Комплексна реабілітація та природна естетика з імплантатами та ортодонтією (CRANIO): Міждисциплінарний підхід до відсутніх верхніх бічних різців

Анотація

Передумови: Відсутність верхніх бічних різців створює функціональну та естетичну проблему, яку можна вирішити різними методами лікування.

Презентація випадку: У даному випадку йдеться про міждисциплінарний підхід, що включає ортодонтію та відновну стоматологію для вирішення проблеми 24-річної жінки європейського походження з агенезією верхнього правого бічного різця, наявністю верхнього правого ікла на місці бічного різця, мікродонтією верхнього лівого бічного різця та зміщенням середньої лінії. Лікування включало відкриття простору та позиціонування імплантату діаметром 3 мм, що підтримує одиничну коронку, встановлену за допомогою комп'ютерно-асистованої, шаблонно-орієнтованої хірургії.

Висновок: Комплексна міждисциплінарна реабілітація відповідно до філософії CRANIO була ефективною для успішного відновлення функції та естетики у молодої пацієнтки, у якої вроджено відсутній верхній бічний різець.

Вступ

Вроджена агенезія зубів є поширеною стоматологічною аномалією, з частотою випадків від 2,7% до 12,2%, за винятком третіх молярів. У постійній зубній формі найбільш часто уражені верхні бічні різці, з поширеністю від 1% до 4% та перевагою жінок приблизно 2:1 у порівнянні з чоловіками. Ця аномалія зазвичай не є ізольованим явищем, а асоціюється з іншими стоматологічними аномаліями, такими як різці контралатеральної форми у вигляді гачка. Тому одночасна наявність кількох стоматологічних аномалій у одного пацієнта призводить до функціональних та естетичних проблем, які, в свою чергу, можуть вплинути на самооцінку пацієнта та соціальні стосунки з дуже раннього віку.

Варіанти лікування відсутніх бічних різців включають відкриття простору, за яким слідує встановлення звичайного фіксованого мосту або коронки на імплантаті, а також закриття простору ортодонтією з анатомічним контуруванням іклів. Вибір найбільш відповідної терапії залишається викликом. Необхідно проаналізувати численні клінічні характеристики, такі як вік пацієнта, оклюзійні взаємовідносини, профіль, лінія усмішки, наявність або відсутність третіх молярів, а також розмір, форму і колір іклів. Для максимізації естетичних та функціональних результатів міждисциплінарний підхід, що включає ортодонта, орального хірурга та реставраційного стоматолога, став необхідним. Комплексна реабілітація та природна естетика з імплантами та ортодонтією (CRANIO) є філософією, заснованою на міждисциплінарних лікуваннях для досягнення стабільної оклюзії та здорових твердих і м'яких тканин, а також для покращення природного естетичного вигляду та подальшого задоволення пацієнта.

Метою даного дослідження було описати міждисциплінарний підхід до клінічного випадку з відсутнім верхнім латеральним різцем, який лікувався в два етапи: відкриття простору ортодонтією, за яким слідувало встановлення вузького імплантату діаметром 3 мм та відновлення за допомогою коронки з літій-дисилікату, закріпленої гвинтом на абатменті з цирконію.

Клінічний випадок

24-річна жінка-кавказького походження була направлена до нашої приватної клініки для отримання другої думки щодо лікування, зі скаргою на непривабливу усмішку та рухливість первинного верхнього правого ікла. Клінічне обстеження та рентгенографії підтвердили виражену резорбцію кореня первинного верхнього правого ікла, агенезію постійного верхнього правого латерального різця, з наявністю постійного ікла на місці латерального різця, та мікродонтію верхнього лівого латерального різця (Рис. 1a–c). Інтраоральне спостереження виявило відношення молярів та ікла класу II за Англом, збільшений оверджет, нормальний овербайт та нижню зубну середню лінію, яка була зсунута на 3 мм вліво в порівнянні з верхньою середньою лінією.

