Фактори успіху при аутотрансплантації зубів

Вступ

Протягом останніх 20 років прогрес у розумінні процесів регенерації після аутотрансплантації та реплантації значно вплинув на успішність цих процедур. Тим не менш, поки не варто очікувати від аутотрансплантації такого ж рівня успішності, як при імплантації, але знання процесів загоєння дозволяє зробити розумний вибір у певних клінічних випадках. Сучасні дослідження довели можливість відновлення періодонтальної зв'язки, тим самим обумовивши успішність даної операції.

Механізми загоєння періодонтальної зв'язки

Найшвидше відновлення періодонтальної зв'язки відбувається при пересадці зуба в його ж лунку в короткий період часу (реплантація). Такий тип загоєння описується як “відновлення прикріплення” і визначається як “зрощення сполучнотканинних волокон, які були розділені розрізом або пошкодженням.” При аутотрансплантації періодонтальна зв'язка зазвичай рветься посередині, таким чином, що частина її залишається на поверхні кореня, а частина на поверхні лунки. “Відновлення” періодонта в цьому випадку обумовлено утворенням фіброзного з'єднання між частинами цих волокон.

У ряді досліджень було показано, що такий тип загоєння можливий при пересадці зуба тільки з достатнім об'ємом періодонтальної зв'язки в строго визначений проміжок часу.

Процес загоєння полягає в наступному (розглядається відповідно до дослідження Ichinokawa H):

• на 3-й день після реплантації: між періодонтальною зв'язкою кореня та лунки знаходяться скупчення фібрину та еритроцитів.
• через 1-2 тижні: в розірваній області видно фібробласти та колагенові волокна, що вказує на початок відновлення зв'язки.
• через 3-4 тижні: спостерігається проліферація фібробластів та регулярно вирівняні пучки колагенових волокон, що говорить про продовження функціонального відновлення зв'язки.
• через 8 тижнів: виявляється практично нормальна періодонтальна зв'язка та рівно розташовані пучки колагенових волокон. Тимчасові проміжки можуть варіюватися від одного дослідження до іншого, але єдине залишається думка, що після аутотрансплантації та реплантації відбувається відновлення періодонтальних волокон. Для повного загоєння потрібно близько 2-х місяців (стадія функціонального розташування волокон), але в області ясен та цервікальної частини кореня прикріплення відбувається вже через 1-3 тижні.

Відновлення періодонтальної зв'язки при трансплантації в штучно створену лунку відрізняється від процесу, що спостерігається при пересадці в природні лунки. Відмінність обумовлена відсутністю волокон періодонта на поверхні лунки.

Заживлення при такому варіанті операції відбувається інакше:

• протягом 1 тижня: волокна періодонта на поверхні кореня залишаються життєздатними завдяки оточуючому їх кров'яному згустку.
• через 2 тижні: кров'яний згусток заміщується грануляційною тканиною, яка також забезпечує сприятливі умови для живлення клітин зв'язки і є початковою стадією формування сполучної тканини.
• через 2-6 місяців: грануляційна тканина і незріла кісткова тканина заміщуються зрілою кістковою тканиною і формується зубо-альвеолярне з'єднання.

Відповідно до даних досліджень при пересадці в штучну лунку спостерігається значно менша кількість функціональних періодонтальних волокон, що було неодноразово доведено гістологічно. У дослідженні Shimada було доведено, що ширина, що утворюється, періодонтальної щілини менша. Тим не менш, клінічно спостерігається задовільне заживлення (тобто відсутність резорбції кореня, збереження просвіту періодонтальної зв'язки на рентгенограмі, нормальна рухливість зуба).

