Некірургічне лікування глибоких персистуючих пародонтальних кишень.

Анотація

Постійні запалені пародонтальні кишені становлять для нас велике питання в щоденній практиці, особливо коли нехірургічні методи не дають результатів. Як для нас, лікарів, так і для наших пацієнтів, хірургічне втручання часто є небажаним. Завдяки так званій концепції «Clean & Seal», яка може бути застосована в рамках AIT або UPT, ми маємо додаткову нехірургічну опцію лікування, щоб уникнути хірургічної пародонтальної терапії (CPT). Концепція базується на поєднанні субгінгівальної інструментації, підтримуваної очищувальним гелем на основі гіпохлориту, який служить для кращого видалення біоплівки та грануляційної тканини. Цьому початковому етапу очищення слідує аплікація зшитої гіалуронової кислоти, яка підтримує процеси загоєння та призводить до «герметизації» очищеної ранової ділянки, захищаючи таким чином від повторної інфекції.

Комбіноване лікування та нова PAR-інструкція

Пародонтальні захворювання характеризуються запальною реакцією, індукованою біоплівкою, яка спочатку вражає пародонтальні м'які тканини, а в подальшому також і зубозберігаючий апарат. Формування патогенних біоплівок сприяє наявність глибоких кишень або розгалужень, що в кінцевому підсумку підвищує ризик втрати зубів.

У 2021 році відбулася німецька імплементація EFP-S3-інструкції щодо лікування пародонтиту Німецьким товариством пародонтології e.V. (DG PARO; https://www.dgzmk.de/Die-Behandlung-von-Parodontitis-Stadium-I-bis-III).

Діагностика проводиться відповідно до стадій стадіювання та градації. Ключовими елементами поетапної терапевтичної концепції є активна терапія пародонтиту (APT) та підтримуюча терапія пародонтиту (UPT).

Якщо пацієнт не реагує на нехірургічні підходи до лікування і залишаються стійкі глибокі кишені з ознаками запалення, зазвичай передбачено хірургічне лікування, щоб мати можливість ефективніше видалити біоплівку та грануляційну тканину «під контролем». Однак ці пародонтологічні хірургічні заходи також пов'язані з деякими недоліками. Хірургічна терапія є інвазивною і тому часто небажаною для наших пацієнтів. Крім того, вони технічно складні та трудомісткі, тому повинні виконуватися лише досвідченими лікарями. Через нещодавнє скорочення бюджету GKV сильно знижена компенсація за хірургічні підходи не відповідає часовим та технічним витратам.

З цієї причини ми завжди шукаємо ефективні ад'ювантні, нехірургічні протоколи для субгінгівальної інструментації. Проте, раніше встановлені протоколи поки що не змогли продемонструвати суттєвих переваг щодо покращення глибини зондування та клінічного прикріплення в порівнянні з інструментацією лише.

Нехірургічна інструментація глибоких пародонтальних кишень

Успішна парадонтальна концепція може бути реалізована лише шляхом контролю та видалення біоплівки. У нових рекомендаціях ретельна механічна субгінгівальна інструментація уражених кишень за допомогою ручних та/або ультразвукових інструментів є основним елементом. У вибраних випадках можна розглянути супутнє системне застосування антибіотиків або використання місцевих ад'ювантів.

У нашій практиці ми намагаємося підвищити ефективність нехірургічного парадонтального лікування за допомогою двох основних елементів: спочатку через більш ефективну субгінгівальну інструментацію за допомогою відповідних ад'ювантів. Потім ми намагаємося зменшити ризик реконтамінації та покращити процеси загоєння шляхом «герметизації» очищеної кишені.

Ми застосовуємо так зване концепцію «Clean & Seal». Для цього до механічного очищення застосовується очищувальний гель на основі гіпохлориту (NaOCl), який буферизується спеціальною формулою з амінокислотами (PERISOLV, REGEDENT GmbH). Після цього дефект запечатують з використанням зшитої гіалуронової кислоти (hyaDENT BG, REGEDENT GmbH), щоб запобігти повторній інфекції пародонтальної кишені та сприяти пародонтальному загоєнню на клітинному рівні.

