Повністю цифровий робочий процес, оптимізований для реабілітації пацієнта беззубого

Анотація

Цифрова революція змінює світ, і стоматологія не є винятком. Завдяки розвитку нових пристроїв і робочих процесів, діагностика та лікування пацієнтів стають простішими та ефективнішими. Однак повністю цифровий підхід до лікування беззубих пацієнтів може бути викликом і вимагати багато часу, оскільки беззубі ділянки часто є плоскими, гладкими та малохарактерними. Цей клінічний випадок має на меті представити, крок за кроком, повністю цифровий робочий процес для реабілітації 67-річного беззубого пацієнта, який носить повну протезу. Лікування включає комп'ютерну томографію Cone Beam за модифікованим протоколом подвійного сканування, що передбачає: повну цифровізацію існуючої повної протези, розміщення імплантату за допомогою направленої хірургії після комп'ютерного аналізу, оптичний зліпок, зроблений з модифікованої моделі, виробництво титанової шини CAD/CAM та фрикційної надбудови з хром-кобальту. Повністю цифровий робочий процес виявився ефективним у відновленні функції та естетики у літнього чоловіка, беззубого та реабілітованого з повною надпротезою, що підтримується чотирма імплантатами та титановою шиною CAD/CAM з системою низькопрофільних та сферичних з'єднань.

Вступ

Кероване розміщення імплантату є ключовим фактором для успішної імплантаційної терапії. Відповідно, комп'ютерно асистоване розміщення імплантатів все більше використовується завдяки більшій плануванню та точності перенесення з віртуального плану на хірургічний сайт, у порівнянні з вільним розміщенням. Однак точність комп'ютерно асистованого розміщення імплантатів залежить від кількох факторів, починаючи з отримання даних до хірургічного втручання. Спочатку хірургічні протоколи, що керуються, виконувалися за допомогою протоколу подвійного сканування. Сьогодні безперервний технологічний прогрес як у комп'ютеризованій розробці, так і в процесі виробництва стоматологічних виробів пропонує додаткові інструменти для планування лікування, хірургічного розміщення та протезування в міждисциплінарному підході команди.

Правильне співвідношення між майстер-моделлю та ротовою порожниною відображається на остаточній точності повної протези, що підтримується імплантатами. Звідси, точний зліпок імплантатів є основною передумовою для виготовлення точної майстер-моделі, а отже, і правильної протези. Існує кілька технік зліпків, створених для виготовлення майстер-моделі для виробництва повної протези, що підтримується імплантатами. У нещодавньому рандомізованому контрольованому дослідженні автори дійшли висновку, що клінічний результат зліпків з гіпсу для беззубих пацієнтів є порівнянним зі зліпком VPS, що фіксується. Сьогодні немає сумнівів щодо потенціалу новітніх систем оптичних зліпків, доступних на ринку, стосовно діагностики та планування лікування, а також для виготовлення фіксованих протезів. Їхня точність порівнянна з традиційним зліпком. Крім того, внутрішньоротові сканери успішно використовувалися також для виготовлення часткових і повних протезів. Однак сканування беззубої ділянки за допомогою внутрішньоротових сканерів може бути складним і вимагати багато часу, оскільки ділянки гладкі і позбавлені характеристик. В результаті, виготовлення повних реставрацій беззубої щелепи залишається викликом, навіть коли дані отримані безпосередньо за допомогою внутрішньоротового сканера. Метою цього дослідження є представлення повністю цифрового протоколу в підході без моделей для реабілітації беззубого пацієнта в максилі з імплантованою надпротезою. Описується нова техніка для розробки оптимального внутрішньоротового оптичного зліпка для лікування беззубого пацієнта.

Клінічний випадок

67-річний чоловік з частковою адентією, носій знімного повного протезу на верхній щелепі та знімного часткового протезу на нижній щелепі, був направлений до приватного центру в Римі для можливої реабілітації на імплантатах. Пацієнт протягом багатьох років страждав від адентії на верхній щелепі. Однак він ніколи не почувався комфортно зі своїм знімним повним протезом і заявляв про зацікавленість у фіксованому протезі на імплантатах.