Цефалометричний аналіз (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Каліфорнія, США) виявив мезофаціальну структуру обличчя з класичними II сагітальними скелетними відносинами (Рис. 2). Пацієнт мав симетричне та пропорційне обличчя з плоским профілем, верхня губа була розташована на 4 мм, а нижня губа на 2 мм позаду лінії Рікеттса E.

Раніше запропоноване лікування полягало в екстракції первинного ікла з підтримкою простору для майбутньої імплантаційної реабілітації та заміни ікла за допомогою вінірної реставрації. На відміну від цього, альтернативне лікування, яке було запропоновано, полягало в екстракції первинного ікла, після чого слідувало ортодонтичне відновлення простору для імплантації в латеральній різцевій області, з вирівнюванням та рівнянням зубних дуг. Варіант корекції відношення класу II вимагав би ортогнатичної хірургії, від якої відмовився пацієнт.

Пацієнт спочатку був дуже скептично налаштований щодо такого комплексного варіанту лікування. Однак після обговорення з ортодонтом (CL) та імплантологом (MT) переваг і недоліків усіх доступних варіантів лікування, пацієнту стало зрозуміло, що загальні переваги запропонованого міждисциплінарного лікування, яке включає ортодонтичне лікування, встановлення імплантів та протезування, забезпечать покращені естетичні та функціональні результати. Недоліки запропонованого лікування були пов'язані з витратами та тривалістю лікування.

Ортодонтичне лікування тривало 18 місяців. Після видалення первинного ікла було виконано повне бондування з фіксованим естетичним мультібрекетним апаратом, а праве верхнє ікло було стратегічно закріплено з мезіальним нахилом назад для покращення контролю кореня. Скелетна анкерна система за допомогою ортодонтичного мінігвинта (Система Аархус, American Orthodontics, Шебойган, Вісконсин, США; діаметр 1,5 мм, довжина різьби 6,0 мм) використовувалася під час ретракції ікла з ковзними механіками, щоб уникнути побічних ефектів (тобто погіршення співвідношення молярів). Використовувалися як пряма, так і непряма тракція до мінігвинта з еластичними ланцюгами для деротації для покращеного контролю остаточної позиції коронки та кореня (Рис. 3 & 4a–c). Завершальна фаза була виконана з плетеними багатожильними нержавіючими сталевими дугами 0.018 × 0.025 дюймів та міжмаксилярними еластиками. Верхня пластина Хоулі використовувалася для утримання після видалення апарату в верхній дузі, а фіксований ретейнер був закріплений у передньому сегменті нижньої щелепи.

Після ортодонтичного лікування пацієнт пройшов передопераційне сканування конусно-променевою комп'ютерною томографією (КТ; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Тусула, Фінляндія), і були зроблені діагностичні відбитки за допомогою поліефірного матеріалу (Impregum, 3M ESPE, Зіфельд, Німеччина) з індивідуальною відкритою trays (Diatray Top, Dental Kontor, Штокельсдорф, Німеччина). Крім того, моделі були відлиті в камені типу IV (Techim Super Stone, Techim Group, Мілан, Італія), і був зроблений діагностичний восковий макет. STL файли, отримані з відсканованої моделі та воскового макету, були об'єднані з даними DICOM, отриманими з КТ, в тому ж програмному забезпеченні для віртуального планування імплантів (NobelClinician, Nobel Biocare, Клотен, Швейцарія). Віртуальне планування було завершено визначенням імпланта, що керується протезуванням. У зв'язку зі зменшеним простором між сусідніми коренями, був запланований імплант діаметром 3,0 мм (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Південна Корея). Після ретельної функціональної та естетичної оцінки та остаточної перевірки, затверджений віртуальний план був переданий до центру фрезерування (Nobel Biocare) для виготовлення стереолітографічного хірургічного шаблону (Рис. 5a–c).

