Доповнена реальність у лікуванні слиннокам'яної хвороби

У статті повідомляється про первинне застосування сучасної методики візуалізації конкрементів за допомогою технології доповненої реальності при лікуванні пацієнтів зі слиннокам'яною хворобою. Розглянуто клінічний випадок виконання оперативного втручання при локалізації слинного каменя в паренхімі околоушної слинної залози. Попередньо проводилося зняття зліпка верхньої щелепи, виготовлення моделі та індивідуальної капи з рентгеноконтрастним маркером і виїмкою для метчика, потім — додаткове обстеження в обсязі спіральної комп'ютерної томографії голови та шиї з капою. При оперативному втручанні під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс пацієнту встановлюється капа в порожнині рота разом з метчиком, а хірург одягає окуляри для візуалізації зображення конкремента на шкірі. Таким чином, можна відзначити, що цей метод дозволяє візуалізувати слинний камінь на всіх етапах оперативного втручання, незалежно від виду доступу або проведення гідропрепаровки. Однак ця методика не дає можливості оцінити глибину знаходження конкремента. Крім того, у випадку якщо конкремент не зафіксований у протоку, є ризик зміни його положення. У зв'язку з цим використання доповненої реальності має перспективний напрямок і потребує подальшого дослідження.

Слиннокам'яна хвороба — поліетіологічна патологія слинних залоз. Досі не виявлено первинний фактор формування конкремента, тому основними методиками лікування слиннокам'яної хвороби є видалення слинного каменю або екстирпація залози. Найчастіше камінь локалізується в піднижньощелепних слинних залозах, рідше в околоушних слинних залозах, за даними авторів поширеність досягає 20%. Хірургічне втручання в цій області може призводити як до операційних, так і післяопераційних ускладнень, таких як пошкодження гілок лицевого нерва або формування свищевих ходів. Тому розробка нових органозберігаючих методик лікування слиннокам'яної хвороби є однією з актуальних проблем сучасної щелепно-лицевої хірургії. Застосування сучасних методик, таких як сіалоендоскопія, не завжди є можливим у зв'язку з високою вартістю обладнання та необхідністю спеціалізованого навчання персоналу.

В даний час технологія доповненої реальності стійко увійшла в повсякденне життя і являє собою накладену на існуючу картину оточення, не спотворюючи її при цьому. Тому дана технологія дозволяє застосувати її потенціал і в медицині, зокрема, в щелепно-лицевій хірургії. Властивості комбінування реальності та віртуальності з переважанням першої, а також повна інтерактивність усіх «штучних» об'єктів і об'ємність представлених об'єктів, можливість розглянути їх з усіх ракурсів і взаємодіяти з реальним світом дають можливість розробити новий метод хірургічного оперативного втручання в обсязі видалення конкременту з паренхіми околоушної слинної залози.

Клінічний випадок

Пацієнт М., 33 роки, звернувся в онкологічне відділення № 8 (щелепно-лицева хірургія) ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова зі скаргами на біль і набряк у передвушній області зліва, що збільшується під час їжі.

З анамнезу: вперше поява больового синдрому та збільшення околоушної слинної залози зліва пацієнт відзначив 10 років тому під час прийому їжі. Протягом цього часу симптоми купірувалися самостійно. За рік до звернення в онкологічне відділення № 8 ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова в умовах іншого стаціонару проводилося ультразвукове дослідження слинних залоз, де візуалізувався конкремент. Було виконано лише дренування вогнища запалення внутрішньоротовим доступом в проекції стенонового протоку з його розсіченням. Однак після стихання запального процесу біль і збільшення околоушної слинної залози залишалися. Пацієнт звернувся з метою госпіталізації в онкологічне відділення № 8 (щелепно-лицьова хірургія) ПСПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова для планового оперативного лікування. Status localis: під час огляду виявлена гіперплазія околоушної слинної залози зліва. Шкіра околоушно-жувальної області зліва в кольорі не змінена. Околушна слинна залоза щільна, але безболісна при пальпації. При масажі околоушної слинної залози виділяється незначна кількість чистої слини. Порожнина рота санована. Слизова оболонка порожнини рота рожевий, гладка, блискуча. Устьє стенонового протоку зліва деформоване, є рубцево-змінена слизова щоки. Після основних досліджень прийнято рішення про додаткову діагностику.

