Кюретаж як метод гінгівальної хірургії

Хвороби пародонту на сьогоднішній день залишаються найбільш складною проблемою для сучасної стоматології. Методики оперативного лікування хвороб пародонту, представлені нині, дуже різноманітні. Ключове значення у профілактиці захворювань пародонту належить кюретажу та клаптевим операціям.

Детальні протоколи хірургічного лікування захворювань пародонту на онлайн-курсі Хірургічна пародонтологія .

Фахівці, як і раніше, намагаються розробити ефективні хірургічні протоколи, які зроблять революцію в санації пародонтальних кишень, сприятимуть стійкому інгібуванню патогенних мікроорганізмів та активізуватимуть остеогенез, забезпечать покращення структури та функціонування тканин пародонту.

Кюретаж

Кюретаж є щадною хірургічною маніпуляцією, яка широко поширена при хворобах пародонту. Також дана процедура є одним із компонентів інших методів хірургічної пародонтології: гінгівотомії, гінгівектомії та клаптевих операцій.

Рисунок 1. Захворювання пародонту.

Головна мета кюретажу – це очищення поверхні зубів від розташованих під ясною зубних відкладень, видалення грануляцій, зіскоблювання епітелію з ясенного краю кишені.

Можна виділити такі свідчення для кюретажу:

1. Глибина зубоясенної кишені не може перевищувати 4 мм.

2. Застосовується при діагностованому пародонтиті легкого ступеня тяжкості, рідко – при середній.

У даної методики гінгівальної хірургії існують свої протипоказання:

1. Приєднання гострого запалення у зоні передбачуваної маніпуляції, гнійної ексудації, абсцедування.

2. Надмірне стоншення ясенної стінки зубодесневого кишені.

3. Визначення кісткових кишень.

Методика проведення

Техніка виконання кюретажу передбачає такі етапи:

1. Знеболення може використовуватися інфільтраційна або провідникова анестезія, карпульний анестетик.

2. Область оперативного втручання в межах кількох прилеглих зубів піддається обробці розчинами антисептиків (фурацилін, хлоргексидин, перекис водню), доцільно використовувати слабкі розчини даних препаратів, оскільки розчини у високих концентраціях уповільнюватимуть постоперативну регенерацію. Для профілактики інфікування ранової поверхні ротовою рідиною зуби в області хірургічного втручання обертають стерильними валиками.

3. Піддесневі тверді відкладення, а також патологічно модифікований цемент видаляється за допомогою гострих інструментів: екскаваторів, гачків всіляких форм і величини (механічний метод). Здійснювати обробку важливо у суворій послідовності, щоб нічого не пропустити. Починаємо з вестибулярної поверхні, далі очищаємо апроксимальні, наприкінці – оральну поверхню. У процесі кюретажу руху прямують із глибини кишені у бік коронки, вони здійснюються у вертикальній площині, горизонтальній, а також по діагоналі. Застосування у процесі кюретажу рухів різної спрямованості допомагає підвищити ефективність очищення кореня від видозмінених тканин та зубних відкладень. Для профілактики травмування періодонт зуб надійно фіксується великим і вказівним пальцями лівої руки.

Цемент кореня обробляється фінірами та полірами. Можна застосовувати пневматичні інструменти, що функціонують від стисненого повітря, вони здатні знімати шар 5-7 мкм зубних відкладень, що затверділи.

Малюнок 2. Видалення зубних відкладень.

Використання периполірів (кюреток), зафіксованих у кутовому наконечнику, забезпечує згладжування кореневої поверхні. Щоб виконати очищення області фуркації, вигинів кореня, користуються періотомами – це пристрої, забезпечені безліччю насічок.

Скалінг є процес видалення зубного каменю за допомогою ультразвуку.

Як формується зубний камінь

Зубні відкладення формуються в результаті мінералізації обсіменіння мікроорганізмами нальоту, яка відбувається під впливом слини. Мінералізація підясенних зубних відкладень відбувається за участю ясенної рідини. Зубний камінь має шорстку бугристу поверхню, що сприяє подальшому прикріпленню нових колоній мікроорганізмів, поступову їхню мінералізацію.

Прикріплення зубного каменю до поверхні зуба здійснюється завдяки формуванню своєрідної кірки або оболонки на корені, пенетрації мікротріщин у цементі, заповненні резорбованих вогнищ, розташованих у дентині чи цементі.