Перед установкою імплантату стереолітографічний хірургічний шаблон був адаптований до майстер-літника. Пацієнт пройшов професійну гігієну порожнини рота та отримав профілактичний антисептик (0,2% хлоргексидину на 1 хв) та антибіотикотерапію (2 г амоксициліну та клавуланової кислоти). Місцевий анестетик був введений розчином 4% артикаїну з епінефрином 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE). Хірургічний шаблон був розміщений інтраорально відносно протилежної дуги з використанням силіконового хірургічного індексу, отриманого з закріплених літників, і стабілізований двома анкерними штифтами. Використовувався безфлаповий направляючий пилотний бур з хірургічним шаблоном, а безперервність місця імпланта оцінювалася за допомогою пародонтального зонда (PCPUNC156, Hu-Friedy, Мілан, Італія). Імплантат був встановлений вручну в запланованому анатомічному місці відповідно до одноетапного підходу, без пересадки тканин. Остаточний крутний момент вставки становив 37,5 Н см (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Біель, Швейцарія).

Було зроблено новий остаточний відбиток верхньої щелепи з використанням поліефірного матеріалу (Impregum) та залито в камінь типу IV (Techim Super Stone). Ця майстер-літка була закріплена в напіврегульованому артикуляторі, і була виготовлена тимчасова акрилова реставрація з використанням тимчасового титанового абатмента (Osstem). Тимчасова реставрація була закріплена до імплантату за допомогою протезних гвинтів, затягнутих відповідно до інструкцій виробника (30 Н см) через 24 години після встановлення імплантату, згідно з протоколом негайного навантаження. Попередньо виготовлена тимчасова акрилова реставрація була підрізана та відполірована на місці. Було надано неоклюзійне оклюзійне схему (Рис. 6). Після встановлення імплантату пацієнт отримав усні та письмові інструкції щодо медикаментів, підтримки гігієни ротової порожнини та дієти. Було зроблено періапікальну рентгенограму за допомогою паралельної техніки, щоб виключити радіолусність або інші ускладнення.

Остаточна реставрація була виконана через три місяці після встановлення імплантату. Каркас з цирконію був виготовлений за допомогою технології CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italy) і облицьований керамікою. Остаточна реставрація, що кріпиться на гвинтах, була нарешті закріплена з моментом затягування, рекомендованим виробником (30 Н см; Рис. 7 & 8). Оклюзія була ретельно відрегульована, а пацієнт викликався кожні 4 місяці для підтримки гігієни та щорічно для корекції оклюзії (Рис. 9 & 10).

Обговорення

У даному звіті випадок був успішно лікуваний за допомогою ортодонтичного відкриття простору та протезування відсутнього латерального різця за допомогою одиночної коронки на імплантаті. Метою цього звіту є опис нової імплантації Osstem TSIII 3.0 мм (Osstem), яка дозволяє замінити верхні латеральні різці та нижні різці. Швидка діагностика та міждисциплінарний підхід, керуючись функціональними та естетичними вимогами, є важливими для належного управління такими складними випадками. Підлітки з пізнім змішаним прикусом або новоствореним постійним прикусом часто шукають лікування через вроджену відсутність верхніх латеральних різців, оскільки в цей період естетична проблема стає більш очевидною. Коли відсутні верхні латеральні різці, є кілька факторів, які слід врахувати перед лікуванням з відкриттям або закриттям простору. Ці фактори включають тип малоклюзії, скупченість/проміжки, співвідношення розміру зубів, положення і форму і колір іклів, а також довжину верхньої губи. Вибір між цими двома методами лікування не повинен бути зроблений емпірично. У більшості випадків наявність або відсутність основних оклюзійних проблем слугує основним критерієм для закриття або відкриття простору. Латеральні різцеві проміжки слід закривати у випадках, коли малоклюзії вимагають видалення постійних нижніх зубів. Видалення нижніх зубів може бути показане для усунення дефіциту довжини передньої або задньої дужки, для зменшення дентоальвеолярного виступу нижньої щелепи або для компенсації відношення молярів класу II. Деякі ортодонтичні пацієнти можуть мати відсутні кілька постійних зубів, включаючи верхні латеральні різці. Якщо зуби відсутні протягом кількох років, залишилися зуби можуть зміститися. У цих пацієнтів ортодонти та реставраційні стоматологи можуть не знати, які є реставраційні вимоги або яким має бути остаточний план реставраційного лікування. Для таких пацієнтів рекомендується попередньо визначити остаточні оклюзійні та реставраційні результати, створюючи діагностичні воскові моделі. Крім того, пробна установка дозволить виявити поверхні зубів, які потребують функціонального та естетичного зменшення, щоб можна було розпочати еквілібрування на початку або під час ортодонтичного лікування.

