Техніка тентполя, підтримувана з'єднаним гіалуроновою кислотою

Представлено успішну реконструкцію атрофованої верхньої щелепи з використанням модифікованої техніки GBR. Завдяки стабілізації кісткових частинок з використанням зшитої гіалуронової кислоти та підтримці колагенової мембрани за допомогою кількох тентуючих гвинтів досягається достатня стабільність аугментації, що дозволяє уникнути технічно чутливого застосування кісткових блоків або оболонок. Крім того, зшита гіалуронова кислота покращує загоєння ран і значно прискорює загоєння кістки повільно резорбуючого аугментату.

Щоб забезпечити імплантатозалежне лікування в беззубій верхній щелепі навіть при сильній атрофії, необхідні обширні аугментаційні заходи. До них зазвичай входять або блокові трансплантати, або мембранно-підтримуване будівництво з частковим кістковим замінником (контрольована регенерація кістки, GBR).

Оперативно проста у застосуванні техніка GBR віддається перевага багатьма користувачами. Однак її ефективність обмежена, оскільки через закриття рани та пов'язаний з цим тиск м'яких тканин відбувається апікальний рух аугментату, що призводить до неповного заповнення дефекту. Це явище можна обійти лише шляхом іммобілізації аугментату, щоб створити стабільний простір між твердими та м'якими тканинами. З цієї причини для передбачуваного лікування цих дефектів зазвичай застосовуються методи з "позиційно стабільними" аугментатами.

Найкраще задокументована методика - це використання аутологічних кісткових блоків, часто в поєднанні з повільно резорбованим КЕМ та мембраною.

Автогенні кісткові блоки завжди вважалися матеріалом вибору для горизонтальної регенерації. Однак використання автогенної кістки має недоліки, такі як обмежена доступність та необхідність трудомісткого забору, з ризиком морбідності в місці забору та резорбції в місці отримання.

Аллогенні кісткові блоки часто описуються як рівноцінна альтернатива аутологічним, однак досі незрозуміло, чи є очікувані показники успіху та довгострокові результати порівнянними.

Для забезпечення менш інвазивної та максимально безкомплікаційної концепції лікування для пацієнта пропонується методика GBR з частикульованим КЕМ та відповідною бар'єрною мембраною. Однак для забезпечення збереження простору та підтримуючої функції мембрани необхідно вжити відповідних заходів для оптимізації стабільності положення частинок графту.

Техніка "Tentpole" для стабілізації мембрани

Техніка "Tentpole" пропонує мінімально інвазивний варіант лікування, який до цього часу в основному застосовувався для регенерації вертикальних дефектів. Завдяки остеосинтетичним гвинтам можна уникнути колапсу мембрани через тиск клаптя, забезпечуючи таким чином стабільний простір для регенерації. Аугментація тепер може здійснюватися з використанням частикульованого КЕМ. Для покриття аугментату та остеосинтетичного гвинта використовується бар'єрна мембрана.

Автор використовує або так звані "екранні" гвинти, або остеосинтетичні гвинти з широкою і плоскою головкою, щоб забезпечити стабілізацію мембрани та уникнути перфорації мембрани і над нею клаптя. Проте, принципово ще існує ризик дестабілізації частинок графта, особливо при використанні швидкорозчинної колагенової мембрани. Це призведе до підвищеного тиску на м'які тканини на остеосинтетичний гвинт, який з часом перфорує ясен і таким чином призведе до втрати об'єму. З цієї причини використовується зшита гіалуронова кислота, яка служить як для змішування КЕМ, так і для "імпрегнації" мембрани.

Аугментація з Sticky Bone

Автор використовує повільно резорбуючий КЕМ, щоб забезпечити об'ємно стабільну ситуацію аугментату. Замість стандартного лікування з використанням ББМ з великої рогатої худоби використовується порцеляновий матеріал для заміщення кістки (SMARTGRAFT, REGEDENT), який також забезпечує високу об'ємну стабільність аугментату, але краще інтегрується в нову кістку, ніж матеріал для заміщення кістки з великої рогатої худоби.

Змішуючи порцеляновий кістковий мінерал з зшитою гіалуроновою кислотою (xHyA – hyaDENT BG, REGE- DENT), отримують формовану пасту, яка забезпечує значно покращену стабільність положення кісткових частинок. Інші переваги гіалуронової кислоти, яка має позитивний ефект на всіх етапах загоєння, включають зменшення набряку на ранніх стадіях, прискорену реваскуляризацію, а також значно коротший час приживлення і значно кращу кісткову інтеграцію КЕМ.

Відомо також, що зшита гіалуронова кислота сповільнює профіль розпаду природних колагенових мембран. Завдяки більш тривалому перебуванню мембрани, наповнювач і остеосинтетичні гвинти довше захищені від інфільтруючої м'якої тканини.

Великий потенціал зшитої гіалуронової кислоти в GBR був продемонстрований у нещодавно опублікованому клінічному дослідженні, в якому латеральнаaugmentation в нижній щелепі проводилася або за класичним протоколом GBR з DBBM і природною колагеновою мембраною, або за комбінацією DBBM/мембрана і зшитою гіалуроновою кислотою. Через шість місяців група xHyA показала значно кращий приріст об'єму (8 мм приріст ширини проти 4 мм). Аналіз структури кістки показав у групі xHyA значно більше новоутвореної кістки і значно менше залишкових частинок авітальних KEM.