Перше призначення

Після складання анамнезу пацієнта були зроблені фотографії та підготовчі рентгенівські знімки разом зі скринінгом пародонту та навчальними моделями для попередньої оцінки. Під час клінічного обстеження також була оцінена наявна знімна повна протеза, а також функціональні та естетичні аспекти, з особливою увагою до форми протезу, вертикального розміру оклюзії, підтримки обличчя та положення губ. Екстраоральне обстеження пацієнта без протеза виявило широкий носо-губний кут і недостатню підтримку губ (Рис. 1, 2). Разом з пацієнтом були обговорені та оцінені всі можливі варіанти лікування; були виключені фіксовані протези на імплантатах, враховуючи необхідність значної підтримки губ. Отже, вибір впав на імплантопідтримувану овердентуру, вважаючи її єдиним можливим терапевтичним варіантом.

Планований робочий процес на протезному рівні був розпочатий з модифікованого протоколу подвійного сканування, наносячи на повну знімну протезу 4-6 крапель текучого композиту, замість сферичних маркерів з гутаперчі (Рис. 3-6). Виконується перше сканування, комп'ютерна томографія конусного променя (CBCT) (Cranex 3Dx, Soredex, Туусула, Фінляндія) пацієнта з повною знімною зубною протезою. Використовувалася жувальна віск для розділення зубних дуг (Рис. 3). Друге сканування включає повну знімну зубну протезу, виконану за допомогою оптичного інтраорального сканера (Carestream Dental LLC, Атланта, Джорджія, США), щоб дозволити злиття даних DICOM (Цифрова обробка та зв'язок у медицині) з файлом STL (формат інтерфейсу стереолітографії) (Рис. 4-5). Використовуючи техніки зворотного інжинірингу, була створена віртуальна модель (Рис. 6).

Дані STL та DICOM були імпортовані в програму для 3D-планування (3Diagnosys версія 4.2, 3DIEMME s.r.l., Кантù, Італія). Відновлена поверхня, екстрапольована з даних DICOM, та поверхня протеза, згенерована під час процесу сканування, накладаються за допомогою інструментів повторного позиціонування програмного забезпечення (3Diagnosys версія 4.2, 3DIEMME s.r.l.). На цьому етапі було спроектовано розташування 4 імплантатів діаметром 3,5 і 4,5 мм та довжиною 13 мм (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Південна Корея), враховуючи якість/кількість кісткової тканини, товщину м'яких тканин, анатомічні орієнтири, а також тип, об'єм і форму остаточного відновлення (New Ancorvis s.r.l., Баргельліно, Італія) (Рис. 7). Після ретельної функціональної та естетичної оцінки та фінальної перевірки був затверджений протезний план, і був виготовлений стереолітографічний хірургічний шаблон за новою технологією швидкого прототипування (New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 8).

Другий клінічний візит

За годину до імплантаційної хірургії пацієнт пройшов професійну чистку зубів та антисептичну профілактику протягом хвилини з розчином 0,2% хлоргексидину (Curasept, Curaden Healthcare, Саронно, Італія) та антибіотик (2 г амоксициліну або кліндаміцину 600 мг у разі алергії на пеніцилін). Правильна відповідність хірургічних моделей була ретельно перевірена безпосередньо в роті пацієнта (fit Checker, GC - Токіо, Японія). Пацієнт був прооперований під місцевою анестезією з використанням артикаїну з адреналіном 1:100000, введеною за 20 хвилин до хірургічного втручання. Хірургічне направлення було стабілізовано за допомогою хірургічного індексу з силікону, отриманого з віртуального плану та п’яти попередньо встановлених анкерних штифтів (New Ancorvis s.r.l.). Заплановані імплантати (Osstem TSIII, Osstem) були розміщені з використанням безфлапової хірургії за допомогою спеціальних борів (OsstemGuide Kit, Osstem) (Рис. 9). Усі імплантати були вставлені з мінімальним моментом вставки 35 Ncm відповідно до раніше опублікованих протоколів. Мульти-одиничні абатменти були негайно закріплені на імплантатах (New Ancorvis s.r.l.) відразу після розміщення імплантату і більше ніколи не знімалися. Було зроблено цифровий зліпок (CS 3600 інтраоральний сканер, Carestream Dental LLC) абатментів, використовуючи спеціалізовані скани абатментів (тип AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 10a, b).