Діагностика та лікування зростаючих дітей з відсутніми бічними різцями може бути проблемою для багатьох лікарів. Якщо пацієнт і його або її батьки планують, що він або вона пройде лікування імплантами в майбутньому, важливо, щоб більшість вертикального зростання обличчя та прорізування зубів були завершені перед встановленням імпланта. Після завершення зростання у висоту тіла послідовні цефалометричні або рентгенівські знімки руки та зап’ястя підтверджують припинення зростання обличчя протягом приблизно шести місяців до одного року. Послідовність лікування у випадках агенезії передніх зубів повинна бути ретельно пояснена як пацієнту, так і його або її батькам. Вони повинні усвідомлювати, що ортодонтичне лікування є початком процесу, за яким слідуватиме планування пародонтальної терапії та фінальних реставрацій. Важливо, щоб усі варіанти лікування обговорювалися з міждисциплінарною командою, так само як усі варіанти пояснюються на етапі ортодонтичного лікування.

Закриття простору рекомендується для відсутніх латеральних різців у осіб з довгими обличчями, оскільки це є переважним лікуванням для збереження анкера дуги та уникнення обертання нижньої щелепи за годинниковою стрілкою. Крім того, це лікування вибору у осіб з бімаксилярною стоматологічною виступаючістю, щоб уникнути погіршення профілю або у випадках раннього лікування підлітків. Закриття простору також може бути розглянуте при двох типах неправильного прикусу: передньому нижньому з серйозним стоматологічним скупченням та неправильному прикусі класу I, для якого видаляються перші премоляри та ікли для досягнення мезіалізації (тим самим отримуючи молярний та ікловий прикус класу I), а також неправильному прикусі класу II без скупчення та виступання нижньої щелепи. Крім того, закриття простору може бути корисним для пацієнтів з певним переднім співвідношенням, зокрема для тих, у кого збільшений оверджет і зменшений овербайт. Нарешті, наявність третіх молярів є додатковим фактором, який підтримується механікою закриття простору. Колір натурального ікла повинен бути приблизно таким же, як у центрального різця. Не рідкість, що ікло має більш насичений колір, в результаті чого зуб виявляється на один-два відтінки темнішим за центральний різець.

Відкриття простору (між іклом і центральним різцем) є другим терапевтичним варіантом у лікуванні відсутніх латеральних різців. Відкриття простору та протезування показані у пацієнтів з низьким кутом та у тих, хто має відступлені профілі, щоб покращити лабіальне сагітальне співвідношення. Це також є вибором лікування для пацієнтів з тенденцією до молярного класу I або III, щоб зберегти ідеальне оклюзійне переднє та заднє співвідношення. Відкриття простору також корисне у випадках зі зменшеним оверджетом та збільшеним овербайтом. Як вже згадувалося раніше, важливим фактором, який лікарі повинні враховувати при виборі лікування, є вік пацієнта. Відкриття простору не рекомендується до 13 років, щоб запобігти рецидиву та прогресії атрофії кістки. У випадку односторонньої агенезії зубів відкриття простору часто рекомендується для покращення естетики та збереження симетрії усмішки.

