рентгенограм показала значну втрату кісткової маси навколо передніх зубів верхньої щелепи, до 80% втрати прикріплення в області бічних різців (Фото 2).

Фото 2

Після збору даних та проведення діагностики для пацієнта було розроблено комплексний план лікування. Одним із діагнозів була втрата опори. Автори вважали, що це пов'язано з надмірними зусиллями, спрямованими по відношенню до передніх зубів на верхній щелепі. Вони зазнавали оклюзійної травми, яка й сприяла втраті прикріплення, рухливості та коливань. З відновленням опори очікувалося зниження рухливості та можливе усунення коливань зубів № 8 та 9 та, можливо, покращення рівнів прикріплення пародонту.

Пацієнтка не хотіла використати знімні протези під час лікування. Першою фазою в плані лікування було видалення підясенних зубних відкладень та згладжування поверхні кореня передніх зубів на верхній щелепі (фото 3 — фото 5), потім ортодонтична екструзія зубів № 7 та 10.

Фото 3

Фото 4

Фото 5

Через три місяці після екструзії зуб № 10 став чутливим, потрібно було провести пульпотомію. Через сім місяців після екструзії доступний обсяг кістки та м'яких тканин був досліджений клінічно та рентгенологічно. Об'єм твердих і м'яких тканин вважався достатнім для забезпечення можливості розміщення імплантату з прийнятним результатом (рис. 6 та рис. 7).

Фото 6

Фото 7

Бічні зуби на верхній щелепі були видалені максимально атравматично, негайно розміщені імплантати. Клінічні коронки видалених зубів були повторно закріплені до ортодонтичного апарату як тимчасові реставрації (фото 8). Через п'ять місяців було розкрито імплантати та зроблено відбитки. Також було зафіксовано на гвинти (в імплантатах) тимчасові реставрації (рис. 9).

Фото 8

Фото 9

Одночасно з цим тимчасові реставрації, що підтримуються імплантатами, були розміщені на імплантати, що відновлюють задні зуби, тим самим заповнюючи опору. Після видалення ортодонтичних конструкцій рухливість центральних різців була знижена менш ніж до 1 ступеня.

Після того, як м'які тканини відновилися і протягом 4 тижнів був утворений контур в ділянці тимчасових реставрацій, при знятті відбитків використовувалася індивідуальна ложка, щоб дублювати контури м'яких тканин на відлитій моделі. Це дозволило техніку виготовити контури підслизової для остаточних реставрацій ідентичні тим, що були створені в галузі тимчасових реставрацій (фото 10).

Фото 10

Остаточні реставрації було встановлено через 2 місяці. Хоча зуби №№ 8 і 9 мали втрату адгезії, їх рухливість знизилася, було встановлено, що при належному догляді вони мали сприятливий прогноз. Обстеження, відображене на фото 11 показує як клінічно, так і рентгенологічно, що була отримана прийнятна естетика, а імплантати добре інтегровані. Порівняння на фото 12 і 13 показує покращення, яких досягли на момент завершення лікування.

Фото 11

Фото 12

Фото 13

Способи лікування у пацієнтів із захворюваннями пародонту

Остеоінтегровані імплантати дозволяють пацієнтам, у яких відсутні зуби, замінити їх найбільш консервативним способом, заощаджуючи час на підготовку сусідніх зубів. Також вони мають добре зарекомендований успіх. Однак інші проблеми, що виникають через естетику м'яких тканин навколо імплантатів зубів, багато в чому залежать від обсягу твердих і м'яких тканин. Ці проблеми зумовили необхідність створення нових критеріїв при плануванні лікування пацієнтів, схильних до ризику захворювань пародонту.

Одним із таких критеріїв на першому плані має бути підготовка адекватного за розміром та обсягом місця для імплантату. Воно має бути таким, щоб естетика навколо імплантату була прийнятною. Додаткові аспекти планування лікування, які слід враховувати, полягають у тому, чи можуть бути збережені будь-які зуби з точки зору пародонтального протезування, а також чи видаляти зуби. Також потрібно враховувати методики, які за потреби можуть збільшувати потенційне місце для нервових закінчень.