Щоб покращити точність цифрового відбитка у пацієнта з повною адентією, було зроблено другий цифровий відбиток, використовуючи непрозору спеціалізовану модель, виготовлену за допомогою віртуального планування, стабілізовану в роті пацієнта за допомогою тих самих штифтів, що й у керованій хірургії. Цю модель виготовили, зберігаючи дизайн зубів, але дозволяючи закручування скануючих опор (тип AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Рис. 11). Таким чином, вдалося накласти новий файл STL на попереднє планування (Рис. 12). Нарешті, мульти-одиничні абатменти були покриті загоювальними стовпами, а існуюча знімна протеза була перероблена в клініці з використанням автополімеризуючої смоли (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, USA), щоб не навантажувати загоювальні стовпи. Після встановлення імплантату пацієнта було проінструктовано, також у паперовій формі, щодо використання лікарських засобів, гігієни рота та дієти.

Анатомічна титансова шина CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Assisted Manufacturing) була спроектована експертом-техніком стоматологом та дизайнером CAD (M. A.) з урахуванням розташування імплантату, а також форми та об'єму існуючого протезу (Exocad DentalCAD Engine Build 6136, Exocad GmbH, Darmstadt, Germany) (Рис. 13). На шину було встановлено три низькопрофільні різьбові з'єднання (OT Equator, Rhein 83, Bologna, Italia) та два мікрорізьбові кулі (Rhein 83, Bologna, Italia) (Рис. 14). Після цього була безпосередньо спроектована конструкція з легування хромом-кобальтом (Рис. 15) відповідно до монтажу зубів (exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Отримані файли були передані до виробничого центру (New Ancorvis s.r.l.), де титансова шина була оброблена з твердого та однорідного блоку медичного титану (Ti6Al4V), тоді як контршина була виготовлена за допомогою технології лазерного плавлення (Рис. 16).

Третя клінічна зустріч

З'єднання бари з імплантатами, а потім з'єднання надбудови з барою було клінічно та рентгенографічно протестовано в роті пацієнта відповідно до встановлених критеріїв (Рис. 17-18b). Після цього була зафіксована центральна позиція нижньої щелепи, а майстер-моделі, виготовлені за допомогою технологій швидкого прототипування, з спеціально спроектованими імплантаційними аналогами були встановлені в повністю регульованому артикуляторі (KaVo Protar evo 7, KaVo Dental, Біберах, Німеччина) (Рис. 19). Цифровий аналіз руху кондилю був виконаний за допомогою пристрою Digma ARCUS (KaVo Dental) для перевірки та документування всіх налаштувань, необхідних для програмування артикулятора (наприклад, нахил кондилю, кут Беннетта, миттєвий бічний зсув, кут зсуву). Нарешті, надзубна протеза була завершена за допомогою силіконової маски, отриманої з нової зубної протези, спроектованої з розташуванням готових зубів та ретельним ущільненням усіх контурів, щоб зменшити проникнення їжі, слини та витоків повітря.

Четвертий клінічний візит

Титановий бар був закріплений на абатментах відповідно до інструкцій виробника, а надпротез був переданий через 6 тижнів після першого візиту (Рис. 20, 21). Пацієнт був включений до програми спостереження, в рамках якої контролювалося правильне підтримання гігієни порожнини рота, а також були зроблені рентгенівські знімки після доставки протези. Оклюзія також перевірялася на кожному візиті.

Обговорення

Цей клінічний випадок описує нову техніку виготовлення повної зубної протези, що підтримується імплантатами, використовуючи цифровий внутрішньоротовий сканер для реєстрації позицій імплантата та морфології м'яких тканин.

Існуючі технології, такі як CBCT, у поєднанні з тривимірною віртуальною реконструкцією позиціонування імплантата та виготовленням хірургічних моделей за допомогою стереолітографії, використовуються як у плануванні лікування, так і в хірургічному позиціонуванні імплантата. Однак були зафіксовані помилки в 1,5 мм і 1 мм у горизонтальних і вертикальних площинах для техніки CBCT. Крім того, зображення CBCT також підлягають сильному забрудненню сигналами розсіювання, які створюють великі артефакти зображення, що обмежують застосування CBCT. Щоб уникнути таких недоліків і для кращої точності, знімна зубна протеза була оцифрована за допомогою внутрішньоротового сканера.