Тверді зубні відкладення в області фуркації та в кореневих борозенках є анатомічно недоступними. Зубний камінь, розташований над яснами, відрізняється світлим фарбуванням від кремово-білого до темних відтінків жовтого, легше піддається зняттю. Поддесневые відкладення характеризуються більшою щільністю структури, мають темніше фарбування, частіше у коричневий колір.

Видалення зубного каменю

Щоб очистити від підясенного каменю важкодоступні області, застосовують тонкі насадки скалера, гострі агресивні інструменти, в налаштуваннях використовують більш високу потужність, мінімальну амплітуду коливань. У процесі видалення відкладень тиск на зуб слід чинити мінімальний, але для сколювання каміння тиск необхідний значний (мінімальна амплітуда коливань).

Малюнок 3. Видалення зубного каменю ультразвуковим методом.

Якщо поверхня цементу поцяткована дрібними тріщинами, в які відбувається пенетрація зубних відкладень, видалення підясенних каменів здійснюється разом з невеликими фрагментами цементу. Цемент, що зберігся між мікротріщинами, формує ретенційні пункти для реколонізації мікроорганізмами, сприяє формуванню нового каменю.

Звідси важливість надання гладкості цементу, але важливо пам'ятати про принцип сідіння твердих тканин зуба. Краще віддати перевагу мало агресивним тонким насадкам:

• алмазним для вирівнювання кореня та ремоделювання цементу,

• карбонового дня висічення звичайного або низько мінералізованого нальоту.

Щоб візуально визначити наявність зубного нальоту застосовується спеціальний розчин. Продукти метаболізму патологічної мікрофлори виявляються лише поверхневому шарі цементу. У процесі проведення ультразвукової обробки гине більшість мікроорганізмів пародонтальної кишені, такого результату неможливо досягти при механічному очищенні поверхні кореня від каменю, проте повного знищення флори не спостерігається за жодного методу. У зв'язку із цим у процесі проведення кюретажу обов'язково застосовують промивання кишені антисептичними препаратами.

При виконанні кількох процедур скалінгу з мінімальним інтервалом між відвідуваннями протягом 1-2 місяців можна досягти суттєвого придушення зростання колоній мікроорганізмів. Консолідація кісткових структур відбувається протягом півроку на тлі підясенної іригації, регулярного чищення спинки язика із застосуванням антисептиків протягом двох тижнів.

Малюнок 4. Поддесневі зубні відкладення.

Комбінований підхід – одночасне використання ручних інструментів та ультразвуку дає найбільш ефективний результат у боротьбі з твердими зубними відкладеннями. Підтримуюча терапія показана кожні три місяці. Її не слід проводити інвазивно щодо кореня, достатньо очистити поверхню від м'якого нальоту. Для цього можна користуватися композитними карбоновими насадками.

Висічення грануляцій та деепітелізація

Порожнина кишені під тиском промивається розчином антисептика, це допомагає позбутися найдрібніших частинок. Залишки не видалених фрагментів підясенних відкладень розчиняються хімічним шляхом: 20 % молочної та 5 % лимонної кислоти. Щоб полегшити прикріплення до цементу фібробластів після механічного очищення кореня зуба обробки його кислотою, на поверхню наносять фібриноніктин. Надлишок видаляється, оброблену ділянку необхідно ізолювати від ротової рідини на півгодини.

Потім за допомогою гострого екскаватора з кишені вишкрібають грануляції. Ретельній обробці, що щадить, піддається альвеолярна кістка. Фактор стійкості пародонтальної кишені – це епітелій, що в нього проріс, обов'язковою умовою ефективності кюретажу є деепітелізація кишені – вишкрібання пророслого епітелію.

Малюнок 5. Виконання кюретажу.

Зрізаний епітелій оголює ранову поверхню, яка згодом приростає до цементу. Важливо повністю висікти смужки епітелію, фрагменти, що збереглися, викличуть рецидив.

Гострий інструмент уводять на дно кишені. Пальцем ясна притискають до кореня. Плавним рухом інструменту зрізають грануляції та епітелій, напрямок руху – до коронки. Далі кишеню підігрітим фізіологічним розчином. Сформований кров'яний потік згодом перетворюється на сполучну тканину, яка стягне поверхню кишені. У шар новоствореного цементу вростуть сполучнотканинні волокна. Епітелізація та відновлення щілини відбудеться у найближчі 7–10 днів, колагенові волокна сформуються до кінця третього тижня.

Більш актуальною є інформація про хірургічне лікування захворювань пародонту на онлайн-курсі . Хірургічна пародонтологія: підготовка до протезування .