Порівняльне дослідження, проведене Andreasen, демонструє, що прогноз аутотрансплантації в більшості випадків залежить від стану періодонтальної зв'язки на поверхні кореня, а не від наявності її в рецепієнтній зоні. Дефекти та відсутність волокон періодонта на поверхні кореня є факторами виникнення резорбції. При незначному дефіциті періодонтальних волокон можливе відновлення за рахунок регенерації цементу та формування нового прикріплення. Механізм формування нового з'єднання між відкритою поверхнею кореня та навколишньою тканиною здійснюється за рахунок проліферації клітин цементу кореня з периферії дефекту та вбудовування Шарпеєвських волокон у новоутворений цемент. Розмір цих ушкоджень і відстань до стінок лунки рецепієнтної зони впливають на подальший результат загоєння. Чим більше відстань між коренем і стінкою лунки, тим більше часу необхідно для кісткової тканини, щоб досягти кореня, дозволяючи при цьому клітинам цементу проліферувати та закрити зону дефекту. За даними Andreasen, ушкодження до 2 мм в ширину можуть закритися без наслідків для кореня.

Ускладнення та причини їх виникнення. Механізми резорбції кореня

Резорбція кореня виникає при повному або частковому пошкодженні поверхні кореня донорного зуба. Резорбції при аутотрансплантації або реплантації ділять на 3 види: замісна резорбція, запальна резорбція та поверхнева резорбція. Було доведено, що тип резорбції визначається ступенем пошкодження поверхні кореня та інфікуванням пульпи.

Замісна резорбція 

Замісна резорбція – це процес, при якому корінь зуба резорбується і заміщується кістковою тканиною, що призводить до анкілозу, злиття кореня і кістки разом.

Дослідження, проведене Ishinokawa⁷ на мавпах (реплантація зубів з механічно видаленою періодонтальною зв'язкою) продемонструвало заміщення кістковою тканиною на поверхні кореня протягом 1 тижня після реплантації. Цікавим відкриттям у цьому дослідженні стало те, що вироблення кісткової тканини остеобластами, які надійшли з періодонтальної зв'язки на поверхні альвеоли, передувало резорбції кореня. І далі, протягом 4 тижнів, відбувалося часткове злиття новоутвореної кістки на поверхні кореня та альвеолярної кістки, що вказувало на початок процесу анкілозу в цій області. Клінічно анкілоз був відзначений лише на четвертий місяць після реплантації. У більшості випадків частковий анкілоз важко діагностувати, оскільки зуби зберігають нормальну рухливість і також дають нормальну реакцію на перкуторні тести. Довгострокові рентгенологічні спостереження є єдиним способом встановити, чи прогресує частковий анкілоз до повного заміщення кореня, або поверхня кореня відновлюється за рахунок утворення нового цементу. 

Характерною особливістю замісної резорбції є те, що її швидкість залежить від віку пацієнта. Швидкість замісної резорбції пропорційна швидкості ремоделювання кістки пацієнта - у дітей до 50% на рік, у дорослих близько 2% на рік. З цього випливає, що навіть при виникненні анкілозу після трансплантації у дорослих, зуб може нормально функціонувати тривалий період часу.

Клінічний випадок 

Пацієнтка, 30 років, звернулася з приводу відновлення відсутнього більше 8 років 4.6 зуба. Була проведена аутотрансплантація 2.8 зуба в штучно створену альвеолу з використанням стереолітографічної моделі. Через два тижні після операції було проведено ендодонтичне лікування зуба. Через 4 тижні після операції була знята фіксуюча шина, зареєстровано відсутність патологічної рухливості зуба. Протягом місяця було проведено протезування штучною коронкою. Контрольні огляди були проведені через 3, 6, 12 і 18 місяців. Протягом першого року патологічних запальних процесів і клінічних ознак резорбції виявлено не було. При огляді через 1,5 року виявлено ознаки замісної резорбції.

Запальна резорбція 

Запальна резорбція спостерігається при пересадці зуба з пульпарною інфекцією та частковою втратою періодонтальної зв'язки. Бактерії та продукти їхньої життєдіяльності мігрують по канальцях на поверхню кореня, викликаючи запальну відповідь у навколишніх тканинах.  