Інтраоральні сканери швидко поширюються в стоматологічних клініках для отримання цифрових відбитків зубів та імплантів, покращуючи також робочий процес з іншими вже наявними цифровими технологіями. Оптичні відбитки виявляються більш комфортними для пацієнта, оптимізуються часи та покращується точність і легкість роботи для лікаря. Нещодавній систематичний огляд літератури та мета-аналіз, проведений Chochlidakis та ін., робить висновок, що інтраоральний сканер можна безпечно використовувати для отримання відбитків одиничних та множинних абатментів у пацієнтів з зубами. Однак все ще бракує доказів можливості використання інтраоральних сканерів для отримання відбитків для розширених реставрацій або у випадках повністю беззубих пацієнтів. У нещодавньому in vitro дослідженні Imburgia та ін.21 CS 3600® показав найкращі результати в термінах відповідності та точності на частково та повністю беззубих моделях з шістьма імплантами. Mangano та ін. у іншому in vitro дослідженні не виявили різниць у термінах відповідності та точності між частково та повністю беззубими моделями. Однак цей результат може бути зумовлений тим, що тривимірні поверхневі моделі частково беззубого пацієнта не були розрізані та нарізані, і відповідні розрахунки були виконані на всій дузі.

У цьому дослідженні, окрім отримання цифрових даних морфології м’яких тканин та позиціонування імплантату, було зроблено другий оптичний зліпок з непрозорою моделлю, спеціально розробленою в поєднанні з тими ж сканами абатментів (New Ancorvis s.r.l.) для отримання точних цифрових даних імплантату у пацієнтів з повною адентією, як якщо б це був пацієнт з частковою адентією. Ця процедура може уникнути необхідності в прийомі для перевірки та підтвердження позицій аналогів імплантів.

Представлена техніка використовує технологію CAD/CAM (Комп’ютерне проектування/Комп’ютерне виробництво) з субтрактивним виробничим процесом для виготовлення фрезерованої балки (первинна структура) та адитивним процесом для виготовлення надбудови (вторинна структура) з тертям. Цей шлях цифрового відновлення може зменшити дискомфорт пацієнта та зменшити роботу, пов’язану з виготовленням знімних протезів, що підтримуються імплантами. Повністю підтримувана надзубна конструкція на чотирьох імплантах та титановій балці CAD/CAM з системою низькопрофільних кріплень може вважатися ефективним і передбачуваним варіантом для пацієнтів з атрофічними щелепами класу VI за Кавудом і Говеллом. З часом можна очікувати мінімального краєвого ремоделювання та обмежених ускладнень разом із хорошим пародонтальним здоров’ям та задоволенням пацієнта.

Висновки

Цей клінічний випадок підтверджує високу точність розміщення імплантату за допомогою комп'ютерно спланованої направляючої хірургії та підтримує використання інтраоральних сканерів для отримання оптимального орального відбитка навіть у випадках беззубих пацієнтів. Необхідні подальші дослідження з більшими розмірами вибірки, щоб підтвердити результати, які випливають з цієї роботи.

Автори: Марко Талларіко, Даніло Скіаппа, Франко Шіпані, Фабіо Коккі, Марко Аннуккі, Ерта Ханарі

