Класифікація рецесії ясен за Міллером: класи I, II, III та IV

Що таке класифікація рецесії ясен за Міллером?

Первинна класифікація рецесії ясен, запропонована понад три десятиліття тому, описувала чотири класи рецесії. Наприклад, рецесія III класу за Міллером охоплювала кілька варіантів без повного покриття коренів. Однак сьогодні нові хірургічні методики потенційно дають лікарям змогу досягати повного покриття коренів за наявності втрати міжзубної кісткової тканини. Нині в стоматології важливу роль відводять міжзубному сосочку. У цій статті представлено нову класифікацію форми міжзубного сосочка, яка підкреслює важливість його ширини та висоти. Крім того, буде представлено оновлену класифікацію пародонтологічних термінів.

Більше корисної та актуальної інформації про рецесію ясен — у вебінарі Локалізована рецесія: визначення, класифікація, етіологія та фактори ризику .

 У первинній статті, опублікованій понад 30 років тому, описано чотири класи рецесії. Спільною ознакою рецесії I та II класів за Міллером була відсутність втрати міжальвеолярної кісткової тканини або м’яких тканин. Відмінність між рецесією I та II класів полягала в тому, чи поширювалася рецесія за межі пародонтального прикріплення.

Однак у первинній статті не наголошувалося на відмінності між прикріпленими та неприкріпленими яснами. Для рецесії III класу було зазначено два варіанти, за яких не відбувалося повного закриття кореня. У першому випадку описували видалений зуб без втрати міжальвеолярної кісткової тканини чи м’яких тканин, тоді як другий випадок, навпаки, був пов’язаний із втратою кісткової тканини та м’яких тканин. Нові хірургічні методики дають лікарю змогу досягати повного покриття кореня у випадках втрати міжальвеолярної кісткової тканини. IV клас за Міллером описує міжзубну рецесію з відсутністю сосочка, що означає неможливість покрити корінь.

Оскільки в пародонтологічній термінології є певна плутанина, яка потребує перегляду, буде представлено нову класифікацію цих термінів (таблиця 1).

Пародонтальна пластична хірургія

Коли було опубліковано первинну класифікацію крайової рецесії ясен, пародонтологи зосереджувалися на лікуванні захворювань пародонта більше, ніж на естетиці. Операцію, не пов’язану із захворюванням, називали мукогінгівальною хірургією. Із появою поняття пародонтальної пластичної хірургії пародонтологія вступила в новий етап розвитку.

На відміну від мукогінгівальної хірургії, пародонтальна пластична хірургія мала на меті не лише досягнення максимального функціонального результату, а й естетичного ефекту. Водночас варіанти лікування крайової рецесії обмежувалися латеральним переміщенням (LPF) і латеральним переміщенням клаптів (CPF), а з піднебінного боку — розміщенням епітелізованого трансплантата (EPG).

Попри позитивні естетичні результати застосування LPF і CPF, EPG мав серйозні недоліки, які призводили не лише до повторного хірургічного втручання, а й до зміни кольору ясен із подальшою проліферацією сполучної тканини, що спричиняла утворення рубців.

Прорив у лікуванні рецесії стався після представлення субепітеліального сполучнотканинного трансплантата (SCTG). У цьому методі трансплантат вкривали SCTG, що забезпечувало біламінарний кровообіг, додаткове кровопостачання та кращу приживлюваність трансплантата. Трансплантат забирали з піднебінного боку, що зменшувало дискомфорт. Матеріали ало- та ксенотрансплантатів замінили власною тканиною пацієнта, що давало змогу уникнути пошкодження піднебіння.

Таким чином, з огляду на розвиток хірургічних методів лікування рецесії первинну класифікацію Міллера було розширено та доповнено новою класифікацією ясенних сосочків.

Класифікація Міллера: класи I, II, III та IV

Рецесія I та II класів

Рецесії I та II класів характеризуються збереженням кісткової тканини або м’яких тканин, що дає змогу повністю покрити корінь. Відмінність між двома класами полягає в наявності або відсутності прикріплених ясен (рисунок 1).

Рис. 1. Рецесія I класу. Зверніть увагу, що вільна ясенна борозна відокремлює неприкріплені ясна від прикріплених.

Спочатку рецесію I класу описували як рецесію, що не поширювалася до мукогінгівального з’єднання (MGJ). Якщо ясна залишалися на вестибулярній поверхні, цей варіант класифікували як рецесію I класу. Насправді, якщо ясна не прикріплені, йдеться про «приховану рецесію», яку слід класифікувати як рецесію II класу (рис. 2).

Рис. 2. Рецесія II класу. Хоча на вестибулярній поверхні могли зберегтися ясна, якщо вони не прикріплені, це рецесія II класу. Єдиний спосіб точно визначити це — перевірити, чи проходить зонд за межі пародонтального прикріплення.

Отже, у ділянках, де на вестибулярній поверхні є ясна, необхідно ретельно їх оглянути та визначити, прикріплені вони чи ні.
Хоча при рецесіях як I, так і II класу вдається досягти повного покриття кореня, методи лікування можуть відрізнятися. Наприклад, якщо при рецесії I класу є нормальна кератинізована епітеліальна тканина, можна запропонувати найпростішу процедуру покриття кореня — CPF. При рецесії II класу буде потрібен клапоть м’яких тканин. Лікування рецесії II класу потребує складніших процедур трансплантації тканин. Об’єднання класів I та II в один пункт класифікації може призвести до плутанини під час вибору лікування. На думку автора, у новій класифікації рецесії, представленій на Всесвітньому семінарі з класифікації захворювань пародонта 2017 року, цього не врахували.