Характерною рисою запальної резорбції є наявність грануляційної тканини, яка містить велику кількість капілярних судин у резорбтивній лакуні, що робить цю зону радіолюмінесцентною. Клінічно, радіолюмінесценція спостерігається на рентгенограмах через 1 і 2 місяці після трансплантації. Іноді, відстрочена запальна резорбція спостерігається в пришеечній частині кореня через кілька років після трансплантації. Вік пацієнтів не впливає на швидкість запальної резорбції, яка в більшості випадків протікає швидко. На відміну від замісної резорбції, запальна резорбція може бути призупинена за рахунок вчасно проведеного ендодонтичного лікування.

Поверхнева резорбція

Цей вид резорбції обмежений шаром цементу на поверхні кореня. Поверхнева резорбція є частиною репаративного механізму, при якому новий цемент покриває резорбовані ділянки, а волокна періодонтальної зв'язки впроваджуються в новоутворений цемент.

Поверхнева резорбція є результатом обмеженої часткової травми періодонтальної зв'язки і має тимчасовий характер.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 29 років, звернулася зі скаргами на болі в області 3.6 зуба. При огляді була виявлена фрактура кореня 3.6 зуба, хронічний апікальний періодонтит. Було проведено видалення зуба 3.6 з одночасною аутотрансплантацією зуба 3.8. Попередньо було проведено депульпацію зуба 3.8 і пломбування кореневих каналів препаратом на основі гідроксиду кальцію. Шинирування виконано односторонньою шиною терміном на 4 тижні, зуб виведено з оклюзії. Ендодонтичне лікування було завершено через 2 тижні. Через 6 місяців коронка зуба відновлена за допомогою штучної коронки.

Прогностичні фактори

Першим і найважливішим прогностичним фактором успіху аутотрансплантації є вибір клінічного випадку. Основним показником є співвідношення ризику та користі, більш сприятливе, ніж для будь-якого іншого лікування, а також коли зуб має бути збережений з естетичної та функціональної необхідності. Підходящими пацієнтами для лікування є мотивовані молоді люди, яким небажана або протипоказана імплантація зубів. Найбільш частими клінічними ситуаціями для пересадки є:

• використання третього моляра для заміщення відсутності першого або другого моляра,
• використання видаленого за ортодонтичними показаннями премоляра для заміщення центрального різця,
• репозиція ретинованого ікла в правильне положення.

Для проведення операції важливо отримати повну, ретельно зібрану історію хвороби, детальне рентгенологічне дослідження, виміряти донорський зуб і приймаюче ложе, а також визначити форму кореня. Протипоказанням до операції може бути недостатній об'єм кістки в реципієнтній зоні, а також можливе складне видалення ретинованого зуба. Компромісні зуби з захворюванням пародонта, при якому відбулася втрата епітеліального прикріплення більше ніж на 1/3, також не є підходящими донорами через нестачу пародонтальної зв'язки. За даними літератури, найкращий прогноз спостерігається у молодих пацієнтів з не сформованими верхівками коренів донорських зубів. Тривалі дослідження від 3-х до 14-ти років показують, що в таких зубах життєздатність пульпи зберігається в 90-96% випадків. Однак, також було показано, що трансплантація зубів працює в будь-якому віці. Ймовірність успіху залежить від хірургічної техніки, досвіду та можливостей хірурга, а також таких факторів, як вік пацієнта, ступінь розвитку коренів, тип пересадженого зуба, час у сухому середовищі, позиціонування зуба та стану м'яких тканин приймаючого ложа.

Хірургічна техніка повинна бути настільки атравматичною, наскільки це можливо, а маніпуляції з донорським зубом повинні бути зведені до мінімуму, щоб зберегти періодонтальну зв'язку, а також епітеліальну оболонку Хертвіга, з метою не порушити розвиток кореня, уникнути анкілозу, резорбції кореня та втрати епітеліального прикріплення.

