Вплив умов видалення пульпи під час авто трансплантації зубів на резорбцію та анкілоз у дорослих

Анотація

Мета: Згідно з дослідженнями, найкращий час для ендодонтичного лікування після випадкової реваскуляризації не перевищує двох тижнів. На відміну від випадків травми зуба, при автотрансплантації всі маніпуляції проходять в умовах відносної стерильності, і ймовірність інфекції пульпи мінімальна. Ми вирішили перевірити швидкість резорбції у випадку різних термінів екстракції пульпи та чи можлива реваскуляризація при сприятливому перебігу загоєння.

Матеріали та методи: У цьому дослідженні ми виконали автологічну трансплантацію закритокореневих третіх молярів у 52 дорослих пацієнтів, розділених на 3 групи. У 1-й групі (8 випадків) екстракція пульпи була проведена до операції, у 2-й групі вона була виконана через 2 тижні після операції (33 випадки). У 3-й групі лікування взагалі не проводилося (11 випадків).

Результати: Результати оцінювалися через 3, 6, 12, 24 місяці за допомогою клінічного та рентгенографічного обстеження. Спостерігалася виживаність та стан пульпи трансплантованих зубів. Було проведено динамічне періотестометричне обстеження для відстеження резорбційних процесів. Для статистичної обробки даних ми використовували тест Манна-Уїтні.

Висновки. Не було виявлено залежності розвитку запального та замісного резорбції від часу екстракції пульпи. Протягом цього спостереження пряме підтвердження реваскуляризації не було отримано. Незважаючи на можливу некроз пульпи всередині пересадженого зуба, ризик запальної резорбції є мінімальним за відсутності інфекції. Дані періотестометрії показали, що процес замісної резорбції зупинився після 6 місяців у більшості випадків.

Вступ

При випадковій реімплантації рекомендований час для ендодонтичного лікування не перевищує двох тижнів. Це пояснюється інфекцією пульпи та пошкодженням кореневої поверхні, що ініціює процес запальної резорбції. Навпаки, при автоімплантації зуб, найімовірніше, залишається неінфікованим, що вимагає перегляду термінів та необхідності ендодонтичного лікування в цілому. Запальна резорбція кореня є прогресивним процесом резорбції дентину, який відбувається в пересадженому або реімплантованому зубі з пошкодженою періодонтальною зв'язкою та інфікованою пульпою.

Бактерії та їх метаболічні продукти мігрують вздовж трубочок до кореневої поверхні, викликаючи запальну реакцію в навколишніх тканинах. Це відбувається, коли остеокласти проникають у цементний шар і контактують з дентинними трубочками, які пов'язані з інфікованою тканиною некротичної пульпи. Однак, якщо порожнина резорбції не проникає в проміжний цементний шар, зуб з некротичною пульпою викликатиме лише поверхневу резорбцію, а проміжний цементний шар буде перешкоджати поширенню токсичних елементів. Якщо відбувається запальна резорбція, основною характеристикою її присутності є грануляційна тканина, яка містить велику кількість судин у резорбційних лакунах, що робить цю зону рентгенопрозорою, тому ми можемо спостерігати її на рентгенівських знімках протягом 1 і 2 місяців після трансплантації. У рідкісних випадках затримана запальна резорбція також може спостерігатися в шийній частині кореня через кілька років після трансплантації. З іншого боку, деякі дослідження повідомляли про повну відсутність запальної резорбції. Відсутність ускладнень може бути забезпечена обережними маніпуляціями з трансплантатом та стерильною камерою пульпи. Згідно з літературою, ендодонтичне лікування є надзвичайно важливим для успіху авто трансплантації зуба з закритим верхівкою. Однак рекомендований час екстирпації пульпи залишається спірним.

Рекомендації щодо термінів ендодонтичного лікування варіюються в різних джерелах від 7 до 14 днів. У деяких дослідженнях ендодонтичне лікування було затримано або взагалі не проводилося, особливо у молодих пацієнтів з тимчасовим етапом розвитку апікальної третини, коли корінь повністю сформований, але апікальний отвор ще широкий. За словами деяких авторів, такі зуби не потребують екстракції пульпи через можливість реваскуляризації.