Згідно з Магне та Белсером, існують різні суб'єктивні та об'єктивні критерії для оцінки ідеальної усмішки. Середня лінія - це уявна лінія, розташована в центрі обличчя, перпендикулярна до міжзіничної лінії. У абсолютно симетричному обличчі зубна середня лінія та обличчя середня лінія повинні збігатися, але це часто не так. Згідно з Спіром та ін., відхилення середньої лінії більше ніж 4 мм може бути виявлено загальною публікою, тоді як відхилення середньої лінії в 2 мм залишається непомітним для непрофесіоналів.

Враховуючи ці міркування, вибір відкриття простору для імплантату у нашого пацієнта був особливо зумовлений наявністю мікродонтії лівого верхнього латерального різця та відхиленням середньої лінії більше ніж на 3 мм.

При оцінці естетики передніх зубів та загальної усмішки лікар повинен звертати увагу на морфологію контурів ясен, контакти зубів, морфологічні проблеми зубів та їх розміри. Для досягнення ідеальних естетичних результатів слід враховувати зношені крайки різців, форму зубів, контакт різців, контури ясен та чорні трикутники перед початком ортодонтичного лікування. Рішення про переформування або додавання структури зуба повинно оцінюватися з урахуванням співвідношення ширини до довжини золотого перетворення.16 Клінічно видно, що довгі, звужені трикутні верхні різці мають тонку, арочну тканину ясен з довгим, ніжним сосочком і тонкою кісткою з меншим контактним пунктом. На відміну від цього, прямокутні різці, як правило, мають товстіші ясна з плоским, широким вільним краєм ясен. Крім того, ці останні зуби мають широкі контакти. Загалом, чим більше зуби мають прямокутну форму, тим товщою є альвеола та ясна, які їх містять.

Сучасні вимоги та очікування естетичної стоматології зростають. Щоб забезпечити естетичну форму передніх зубів та виправити агенезію, пацієнти повинні бути поінформовані про свої загальні стоматологічні потреби, а не лише про ті, що пов'язані з обмеженою спеціальністю. Щоб інтегрувати та координувати лікування, пацієнтам потрібно запропонувати комплексний підхід до лікування, який максимізує функцію, естетику та оральне здоров'я. У багатьох поширених стоматологічних аномаліях лікування ортодонтією може бути недостатнім.

Комп'ютерно-асистоване, шаблонне імплантаційне лікування може допомогти клініцистам виконувати успішну імплантацію, уникаючи підняття великих клаптів або навіть повністю усуваючи клапті, тим самим зменшуючи біль і дискомфорт для пацієнтів, особливо у складних випадках. Правильна оцінка стану кістки та позиції імпланта, а також точне свердління в кістку відповідно до передопераційного планування можуть бути вирішальними для забезпечення успішного встановлення імпланта.

Висновок

Комплексна міждисциплінарна реабілітація відповідно до філософії CRANIO була ефективною у відновленні функції та естетики у молодої пацієнтки, яка страждала від вродженої відсутності верхнього бічного різця.