Рецесія III класу

Спочатку рецесію III класу описували як втрату міжальвеолярної кісткової тканини та/або м’яких тканин або видалення зуба. У цьому клінічному випадку можна досягти лише часткового покриття кореня. Цього досягають за допомогою тунельної техніки, але не в усіх випадках рецесії III класу можна досягти більшого закриття кореня (рис. 3 і рис. 4). На час розроблення первинної класифікації лікування захворювань пародонта було зосереджене на підтримці здоров’я та функції ясен, а не на їхній естетиці. У більшості випадків основна проблема була радше естетичною, ніж функціональною, і навіть не розглядали спроби частково покрити корінь. 

Рис. 3. Спочатку рецесію III класу (рис. 3) описували як втрату кісткової тканини та/або м’яких тканин або видалення зуба. Можна досягти лише часткового покриття коренів. Застосування тунельної техніки, відшарування та підняття сосочка може забезпечити додаткове покриття кореня в деяких випадках рецесії III класу (рис. 4).

Рис. 4

Рецесія IV класу

При рецесії IV класу, незалежно від її тяжкості, покриття кореня неможливе, оскільки міжзубний сосочок відсутній (рис. 5).

Рис. 5. При рецесії IV класу, незалежно від її тяжкості, неможливо досягти повного покриття кореня, оскільки сосочок відсутній.

Важливість міжзубних сосочків для покриття кореня

У 1992 році Tarnow та співавтори показали, що висота нормального міжзубного сосочка становить 5 мм. У 1998 році Nordland і Tarnow опублікували класифікацію міжзубної папілярної рецесії. Однак у ній не враховували ширину та вестибуло-лінгвальний розмір сосочка. Із появою тунельної техніки міжзубні сосочки набувають нормального об’єму, особливо в мезіодистальному напрямку. Сосочок достатнього розміру на вестибулярній поверхні забезпечує хороше кровопостачання трансплантата. Це сприяє кращому закриттю кореня в проксимальних ділянках при рецесії III класу за Міллером.

Класифікація міжзубних сосочків: типи A, B і C

За спостереженнями автора, сосочки можна поділити на три типи: A, B і C (таблиця 2).

Типи A і B подібні тим, що міжальвеолярна кісткова тканина збережена. Сосочок простягається на 5 мм коронально відносно альвеолярного гребеня.
Вони відрізняються шириною. Ширина основи сосочка типу A становить ≥3 мм (рис. 6), а сосочка типу B — <3 мм (рис. 7). Для сосочка типу C характерна відсутність міжальвеолярної кісткової тканини або втрата зубів (рис. 8). Тобто в усіх випадках за відсутності міжальвеолярної кісткової тканини сосочок класифікують як тип C.

Рис. 6. Рецесія II класу із сосочками типу A. Сосочки ≥3 мм.

Рис. 7. Рецесія II класу із сосочком типу B між центральними різцями. Сосочок <3 мм.

Рис. 8. Сосочок між зубами 2.4 і 2.5 належить до типу A. Сосочок між зубами 2.2 і 2.3 належить до типу C. Зверніть увагу на міжзубну рецесію з дистального боку зуба 2.3 і з мезіального боку зуба 2.2.

За наявності втрати кісткової тканини сосочок може збільшуватися ≥5 мм у напрямку коронки. Іноді важко точно визначити та класифікувати сосочок як тип C, оскільки його форма не завжди відповідає формі кісткової тканини. Оскільки в міжзубному проміжку є втрата кісткової тканини, але сосочок залишається незмінним, спостерігається прихована рецесія. Відмінною ознакою є втрата міжзубної перегородки. Ширина сосочка типу C може становити ≤3 мм.

При рецесіях I та II класів сосочки належать до типу A або B. При рецесії III класу сосочок належить до типу C, а при рецесії IV класу сосочок відсутній. Сосочки типу A створюють сприятливі умови для приживлення трансплантата, тоді як сосочки типу B забезпечують більш обмежене кровопостачання та стабільність; зі зменшенням їхньої ширини передбачуваність повного покриття кореня знижується.
У передній ділянці верхньої щелепи ширина сосочка типу A становить ≥3 мм. Натомість на нижній щелепі міжзубні сосочки рідко бувають широкими, особливо за скупченості зубів. Ширина, висота та відстань від гребеня впливають на обсяг покриття кореня, якого можна досягти при рецесії III класу. Клінічний досвід показує, що для належного кровопостачання та накладання шва на м’які тканини потрібна достатня ширина сосочка.

Висновок

З появою тунельної техніки та подальших її модифікацій стало можливим повне покриття кореня при рецесіях III класу. Форма сосочків стає важливим чинником у цих ділянках. Окрім описаних вище характеристик сосочка типу C, він має мати достатній об’єм у губно-язиковому напрямку, щоб витримати переміщення в напрямку коронки. За ідеальних умов можна досягти збільшення висоти сосочка до 2 мм. Переваги тунельної техніки включають повне покриття трансплантата, розшарування та підняття міжзубних сосочків, а також уникнення зовнішніх вертикальних або горизонтальних розрізів.

Дізнайтеся більше про цю тему в онлайн-курсі Розширене лікування захворювань пародонта .

https://www.aegisdentalnetwork.com/