Матеріали та методи

У цьому дослідженні треті моляри були трансплантовані у дорослих віком від 18 до 76 років. Ми використовували рекомендований протокол автотрансплантації: атравматична екстракція, екстраоральний час не більше 15 хвилин у вологому середовищі, використання 3D-моделі за необхідності, неригідне шинирование в середньому на 4 тижні. Спочатку групи були розділені за анатомією кореня на групу з повністю закритими апексами та групу з апексами діаметром 1 мм. Донори з широкими апексами були трансплантовані без будь-якого лікування - (група 1: 11 випадків). Трансплантати мали один корінь, а радіологічно апікальна відстань між стінками кореня в апікальній третині становила не менше 1 мм (Рис. 1). Таким чином, у решті випадків необхідне ендодонтичне лікування було проведено перед хірургією (група 2: 8 випадків) і протягом 2 тижнів після трансплантації (група 3: 33 випадки). Це розділення було зумовлене можливістю безпечного розміщення каучукової дамки, оскільки в більшості випадків зуб донора не був повністю прорізаний. Саме тому управління кореневими каналами було виконано після хірургії, а затискач каучукової дамки був розташований на дистальному зубі, щоб мінімізувати пародонтальну травму (Рис. 2). Ендодонтичне лікування включало механічне розширення кореневого каналу до розміру 35/02 профілю (Dentsply), зрошення розчином натрію гіпохлориту 3% (Par-can 3%, Septodont) та EDTA 17% (MD cleanser Meta biomed), вертикальне заповнення гутаперчою з герметиком AH plus (Dentsply). Під час лікування виконували контрольні рентгенограми. Усі трансплантовані зуби були введені в оклюзію протягом перших 6 місяців після трансплантації шляхом протезування або прямої реставрації смолою. Результати були отримані через 3, 6, 12, 24 місяці. Під час клінічного обстеження ми оцінили колір коронки, холодний тест, перкусію, глибину пародонтального прикріплення, виміряну в 6 точках. При рентгенологічному обстеженні ширина простору пародонтальної зв'язки та ознаки запалення оцінювалися двома фахівцями. Для зубів, які не пройшли ендодонтичне лікування, був застосований холодний тест.

Для цього дослідження ми використовували пристрій Periotest, який складається з ударного та вимірювального пристрою. Вершина передає електронно контрольований механічний імпульс на зуб; контрольна котушка забезпечує постійну частоту імпульсів ударника з компенсацією тертя та сили тяжіння. Вимірювання Periotest можуть варіюватися від –8 до +50. Значення від –8 до +9 вважаються нормальними, від +10 до +19 відповідають першій помітній ознаці руху, від +20 до +29 – рухливості, що визначається візуально, коли коронка відхиляється в межах 1 мм від свого нормального положення, від +30 до +50 – легко помітній рухливості [22]. Використовуючи дані періотестометрії, ми проаналізували зміни рухливості зубів протягом 2 років (Рис. 3). Періотестометрія проводилася двома спеціалістами в горизонтальному положенні пацієнта. Для статистичної обробки даних використовувався тест Манна-Уїтні.

Результати

У всіх випадках відсутності ендодонтичного лікування (група 1) під час клінічного обстеження ознаки запальної резорбції не були виявлені. Зуби також не змінили кольору. Глибина прикріплення пародонту не перевищувала 3 мм. Результат холодного тесту в усіх випадках був негативним. Під час аналізу рентгенівських знімків ознаки періапікальної запалення були виявлені в 2 випадках, після чого було проведено ендодонтичне лікування (Рис. 4-7). У 5 випадках простір пародонтальної зв'язки був звужений або не був видимий. Значення періотестометрії показали різкі зміни в перші 6 місяців, однак, згодом, зуби були стабільними в 9 випадках протягом 2-річного періоду. Остаточні вимірювання після 2 років показали нормальну рухливість [-4, 5, 5 cu Periotest] у всіх випадках (100%) (Рис. 8).

У групі, де ендодонтичне лікування проводилося перед хірургічним втручанням (група 2), клінічні ознаки запалення також не були виявлені. У 2 випадках спостерігалося локальне ушкодження пародонтальної прикріплення, що призвело до рецесій на 3 мм. Дані періотестометрії показали різке зниження значень у перші 6 місяців у 3 випадках. Після 2 років не було виявлено рухливості зубів, значення періотестометрії були розподілені як нормальні у 7 випадках, анкілоз був виявлений у 1 випадку (Рис. 9). Рентгенівські знімки показали звуження пародонтальної щілини в певних ділянках у 3 випадках.

У 3-й групі лікування кореневих каналів було проведено через 2 тижні після операції і клінічно не виявило ознак запалення. У 4 випадках спостерігалася часткова втрата пародонтального прикріплення на дистальній поверхні. Глибина рецесій становила 5 мм (3 випадки) і 7 мм (1 випадок).