Очищувальний гель є двокомпонентним препаратом, що складається з 0,95 % NaOCl та розчину амінокислот. Обидві компоненти змішуються безпосередньо перед використанням (Рис. 5). У дослідженнях in vitro гель продемонстрував позитивні антимікробні властивості, зокрема проти біоплівки, що складається з пародонтопатогенних збудників. Крім того, гель має дегранулюючу дію, що підтримує механічну інструментацію ділянки дефекту. У медицині подібні препарати використовуються для успішного топічного лікування хронічних діабетичних ран та шкірних виразок.

При субгінгівальному інструментуванні завдяки повторному лікуванню гелем під час сеансу можна досягти ефективного дебридменту ранової ділянки та статистично значно покращити загоєння ран. Завдяки спеціальному складу при субгінгівальному застосуванні очищувального гелю відбувається контрольований вплив на інфіковану грануляційну тканину, без значного впливу на навколишню здорову тканину. У рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні було показано, що ад'ювантне застосування гелю NaOCl призвело до статистично значного покращення парадонтальних вимірювальних параметрів. Після шести місяців у групі NaOCl в порівнянні з контрольною групою було статистично значно менше місць з підвищеними значеннями зондування та також зафіксовано менше ознак запалення (кровотеча при зондуванні). У ще одному клінічному порівняльному дослідженні була порівняна ефективність очищувального гелю з хлоргексидином (CHX), який часто застосовується в практиці для субгінгівальної іригації. У групі, яка лікувалася очищувальним гелем, у порівнянні з групою CHX всі клінічні параметри (глибина зондування, BOP та CAL) були значно покращені. Найбільш виражений ефект спостерігався при зміні клінічного прикріплення, яке в групі очищувального гелю було статистично значно краще, ніж у групі CHX.

Зв'язана гіалуронова кислота (xHyA) для герметизації

Гіалуронова кислота (ГК) має потенціал підтримувати процес загоєння, особливо в компрометованих ситуаціях, таких як, наприклад, глибокі або недоступні пародонтальні кишені. 1 г гіалуронової кислоти може поглинути до шести літрів води. Це дозволяє ГК миттєво зв'язувати кров, що призводить до швидшого утворення згустку і, отже, стабілізації очищеної ранової ділянки. ГК має бактеріостатичну дію і може зменшити повторне бактеріальне заселення ранової ділянки. При хірургічному застосуванні ГК сприяє ангіогенезу і прискорює загоєння ран. Навіть на компрометовані рани, такі як у пацієнтів з діабетом, ГК має позитивний вплив.

Тому не дивно, що застосування гіалуронової кислоти після механічної інструментації покращує пародонтальні параметри в порівнянні з лікуванням лише SRP.

Огляд з метааналізом показав, що завдяки ад'ювантному введенню ГК у зваженій середній різниці всіх оцінених досліджень у порівнянні з лише інструментацією можна досягти як покращення клінічного прикріплення, так і глибини зондування.

HA також покращує місцеві запальні параметри, що характеризується значним зменшенням кровотечі при зондуванні (BOP) у порівнянні з SRP самостійно.

Потенціал комбінованої терапії гелем для очищення/мережевою гіалуроновою кислотою

Позитивний ефект ад'ювантного застосування концепції «Clean & Seal» вже був клінічно доведений як при AIT, так і при UPT.

У контрольованому порівняльному дослідженні пацієнти в рамках AIT лікувалися або лише за допомогою інструментування, або з підтримкою протоколу «Clean & Seal».

Через дев'ять місяців після лікування група «Clean & Seal» показала значно кращі парадонтальні параметри, що характеризуються > 1 мм більшою редукцією кишень, > 1 мм більшим приростом прикріплення, а також на > 30 % зменшеним виникненням кровотечі при зондуванні.

У клінічній серії випадків при глибоких запалених персистуючих кишенях, замість запланованої CPT, було проведено інструментування з підтримкою

Було проведено протокол „Clean & Seal“. Було досягнуто значного зменшення глибини зондування, а також клінічної втрати прикріплення більше ніж на 2 мм.

Крім того, локальні запальні параметри вдалося значно зменшити з майже 100 % до 40,1 %.