Трансплантований зуб після поміщення в лунку може бути зафіксований скрещеним швом над коронкою, або м'якою шиною. Доведено, що тривале жорстке шинування пересадженого зуба має несприятливий вплив на загоєння періодонта. Таким чином, іммобілізація повинна бути відносною на період від 2-х тижнів до 2-х місяців в залежності від розміщення донорського зуба в альвеолі. Ідеальна альвеола повинна мати достатню ширину і висоту, щоб повністю вмістити донорський зуб. При цьому, чим менше відстань між коренем зуба і стінкою альвеоли, тим швидше буде відбуватися процес реабілітації.

У випадку пересадки третіх молярів в сусідню альвеолу других молярів, прогноз гірший, коли зуб мудрості знаходиться значно нижче лунки другого моляра, що може сприяти порушенню епітеліального прикріплення в дистальному ділянці після пересадки.

donorський зуб повинен бути поміщений в лунку вільно, без тиску, а також він повинен бути трохи виведений з оклюзії на час приживлення. Таке звернення з коренем забезпечує подальший його ріст (при несформованих коренях) і відсутність резорбтивних процесів.

Дослідження показали, що недорозвинені корені мають низький показник успіху, і чим більш рання стадія розвитку коренів трансплантованого зуба, тим менший ріст вони дають в подальшому. Таким чином доведено, що ідеальна стадія для трансплантації, коли корінь має 3/4 довжини і апікальне отвір відкрите більше ніж на 1 мм.

В більшості випадків повне відновлення періодонта досягається через 2 місяці після операції і характеризується відсутністю резорбції коренів і наявністю компактної пластинки кісткової тканини на рентгенограмі. Окрім цього, на рентгенограмі розрізняється рівномірний простір періодонтальної щілини на протязі всього кореня. Зуби з несформованою верхівкою найчастіше не потребують ендодонтичного лікування, закінчують розвиток коренів і підтримують життєздатність пульпи. Реваскуляризація зазвичай відбувається через 4 дні після трансплантації і прогресує зі швидкістю 0,1 мм на день. Рекомендується, що екстраоральний час донорського зуба не повинен перевищувати 5-7 хвилин, однак прямої кореляції між цим фактором і резорбцією кореня так і не було встановлено.

План лікування має базуватися на ретельному виборі клінічного випадку, щоб обрати найбільш підходящий час для аутотрансплантації. Наприклад, якщо зуб в реципієнтній зоні має бути видалений терміново, то трансплантацію можна відкласти на термін не більше 2-4 тижнів після видалення, щоб зберегти параметри лунки. По можливості трансплантацію найкраще проводити відразу після видалення зуба. Якщо існує передбачувана необхідність в ендодонтичному лікуванні, це можна зробити до операції або поза порожниною рота. Якщо такої можливості немає, то ендодонтичне лікування необхідно провести протягом 2-х тижнів після операції.

Автори: Бадалян К.Ю., Зедгенідзе А.М.