Крім того, ці трансплантати мали надмірну рухливість через 3 місяці після операції, але через два роки рухливість не спостерігалася (Рис. 10). У 17 випадках на рентгенограмі були визначені ділянки звуження простору пародонтальної зв'язки. Значення періотестометрії, отримані через 2 роки після операції в 30 випадках, виявили нормальну рухливість; у 3 випадках була визначена анкілоз.

Обробка статистичних даних проводилася за допомогою тесту Манна-Уїтні для багатофакторного аналізу незалежних груп. Було показано, що на рівні значущості 0.05 ми не можемо відхилити нульову гіпотезу про те, що значення періотесту розподілені ідентично у зубах з екстрагованою пульпою та зубах без ендодонтичного лікування (p-value = 0.43) (Рис. 11,12).

Висновок

Згідно з результатами дослідження, не було виявлено залежності розвитку запального та замісного резорбції від термінів екстракції пульпи. Результати, отримані в 1 групі, де екстракція пульпи не проводилася, не показали наявності запального процесу в періодонті. Відсутність втрати прикріплення в цій групі, очевидно, викликана повним покриттям кореня періодонтальною зв'язкою та хорошим станом зони-реципієнта. Незважаючи на негативні холодові тести та можливу некроз пульпи всередині пересадженого зуба, ризик запальної резорбції мінімальний за відсутності інфекції. Протягом періоду спостереження в 2 роки пряме підтвердження реваскуляризації не було отримано, однак ці пацієнти будуть обстежені далі. Можливо, має сенс використовувати тест пульсоксиметрії для визначення кровотоку в камері пульпи. Дані періотестометрії показали, що процес замісної резорбції зупинився після 6 місяців у більшості випадків.

У групах, де проводилося ендодонтичне лікування, ризики, пов'язані з інфекцією камери пульпи та травмою періодонтальної зв'язки під час лікування, були мінімізовані. Навіть так, анкілоз стався в 97% випадків, ймовірно, через травму цементу кореня під час авто трансплантації. Однак значення періотестометрії після шести місяців залишалися стабільними, що вказує на призупинений процес резорбції. Рецесії, які виникли на дистальних поверхнях, найімовірніше, були викликані нестачею об'єму кортикальної кістки реципієнта, що призвело до формування прикріплення на рівні існуючої кісткової тканини.

Ми отримали задовільні результати авто трансплантації під час цього дослідження. Стабільний результат протягом 2 років після операції дозволяє використовувати цю операцію на щоденній основі. Дослідження показало, що у дорослих пацієнтів немає потреби в терміновій екстракції пульпи за умови широкого апексу. Можливо, при авто трансплантації є шанс відновлення кровопостачання, якщо відсутня інфекція пульпи. У цьому випадку показанням для ендодонтичного лікування будуть симптоми апікального періодонтиту або наявність запальної резорбції. Обидва ці стани потребують регулярного моніторингу.

Згідно з літературою, відновлення чутливості пульпи після травми може відбутися протягом кількох років. Більше того, кровопостачання може відновитися набагато раніше, що було визначено деякими дослідниками за допомогою пульсоксиметрії. Через використання молярів для трансплантації цей метод дослідження не був доступний через анатомічну структуру корональної частини. Проте цей регіон є великою цікавинкою і потребує подальших спостережень.