Бібліографія

1. Талларіко М, Мелоні С.М., Канулло Л, Ханарі Е, Поліцці Г. Направляюча хірургія для розміщення одиночного імплантату: критичний огляд. J Oral Science Rehabilitation. 2016 груд; 2(4):8–14.
2. Поліцці Г, Кантоні Т, Пазіні Е, Талларіко М. Негайне навантаження імплантатів з змінною різьбою, розміщених у верхньощелепних постекстраційних або загоєних ділянках за допомогою направляючого хірургічного підходу: ретроспективний аналіз до п'яти років. J Oral Science Rehabilitation. 2016 верес; 2(3):50–60.
3. Талларіко М, Мелоні С.М., Канулло Л, Канев М, Поліцці Г. П'ятирічні результати рандомізованого контрольованого дослідження, що порівнює пацієнтів, реабілітованих з негайно навантаженими фіксованими зубними протезами на верхній щелепі, підтримуваними чотирма або шістьма імплантатами, розміщеними за допомогою направляючої хірургії. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 жовт;18(5):965-972.
4. Позці А, Талларіко М, Марчетті М, Скарфо Б, Еспозіто М. Комп'ютерно-направлене проти вільноручного розміщення негайно навантажених зубних імплантатів: результати через 1 рік після навантаження багатопрофільного рандомізованого контрольованого дослідження. Eur J Oral Implantol. 2014 осінь; 7(3):229-42.
5. Вермеулен Дж. Точність розміщення імплантатів досвідченими хірургами: направляючий проти вільноручного підходу в симульованій пластиковій моделі. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 берез/квіт;32(3):617–624.
6. Ван Стенберге Д., Глаузер Р., Бломбек У., Андерссон М., Шутісер Ф., Петтерссон А., Венделхаг І. Кастомізований хірургічний шаблон, отриманий з комп'ютерної томографії, та фіксований протез для безфлапової хірургії та негайного навантаження імплантатів у повністю беззубих верхніх щелепах: перспективне багатопрофільне дослідження. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7 Suppl 1:S111-20.
7. Ємт Т. & Хьялмарссон Л. (2012) Вимірювання точності прилягання каркасів, підтримуваних імплантатами, in vitro: порівняння між "віртуальними" та "фізичними" оцінками прилягання за допомогою двох різних технік вимірювання. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 трав; 14 Suppl 1:e175-82.
8. Позці А., Талларіко М., Мангані Ф., Барлаттані А. Різні техніки зняття відбитків імплантатів для беззубих пацієнтів, які лікуються повно-арковими протезами CAD/CAM: рандомізоване контрольоване дослідження, що повідомляє дані через 3 роки після навантаження. Eur J Oral Implantol. 2013 зима; 6(4):325-40.
9. Папаспіридакас, П., Чен Ч. Дж., Галлуччі Г.О., Доукудакіс А., Вебер Х.П. & Хронопулос В. (2014) Точність зняття відбитків імплантатів для частково та повністю беззубих пацієнтів: систематичний огляд. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 лип/серп; 29(4):836-45.
10. Амін С., Вебер Х.-П., Фінкельман М., Рафі Ель К., Кудара Й., Папаспіридакас П. Цифрові проти традиційних повноаркових зняттів відбитків імплантатів: порівняльне дослідження. Clin Oral Implants Res. 2016 31 груд.
11. Каттадійіл М.Т., Мурсіч З., Аль-Румайх Х., Гудейкре К. Дж. Інтраоральне сканування твердих і м'яких тканин для виготовлення часткових знімних зубних протезів. J Prosthet Dent. 2014 верес; 112(3):444-8.
12. У Wu, Лі Й., Чжан Й. Використання інтраорального сканування та 3D-друку у виготовленні знімного часткового протезу для пацієнта з обмеженим відкриттям рота. J Am Dent Assoc. 2017 трав; 148 (5):338-341.
13. Фанг Дж.-Х., Ан Х., Чонг С.-М., Чой Б.-Х. Розробка повних протезів на основі цифрових інтраоральних відбитків - Кейс-репорт. J Prosthodont Res. 2017 черв 15. pii: S1883-1958(17)30049-X.
14. Талларіко М., Мелоні С.М. Відкрите когортне перспективне дослідження ранньої невдачі імплантатів та фізіологічної маргінальної ремоделювання, очікуваної при використанні пісочних та кислотно-етованих імплантатів рівня кістки з 11° конусом Морса протягом одного року після навантаження. J Oral Science Rehabilitation. 2017 берез; 3(1):68–79.