Список літератури 

1. Kalkwarf KI. Пародонтальний новий прикріплення без розміщення кісткових потенціюючих графтів. Пародонтальні абстракти 1974;2:53-62.
2. Американська академія пародонтології: Глосарій пародонтальних термінів J Пародонтол Листопад, 1986
3. Löe H, Waerhaug J. Експериментальна реімплантація зубів у собак і мавп. Архів Орал Біол 1961;3:176-184
4. Andreasen JO. Дослідження, пов'язане з часом, загоєння пародонту та активністю резорбції кореня після реімплантації зрілих постійних різців у мавп. Шведський стоматологічний журнал 1980;4:101-110.
5. Tobe O. Гістологічні дослідження реакцій пародонтальної тканини після навмисної реімплантації різців у мавп: з особливим акцентом на комп'ютерно-орієнтовану тривимірну реконструкцію реімплантованих зубів [японською]. Японський журнал консервативної стоматології 1990;33:772-802.
6. Fukuro K. Кісткові морфометричні дослідження навмисної реімплантації зубів у мавп [японською]. Японський журнал консервативної стоматології 1991; 34:957-985
7. Ichinokawa H. Ультраструктурні дослідження реакцій пародонтальної тканини після навмисної реімплантації зубів у дорослих мавп [японською]. Японський журнал консервативної стоматології 1995;38:63-87.
8. Proye MP, Polson AM. Відновлення в різних зонах пародонту після реімплантації зубів. J Пародонтол 1982;53:379-389
9. Ichinokawa H, та ін. Патологічний аналіз експериментів з аутотрансплантації зубів [японською]. Японський журнал консервативної стоматології 1998:41:38.
10. Ichinokawa H, та ін. Патологічний аналіз експериментів з аутотрансплантації зубів: Частина 2. Мікроструктурні зміни в процесі загоєння [японською]. Японський журнал консервативної стоматології 1998;41:91
11. Kurisaki H. Патологічний аналіз експериментів з аутотрансплантації зубів: Частина 2 [японською]. Журнал Японського товариства оральної імплантології 1998;11:270-271
12. Ichinokawa H, та ін. Патологічний аналіз експериментів з аутотрансплантації зубів: Частина 4. Мікроструктурні зміни в процесі загоєння [японською]. Журнал Японського товариства оральної імплантології 1999;12:131
13. Asai Y, Nakagawa K. Збереження ПДЛ при трансплантації та реімплантації зубів. Частина 1. Експериментальний та клінічний підхід [японською]. Журнал Японської стоматологічної асоціації 1997;50:6-16.
14. Shimada T. Вплив пародонтальної зв'язки, вискобленої в альвеолярній лунці для аутотрансплантації зуба у дорослих мавп [японською]. Журнал Японського товариства оральної імплантології 1998;11:492-500
15. Andreasen JO. Загоєння пародонту після реімплантації та аутотрансплантації різців у мавп. Міжнародний журнал оральної хірургії 1981;10 54-61
16. Isono T. Вплив середовищ зберігання на загоєння пародонту після реімплантації зубів у дорослих мавп [японською]. Журнал Японського товариства оральної імплантології 1998;11:375-385. 17.Andreasen JO. Взаємозв'язок між пошкодженням клітин у пародонтальній зв'язці після реімплантації та подальшим розвитком резорбції кореня. Acta Odontol Scand 1981;39:15-25
17. Yoshida M. Експериментальне дослідження регенерації цементу, пародонтальної зв'язки та альвеолярної кістки в інтрадентальних порожнинах у собак [японською]. Шиква Гакуго 1976;76: 1179-1222.
18. Andreasen JO, Kristerson L. Вплив обмеженого висихання або видалення пародонтальної зв'язки. Загоєння пародонту після реімплантації зрілих різців у мавп. Acta Odontol Scand 1981;39:1-13
19. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Реімплантація зубів. I Рентгенографічне та клінічне дослідження 110 людських зубів, реімплантованих після випадкової втрати. Acta Odontol Scand 1966;24:263-286
20. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Реімплантація зубів. II Гістологічне дослідження 22 реімплантованих передніх зубів у людей Acta Odontol Scand 1966;24:287-306
21. Andersson L., Jonsson BG, Hammarström L Blomlöf L, Andreasen JO, Lindskog S. Оцінка статистики та бажаного експериментального дизайну гістоморфометричного методу для досліджень резорбції кореня. Endod Dent Traumatol 1987;3:288-295  
22. Andreasen JO. Експериментальна стоматологічна травматологія: розробка моделі для зовнішньої резорбції кореня. Endod Dent Traumatol 1987;3:269-287.