Клінічний випадок

85-річна пацієнтка звернулася з приводу сильно вираженого абсцесу кишені в регіоні 14/15. Як клінічно, так і рентгенологічно спостерігалася далеко просунута пародонтальна деструкція, що призвела до видалення зубів. На початку ми були обережні щодо бажання пацієнтки отримати незнімний зубний протез через масивне клінічне запалення та дуже просунутий кістковий дефіцит. Крім того, також спостерігався виражений втрата об'єму в передній частині верхньої щелепи (Рис. 1–4).

На першій зустрічі були видалені зуби 14 і 15, які не підлягали збереженню, і пацієнтку запросили через чотири тижні після загоєння м'яких тканин на аугментаційний втручання.

Після місцевої анестезії була проведена кристальна інцизія та підготовка мукоперіостального клаптя. Виявлено виражену атрофію кістки у вигляді вузької кісткової пластинки в передній ділянці та особливо виражений кістковий дефект у задній та синусовій ділянках Q1 (Рис. 5). Щоб отримати достатню кількість кісткової тканини для запланованого протезування на чотирьох імплантатах, слід було провести синус-ліфтинг та латеральну аугментацію у вигляді GBR з бар'єрною мембраною та КЕМ. Для цього було змішано свинячий КЕМ з повільним профілем резорбції (SMARTGRAFT, REGEDENT) з мережевою гіалуроновою кислотою (hyaDENT BG, REGEDENT), щоб досягти більш точної аугментації та кращої стабільності положення. Для додаткової стабільності аугментованої ділянки та підтримки колагенової мембрани було введено кілька тентуючих гвинтів (USTOMED, довжина 8 мм, Ø 1,4 мм) (Рис. 6).

Передня ділянка була заповнена стабілізованим xHyA свинячим кістковим мінералом, накрита натуральною колагеновою мембраною (SMARTBRANE, REGEDENT) і закрита горизонтальними матрацними швами в поєднанні з одиночними вузловими швами, щоб реалізувати максимально безнапружене загоєння рани (Рис. 7). Через обмежену кількість м'яких тканин у задній ділянці Q1 повне загоєння рани не було бажаним, щоб через відкриту грануляцію, другу фазу загоєння рани, згенерувати кератинізовану тканину. З цієї причини після заповнення синуса і латеральноїaugmentation дефект був накритий довгостроково стабільною цукрово-скріпленою мембраною (OSSIX Plus, REGEDENT). Мембрана не була повністю закрита і була зафіксована глибокими матрацними швами, щоб забезпечити достатню стабільність положення (Рис. 8).

Рисунок 9 показує рентгенівський знімок безпосередньо післяaugmentation. Пацієнта прооперували, і йому було надано антибіотикотерапію та знеболення. Антисептичне полоскання рота в нашій практиці рекомендується лише з третього дня після операції, щоб не зменшити експресію фібробластів на початковій стадії загоєння ран. Видалення швів відбулося через десять днів. Спостерігалося хороше раннє загоєння, навіть в області експонованої мембрани, яка вже частково була покрита вторинною епітелізацією (Рис. 10). Подальша фаза загоєння проходила без ускладнень. Через чотири тижні після операції вражала безболісна ясенна тканина, і колишня експонована задня ділянка Q1 була повністю закрита (Рис. 11).

Повторне втручання відбулося через шість місяців після нарощування кістки. Після формування мукоперіостального клаптя виявився чудово консолідований щелепний гребінь без ознак резорбції трансплантату. Об'єм був повністю збережений до головок гвинтів (Рис. 12). Гвинти вдалося без проблем видалити, і імплантація чотирьох імплантатів (MegaGen AnyRidge) була можлива завдяки достатній кількості кісткової тканини в правильному положенні (Рис. 13–15). Гістологічне дослідження зразка кістки, взятого перед імплантацією, показало дуже хорошу структуру кістки, що характеризується високим вмістом мінералізованої тканини, переважно з новоутвореної кістки (синій) і лише кількома залишковими частинками КЕМ (червоний; Рис. 16).

Процес загоєння, а також подальше лікування проходили без ускладнень (Рис. 17–19). Рисунок 20 показує клінічну ситуацію після встановлення фінальної реставрації.

Резюме

Стабілізація кісткових частинок за допомогою зшитої гіалуронової кислоти та підтримка колагенової мембрани за допомогою кількох тентуючих гвинтів дозволяє реконструювати навіть складніaugmentationи та великі дефектні ситуації за допомогою техніки GBR. Це дозволяє уникнути додаткового забору кістки або використання алогенних трансплантатів (кісткові блоки або пластини) для наших пацієнтів.

Переваги цієї техніки полягають, зокрема, у стабільності обсягу підвищеної області та значно кращій інтеграції повільно резорбуючих частинок графта завдяки зшитій гіалуроновій кислоті. Завдяки зменшенню набряку та сприятливому загоєнню твердих і м'яких тканин також зменшуються морбідність пацієнтів та післяопераційний ризик.