15. Талларіко М., Ханарі Е., Кадіу Б., Скраскія Р. Реабілітація імплантатами надзвичайно атрофічних нижніх щелеп (клас VI Кавуда і Хауелла) з фіксованим-знімним рішенням, підтримуваним чотирма імплантатами: результати через рік з попереднього перспективного дослідження серії випадків. J Oral Science Rehabilitation. 2017 черв; 3(1):32–40.
16. Абдуо Дж., Беннані В., Уедделл Н., Лайонс К., Свейн М. Оцінка прилягання фіксованих протезів імплантатів: критичний огляд. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 трав/черв; 25(3):506-15.
17. Ейзенманн Е., Мокаббері А., Вальтер М.Х., Фрісмейєр В.Б. Поліпшення прилягання супраструктур, підтримуваних імплантатами, за допомогою техніки іскрової ерозії. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 лист/груд; 19(6):810-8.
18. Хаберо М., Сармент Д.П. Передові технології хірургічного керівництва: огляд. Implant Dent. 2006 черв; 15(2):135-42.
19. Лубеле М., Богоертс Р., Ван Дійк Е., Пауелс Р., Ванхейзден С., Суетенс П., та ін. Порівняння ефективної дози опромінення CBCT та MSCT сканерів для дентомаксилярних застосувань. Eur J Radiol. 2009 верес; 71(3):461-8.
20. Ніу Т., Чжу Л. Огляд розсіювання рентгенівських променів у конусно-променевій комп'ютерній томографії та його методи корекції. Current Medical Imaging Reviews. 2010; 6 (2):82–89.
21. Маріо Імбургія, Сільвія Логоззо, Улі Хаусшильд, Джованні Веронезі, Карло Мангано та Франческо Гвідо Мангано. Точність чотирьох інтраоральних сканерів в оральній імплантології: порівняльне in vitro дослідження. BMC Oral Health. 2017 черв; 17: 92.
22. Мангано Ф.Г., Веронезі Г., Хаусшильд У., Міджиріцький Е., Мангано К. Точність і прецизійність чотирьох інтраоральних сканерів в оральній імплантології: порівняльне in vitro дослідження. PLoS One. 2016 29 вер; 11 (9):e0163107.
23. Хочлідакіс К.М., Папаспіридакас П., Джемініані А., Чен Ч. Дж., Фенг І. Дж., Ерколі Ч. Цифрові проти традиційних відбитків для фіксованої протезування: систематичний огляд та мета-аналіз. J Prosthet Dent. 2016 серп; 116(2):184-190.e12.
24. Вісмейєр Д., Манс Р., ван Генухтен М., Рейєрс Х.А. Переваги пацієнтів при порівнянні аналогових відбитків імплантатів, використовуючи поліефірний матеріал для відбитків, проти цифрових відбитків (інтраоральне сканування) зубних імплантатів. Clin Oral Implants Res. 2014 жовт; 25 (10):1113-8.
25. Йода Т., Ленхерр П., Дедем П., Ковальчук І., Браггер У., Цітцманн Н.У. Часова ефективність, складність та перевага оператора при порівнянні цифрових та традиційних відбитків імплантатів: рандомізоване контрольоване дослідження. Clin Oral Implants Res. 2016 5 вер. doi:10.1111/clr.1298.
26. Цирогіаніс П., Рейссманн Д.Р., Хейдеке Г. Оцінка маргінального прилягання одиничних, повністю покритих керамічних реставрацій, виготовлених після цифрових та традиційних відбитків: систематичний огляд та мета-аналіз. J Prosthet Dent. 2016 верес; 116 (3):328-335.e2.
27. Алмейда Сілва Дж. С., Ердельт К., Едельгофф Д., Араужо Е., Штіммельмайр М., Віера Л.Ц., Гют Ф.Й. Маргінальне та внутрішнє прилягання чотирьох одиничних зубних протезів з оксиду цирконію на основі цифрових та традиційних технік зняття відбитків. Clin Oral Investig. 2014; 18 (2):515-23.
28. Ендер А., Циммерманн М., Атіна Т., Мель А. Точність in vivo традиційних та цифрових методів отримання квадрантних зубних відбитків. Clin Oral Investig. 2016 верес; 20 (7):1495-504.
29. Лін В.С., Чоу Дж.Ц., Мец М.Й., Харріс Б.Т., Мортон Д. Використання інтраорального цифрового сканування для виготовлення фрезерованої балки та супраструктури CAD/CAM для імплантопідтримуваного, знімного повного зубного протезу. J Prosthet Dent. 2015 черв; 113 (6):509-15.