23. Andreasen JO. Взаємозв'язок між поверхневою та запальною резорбцією та змінами в пульпі після реімплантації постійних різців у мавп. J Endod 1981;7:294-301.
24. Andersson L, Bodin I, Sorensen S. Прогресія резорбції кореня після реімплантації людських зубів після тривалого екстраорального зберігання. Endod Dent Traumatol 1989;5:38-47 45.
25. Frost HM. Гістологічний аналіз ремоделювання кістки на основі тетрацикліну. Calcif Tissue Res 1969;3:221-237
26. Andreasen JO. Зовнішня резорбція кореня: її значення в стоматологічній травматології, пародонтології, ортодонтії та ендодонтії. Int Endod J 1985;18:109-118
27. Andreasen JO. Вплив екстракції пульпи або лікування кореневих каналів на загоєння пародонту після реімплантації постійних різців у мавп. J Endod 1981;7:245-252, 1982:8:426-427.
28. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T, Schwartz O. Дослідження тривалого терміну 370 аутотрансплантованих премолярів. Частина I. Хірургічна процедура та стандартизовані техніки для моніторингу загоєння. Eur J Orthod 1990;12:3-13.
29. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. Дослідження тривалого терміну 370 аутотрансплантованих премолярів. Частина II. Життєздатність зуба та загоєння пульпи після трансплантації. Eur J Orthod 1990;12:14-24
30. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. Дослідження тривалого терміну 370 аутотрансплантованих премолярів. Частина III. Загоєння пародонту після трансплантації. Eur J Orthod 1990;12:25-37.
31. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. Дослідження тривалого терміну 370 аутотрансплантованих премолярів. Частина IV. Розвиток кореня після трансплантації. Eur J Orthod 1990;12:38-50  
32. 33.Andreasen JO. Атлас реімплантації та трансплантації зубів. Філадельфія: Сандерс, 1992
33. Andreasen JO. Аналіз топографії поверхневої та запальної резорбції кореня після реімплантації зрілих постійних різців у мавп. Шведський стоматологічний журнал 1980;4:135-144
34. Josefsson E1, Brattström V, Tegsjö U, Valerius-Olsson H. Лікування агенезії нижніх других премолярів шляхом аутотрансплантації: чотирирічна оцінка восьмидесяти пацієнтів. Acta Odontol Scand. 1999 Квіт;57(2):111-5.
35. Kallu R1, Vinckier F, Politis C, Mwalili S, Willems G. Трансплантації зубів: описове ретроспективне дослідження. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Жов;34(7): 745-55.
36. Aslan, Unucu та ін. 2010 Довгострокове спостереження за пацієнтом з множинною вродженою відсутністю зубів, лікуваним аутотрансплантацією та ортодонтією. Кут ортодонтії 80(2): 396-404
37. Paulsen HU1, Andreasen JO, Schwartz O. Загоєння пульпи та пародонту, розвиток кореня та резорбція після трансплантації та ортодонтичного обертання: довгострокове дослідження аутотрансплантованих премолярів. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1995 Груд;108(6):630-40. 
38. Escoda, G., ред. 1999 Хірургія щелепи Мадрид, Editiones Ergon, S.A. Донато 2007 Хірургія, Массон
39. Ahlberg, Bystedt та ін.; Довгострокова оцінка аутотрансплантованих верхніх канін з завершеною формою кореня Acta Odontologica Scandinavica 41(1): 23-31 · Лютий 1983
40. Tsukiboshi, 2001. Аутотрансплантація зубів
41. Akiyama Y1, Fukuda H, Hashimoto K. Клінічне та рентгенографічне дослідження 25 аутотрансплантованих третіх молярів. J Oral Rehabil. 1998 Серп;25(8):640-4.
42. Czochrowska EM1, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU. Результат трансплантації зубів: виживаність та успішність через 17-41 рік після лікування. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Лют;121(2):110-9; тест 193.
43. Thomas, Turner та ін. 1998 Аутотрансплантація зубів: чи є роль? Br J Orthod. 1998 Лист;25(4):275-82.
44. Andreasen JO 2009 Вплив шини на загоєння пародонту після реімплантації постійних різців у мавп Журнал Acta Odontologica Scandinavica Том 33, 1975 - Випуск 6
45. Northway, 2002 Автогенні стоматологічні імплантати Американський журнал ортодонтії та стоматологічної ортопедії 121(6):592-3 · Липень 2002
46. Tsukiboshi, 2002 Аутотрансплантація зубів: вимоги для передбачуваного успіху Dent Traumatol. 2002 Серп;18(4):157-80.
47. Kim, Jung та ін. 2005 Оцінка прогнозу та причин невдач у 182 випадках Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Лип;100(1):112-9.