Автори: Крістіна Бадалян, Алёна Зедгенідзе

Посилання

1. Андреасен ЙО. Взаємозв'язок між поверхневою та запальною резорбцією і змінами в пульпі після повторної пересадки постійних різців у мавп. J Endod. 1981;7(7):294-301.
2. Цукібоші М. Автотрансплантація зубів: вимоги для передбачуваного успіху. Dent Traumatol. 2002;18(4):157-80.
3. Андреасен ЙО. 1981 Вплив екстирпації пульпи або лікування кореневих каналів на загоєння періодонту після повторної пересадки постійних різців у мавп. J Endod. 1981;7:245-52.
4. Андреасен ЙО, Хйортінг-Гансен Е. Повторна пересадка зубів. I Рентгенологічне та клінічне дослідження 110 людських зубів, пересаджених після випадкової втрати. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86.
5. Андреасен ЙО, Хйортінг-Гансен Е. Повторна пересадка зубів. II Гістологічне дослідження 22 пересаджених передніх зубів у людей. Acta Odontol Scand. 1966;24:287-306.
6. Андреасен ЙО, Паулсен ХУ, Ю З, Алквіст Р, Байер Т, Шварц О. Довгострокове дослідження 370 автотрансплантованих премолярів. Частина I - хірургічна процедура та стандартизовані техніки для моніторингу загоєння. Eur J Orthod. 1990;12:3-13.
7. Андреасен ЙО, Паулсен ХУ, Ю З, Байер Т, Шварц О. Довгострокове дослідження 370 автотрансплантованих премолярів. Частина II - виживання зубів та загоєння пульпи після трансплантації. Eur J Orthod. 1990;12:14-24.
8. Андреасен ЙО, Паулсен ХУ, Ю З, Шварц О. Довгострокове дослідження 370 автотрансплантованих премолярів. Частина III - загоєння періодонту після трансплантації. Eur J Orthod. 1990;12:25-37.
9. Андреасен ЙО, Паулсен ХУ, Ю З, Байер Т. Довгострокове дослідження 370 автотрансплантованих премолярів. Частина IV. Розвиток кореня після трансплантації. Eur J Orthod. 1990;12:38-50.
10. Андреасен Й. Атлас повторної пересадки та трансплантації зубів. Хірургічна анатомія загоєння ран. 1992;15-56.
11. Шац JP, Йохо JP. Клінічне та рентгенологічне дослідження автотрансплантованих імпактованих канін. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(6):342-6.
12. Голт ПС1, Варокк'єр-Клеру Р Ванг. Автотрансплантація зубів з подвійною стимуляцією періодонтальної зв'язки для заміни періодонтально скомпрометованих зубів. J Periodontol. 2002;73(5):575-83.
13. Сугай Т, Ёсідзава М, Кобаяші Т, Оно К, Такагі Р, Кітамура Н та ін. Клінічне дослідження прогностичних факторів для автотрансплантації зубів з повним формуванням кореня. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(12):1193-203.
14. Флорес МТ, Андреасен ЙО, Бакленд ЛК, Фейглін Б, Гутманн JL, Ойкарінен К та ін. Рекомендації щодо оцінки та лікування травматичних стоматологічних травм. Dent Traumatol. 2001;17(2):49-52.
15. Мальгрен Б, Андреасен ЙО, Флорес МТ, Робертсон А, ДіАнжеліс АД, Андерссон Л та ін. Міжнародні рекомендації Асоціації стоматологічної травматології щодо лікування травматичних стоматологічних травм: 3 Травми в первинному зубному ряді. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
16. Хінкфусс СЕ, Мессер ЛБ. Оцінка клінічних рекомендацій для повторно пересаджених авульсованих зубів на основі доказів. Частина I: час екстирпації пульпи. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
17. Гоннісен Х, Політіс С, Шеперс С, Ламбріхтс І, Врілінк Л, Сун Й та ін. Довгостроковий успіх та виживаність автогенних трансплантованих канін. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):570-8.
18. Кокай С, Канно З, Коіке С, Уесугі С, Такахаші Й, Оно Т та ін. Ретроспективне дослідження 100 автотрансплантованих зубів з повним формуванням кореня та подальшим ортодонтичним лікуванням. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):982-9.
19. Мурріс CFA, Феннінг ЕА, Хант ЕЕ молодший. Вікова варіація стадій формування для 10 постійних зубів. J Dent Res. 1963;42:1490-502.
20. Калдейра CL, Барлетта ФБ, Ілха МС, Абрао CV, Гавіні Г. Пульсоксиметрія: корисний тест для оцінки життєздатності пульпи у травмованих зубах. Dental Traumatology. 2016;32(5):385-9.
21. Андреасен ЙО, Арренсбург СС, Тендал Б. Неправильне використання мета-аналізу в оцінці клінічних рекомендацій для повторно пересаджених авульсованих зубів. Час екстирпації пульпи, періоди шини та призначення системних антибіотиків. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
22. В Шульте, Б Д'Гоедт, Д Лука, М Маунц, М. Степпелер. Періотест для вимірювання періодонтальних характеристик - Кореляція з втратою періодонтальної кістки. J Periodontal Res. 1992;27(3):184-90.
23. Стюарт С1. Час екстирпації пульпи для повторно пересаджених авульсованих зубів. Evid Based Dent. 2009;10(3):72.
24. Рітвік П1. Екстирпація пульпи протягом 14 днів після повторної пересадки зуба зменшує запальну резорбцію кореня. J Am Dent Assoc. 2012;143(5):496-7.