При ультразвуковому дослідженні великих слинних залоз виявлено розширення вивідного протоку, в якому візуалізувалося гіперехогенне утворення з акустичною тінню розміром 3×5 мм. Ознаки гнійного розплавлення околоушної слинної залози не виявлені. З урахуванням великих розмірів конкремента, рубцевої деформації протоку, а також його локалізації прийнято рішення відмовитися від видалення конкремента за допомогою корзинкового захоплення та сіалоскопа, а застосувати методику доповненої реальності для візуалізації слинного каменю. У період передопераційної підготовки проведено зняття зліпків і була виготовлена індивідуальна капа з рентгеноконтрастним маркером з виїмкою для мітчика зображення (рис. 1). Проведено спіральну комп'ютерну томографію з індивідуальною капою для передачі зображення на окуляри доповненої реальності.

Оперативне втручання проводили під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс. Пацієнту надягали індивідуальну капу на нижню щелепу. Після цього оперуючий хірург надягав окуляри доповненої реальності. У режимі реального часу він міг бачити віртуальну картину локалізації конкремента в околоушній слинній залозі (рис. 2). Після цього виконували розріз по Ковтуновичу шкіри та підшкірної жирової клітковини, був відслонений клапоть, розсічена капсула. Тупо виділений ділянка протока, в якому візуалізувався конкремент, проток розсічений, конкремент видалений. Після цього встановлений стент для профілактики формування стриктури, який фіксувався в порожнині рота. Рана послойно ушита.

Обговорення

В Національному медичному дослідницькому центрі ім. Алмазова в лютому 2018 р. підписано меморандум про створення національного консорціуму «Цифрове здоров'я», який покликаний впроваджувати та розвивати в охороні здоров'я Російської Федерації цифрові технології. Технології доповненої реальності застосовують в онкології, травматології, нейрохірургії.

Однак її застосування в щелепно-лицевій хірургії обмежене. Розроблювана методика дозволяє кардинально змінити погляд на хірургічне лікування пацієнтів зі слиннокам'яною хворобою. Застосування доповненої реальності зменшує тривалість оперативного втручання, травматичність та післяопераційний період. Однак при точній локалізації конкремента глибину залягання конкремента не вдається розрахувати, тому дана методика потребує подальшої розробки.

Висновок

Представлений клінічний випадок показує необхідність застосування сучасних технологій у класичних методиках оперативних втручань. Технологія доповненої реальності дозволяє візуалізувати конкремент не тільки на шкірі, але й в операційному полі та дає нам точну локалізацію його в слинній залозі. Однак ця методика не дає можливості оцінити глибину знаходження конкремента. Тому ця методика потребує подальшого дослідження.

А.В. Лисенко, А.Я. Розумова, А.I. Яременко, Р.Р. Мірзахмедов

Список літератури

1. Roland LT, Skillington SA, Ogden MA. Sialendoscopy-assisted transfacial removal of parotid sialoliths: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(11):2510-2516.https://doi.org/10.1002/lary.26610

2. Deenadayal DS, Bommakanti V. Sialendoscopy: A Review of 133 Cases. In J Otolaryngolo Head Neck Surg. 2016:5:28-33. https://doi.org/10.4236/ijohns.2016.51005

3. Profeta AC, Schilling C, McGurk M. Augmented reality visualization in head and neck surgery: an overview of recent findings in sentinel node biopsy and future perspectives. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54(6):694-696. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2015.11.008

4. Bosc R, Fitoussi A, Hersant B, Dao T-H, Meningaud J-P. Intraoperative augmented reality with heads-up displays in maxillofacial surgery: a systematic review of the literature and a classification of relevant technologies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(1):132-139. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2018.09.010

5. Черненко О.В. Технології доповненої та віртуальної реальності в медицині: аналіз конкурентного ландшафту. Економіканауки. 2018; 4(1):69-80.

6. Chernenko OV. Augmented and virtual reality technologies in medicine: competitive landscape analysis. Ekonomika nauki. 2018;4(1):69-80. (In Russ.).