Марко Талларіко, Чезаре Луці, Джорджія Галаззо, Роберта Ліонед & Паола Коццад

Посилання

1. Кіліарідис С, Сидіра М, Кірманідоу Й, Міхалакіс К. Варіанти лікування вродженої відсутності бічних різців. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S5–24.
2. Мюллер ТП, Хілл ІН, Петерсон АС, Блейні ДжР. Огляд вродженої відсутності постійних зубів. J Am Dent Assoc. 1970 Jul;81(1):101–7.
3. Стаматіу Дж, Саймонс АЛ. Агенезія постійного бічного різця: розподіл, кількість та місця. J Clin Pediatr Dent. 1991 Summer;15(4):244–6.
4. Андраде ДС, Лоурейро КА, Араужо ВЕ, Ріера Р, Аталлах АН. Лікування агенезії верхніх бічних різців: систематичний огляд. Orthod Craniofac Res. 2013 Aug;16(3):129–36.
5. Сілвейра ГС, Муча ДжН. Агенезія верхніх бічних різців: лікування включає набагато більше, ніж просто керівництво собачими зубами. Open Dent J. 2016 Feb;10:19–27.
6. Тордарсон А, Захріссон БУ, Мйор ІА. Ремоделювання собачих зубів у форму бічних різців шляхом шліфування: довгострокова клінічна та рентгенографічна оцінка. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Aug;100(2):123–32.
7. Кокіч ВО молодший. Вроджено відсутні зуби: ортодонтичне лікування у підліткових пацієнтів. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):594–5.
8. Робертссон С, Мохлін Б. Вроджена відсутність верхнього бічного різця. Ретроспективне дослідження ортодонтичного закриття простору проти відновлювального лікування. Eur J Orthod. 2000 Dec;22(6):697–710.
9. Захріссон БУ. Поліпшення ортодонтичних результатів у випадках з відсутніми верхніми різцями. Am J Orthod. 1978 Mar;73(3):274–89.
10. Кокіч ВГ, Спір ФМ. Рекомендації щодо управління ортодонтичним-відновлювальним пацієнтом. Semin Orthod. 1997 Mar;3(1):3–20.
11. Бейєр А, Тауше Е, Бонінг К, Харцер В. Ортодонтичне відкриття простору у пацієнтів з вродженою відсутністю бічних різців. Angle Orthod. 2007 May;77(3):404–9.
12. Роза М, Захріссон БУ. Альтернатива закриття простору для відсутніх верхніх бічних різців: оновлення. J Clin Orthod. 2010 Sep;44(9):540–9; quiz 561.
13. Маньє П, Бельсер У. З'єднані порцелянові реставрації у передній ділянці: біоміметичний підхід. Чикаго: Квінтесенція. 2002. 406 с.
14. Піньйо С, Чіріако К, Фабер Дж, Ленца МА. Вплив зубних асиметрій на сприйняття естетики усмішки. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Dec;132(6):748–53.
15. Спір ФМ, Кокіч ВГ, Метьюс ДП. Міждисциплінарне управління естетикою передніх зубів. J Am Dent Assoc. 2006 Feb;137(2):160–9.
16. Рікетс РМ. Біологічне значення божественної пропорції та серії Фібоначчі. Am J Orthod. 1982 May;81(5):351–70.
17. Морлі Дж, Юбанк Дж. Макроестетичні елементи дизайну усмішки. J Am Dent Assoc. 2001 Jan;132(1):39–45.
18. Кавадія С, Пападіоху С, Пападіохос І, Зафіріадіс Л. Агенезія верхніх бічних різців: глобальний огляд клінічної проблеми. Orthodontics (Chic.). 2011 Winter;12(4):296–317.
19. Талларіко М, Мелоні СМ, Канулло Л, Поліцці Дж. Керована хірургія для установки одного імплантату: критичний огляд. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Dec;2(4):8–14.
20. Талларіко М, Мелоні СМ, Канулло Л, Канев М, Поліцці Дж. П'ятирічні результати рандомізованого контрольованого дослідження, що порівнює пацієнтів, реабілітованих з негайно навантаженими верхніми фіксованими зубними протезами, підтримуваними чотирма або шістьма імплантатами, встановленими за допомогою керованої хірургії. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Oct;18(5):965–72. doi:10.1111/cid.12380. Epub 2015 Oct 7.
21. Поцці А, Талларіко М, Марчетті М, Скарфо Б, Еспозіто М. Комп'ютерно-кероване проти вільноручного встановлення негайно навантажених зубних імплантатів: результати через 1 рік після навантаження багатопрофільного рандомізованого контрольованого дослідження. Eur J Oral Implantol. 2014 Autumn;7(3):229–42.
22. Поцці А, Талларіко М, Мангані Ф, Барлаттані А. Різні техніки зняття відбитків імплантатів для беззубих пацієнтів, які лікуються за допомогою CAD/CAM повних протезів: рандомізоване контрольоване дослідження з даними через 3 роки після навантаження. Eur J Oral Implantol. 2013 Winter;6(4):325–40.