Клінічний випадок

Пацієнтка звернулася до нашої практики зі скаргами на пародонтальні проблеми (Рис. 1). Пацієнтка зазначила, що в минулому вже проходила пародонтальне лікування. Крім того, пацієнтка висловила бажання щодо протезування. У рамках цілісної концепції лікування були видалені зуби, які не підлягали збереженню, і було сплановано комбінацію з фіксованого та знімного протезування як у верхній, так і в нижній щелепі.

Пародонтологічно виявлено множинні заглиблені глибини зондування кишень. Особливо в ділянці дистально від зуба 12 було виявлено сильно виражене рентгенологічно видиме руйнування кістки в поєднанні з глибиною зондування кишені 7 мм та позитивним Bleeding on Probing (BOP) (Рис. 2 та 3).

Ми вирішили відмовитися від пародонтологічної хірургічної терапії на описаному зубі в I квадранті. Натомість ми використали новий нехірургічний пародонтальний метод «Clean & Seal». Як передбачено нашим протоколом, було проведено ретельне скейлінг та планування коренів (SRP) за допомогою ручних та ультразвукових інструментів під інфільтраційною анестезією та супутнім застосуванням очищувального гелю (PERISOLV, REGEDENT GmbH) для підтримки видалення біоплівки. Після змішування двох компонентів (рис. 4 та 5) гель вводиться глибоко в кишеню тупою канюлею, а після часу впливу приблизно 60 секунд продовжується механічне скейлінг. Цю процедуру повторюють кілька разів, поки з кишені не вийдуть видимі конкременти. Після завершення інструментування кишеню заповнюють перехреснозв'язаною гіалуроновою кислотою (xHyA; hyaDENT BG, REGEDENT GmbH; рис. 6) для сприяння процесу загоєння (рис. 7). Перевага застосування hyaDENT BG в порівнянні зі смолами матричних білків полягає в тому, що ранова ділянка не повинна бути ні сухою, ні малокровною, і не потрібна кондиціонування поверхні кореня.

В рамках цілісного підходу була проведена субгінгівальна інструментація як у всьому I квадранті, так і на інших пародонтально компрометованих зубах та імплантатах з періімплантитами в комбінації з концепцією «Clean & Seal». Таким чином, повинна була бути значно знижена загальна біофільмова навантаженість, а пародонтальна регенераційна здатність максимально стимульована. Після цього, через три дні після терапії, була повторно введена мережна гіалуронова кислота в заглиблені кишені з глибиною зондування від 5 мм.

Після шестимісячного очікування була проведена оцінка результатів. Тут вже була зафіксована значна редукція глибин зондування кишень та розчинення запальних параметрів (рис. 8 та 9). Крім того, в подальшому також рентгенологічно спостерігалася початкова кісткова загоєння, як навколо колишніх пародонтально уражених зубів, так і навколо спочатку інфікованих імплантатів у нижній щелепі (рис. 8). Завдяки успіху терапії за допомогою концепції «Clean & Seal» пацієнтці вдалося уникнути хірургічного втручання, і зубний протез був успішно інтегрований. Рисунок 10 показує рентгенологічний результат з сильно покращеною кістковою консолідацією зуба 12 через дванадцять місяців.

Навіть через 18 місяців після «Clean & Seal» спостерігається стабільна пародонтальна ситуація (Рис. 11 та 12). Далі низькі глибини зондування кишень навколо зуба 12 становлять 3 мм і майже повне рентгенологічне загоєння початкового великого дефекту. Також у цілому можна відзначити стабільні пародонтальні та періімплантаційні відносини. Вони проявляються як клінічно, так і рентгенологічно.

Висновок

Ад'ювантне використання гелю гіпохлориту під час закритої субгінгівальної інструментації підтримує механічне видалення біоплівки.

Наступна герметизація ранового простору з використанням зшитої гіалуронової кислоти покращує стабілізацію ранового простору, прискорює загоєння ран і підтримує регенеративні процеси для пародонтальної та періімплантаційної тканинної регенерації. Це покращує відповідні критерії успіху для передбачуваного регенеративного лікувального успіху при складних дефектах і знову розширює та оптимізує спектр терапії нашої нехірургічної пародонтальної терапії.

Автори: Александр Мюллер-Буш, Фредерік Кауфманн