Оптимальну послідовність розміщення імплантатів та хірургічні методи лікування слизової оболонки також слід брати до уваги. Одна з найбільш складних проблем виникає, коли розміщення імплантатів необхідно продовжувати, незважаючи на видалення дефектів у пацієнтів, схильних до ризику захворювань пародонту. Важливо спочатку зрозуміти, як ідеально вчинити з залишковими дефектами, які можуть бути пов'язані з видаленням зубів. Щоб розмістити імплантати, які можуть забезпечити відновлення опори, призначеної для підтримки функціональної та естетичної гармонії із сусідніми природними зубами.

Видалення зубів, що супроводжується негайним розміщенням імплантатів, пропагується як доцільніший підхід щодо заміни проблемних зубів за допомогою імплантатів.

Поліпшення архітектури як м'якої, так і твердої тканини завдяки ефективному переміщенню екструзійного зубів добре себе зарекомендувало. Brown та Ingber підкреслюють, що вертикальне молярне та примусове (вимушене) висування – це методи коригування кісткової та ясенної топографії. Волоконно-ясенний апарат не має еластичності, тому розтягуючи його під час переміщення зубів, знімається напруга на альвеолярній кістці. Широко відомо, що ця напруга стимулює зниження кістки в ділянці альвеолярного гребеня. Екструзійне переміщення зубів також збільшує обсяг м'яких тканин з допомогою збільшення зони прикріпленої ясна. Це збільшення відбувається через те, що під час цього типу переміщення, ясенний край мігрує у бік коронки, тоді як мукогінгівальне з'єднання залишається стабільним.

Альвеолярний кістковий гребінь є важливою основою рівнів ясен. Розташування цих співвідношень є важливим способом оцінити, які рівні ясен будуть після втручання: чим більша відстань від кісткового гребеня до вільного краю ясен (СКД), тим вищий ризик втрати тканини після інвазивної процедури. Ортодонтична екструзія рекомендується, якщо відстань до кісткового гребеня становить 3 мм і більше. При цьому рівні ясен повинні бути достатньо збалансовані, щоб компенсувати подальшу кісткову резорбцію та потенційно велику втрату м'яких тканин, спричинену переміщенням кісткового гребеня у бік коронки зуба.

Співвідношення між міжпроксимальною кістковою тканиною також описано і має тісні взаємини; розміри ґрунтуються виходячи з найбільш коронково-розташованої частини міжпроксимального кісткового гребеня сусідніх зубів і не пов'язані з міжпроксимальним положенням кісткового гребеня зуба, що видаляється. Тому, якщо міжзубний сосочок має розмір > 4 мм (низький гребінь), то на сусідніх зубах передбачувано буде деяка міжпроксимальна втрата м'яких тканин після екстракції на глибину від 3 мм до 4 мм.

Ортодонтична екструзія пошкодженого зуба не покращить положення висоти міжпроксимального сосочка. Ця висота визначається рівнями прикріплення періодонт до сусідніх зубів. Коли висунутий зуб видаляється, висота зовнішньої кістки буде збільшена в порівнянні з рівнем перед початком висування, але міжпроксимальна висота кістки залишиться в основному без змін.

Слід сказати про обмеження (протипоказання) примусового видалення; приріст у рівнях та об'ємі кістки значною мірою залежить від зовнішнього стану зубів № 7 та 10. Це відбивається клінічно на покращених контурах м'яких тканин обличчя в результаті реставрації на імплантатах зубів № 7 та 10. Вимушене видалення цих двох зубів мало допомогло покращити міжпроксимальну висоту кістки оскільки вона визначається рівнями прикріплення до сусідніх зубів. Це чітко показує огляд рентгенограм (рис. 6 та рис. 7). Зверніть увагу на рівні кістки після примусового видалення та ретенції, на рентгенограми після встановлення реставрацій. Добре видно, що мінімальне або незначне покращення рівнів м'яких тканин було в міжпроксимальній ділянці.

Висновки

Автори проаналізували частину контрольованої екструзії зуба як спосіб, при якому положення краю ясен та кісткового гребеня може бути змінено у бік коронки до того, як зуб буде видалено. Також обговорювалися обмеження застосування цієї методики. Такий підхід може створити більший обсяг доступної кісткової та м'якої тканини у вертикальній площині без хірургічного втручання, зосередивши увагу на ізольованих деформаціях при підготовці до розміщення імплантату.

Докладніше про міні-імплантацію в ортодонтії на онлайн-курсі для ортодонтів та хірургів Школа ортодонтії Сергія Попова. Модуль 1. Міні-імплантація у практиці ортодонта .
http://www.aegisdentalnetwork.com/