Серйозні пародонтальні захворювання: клінічні концепції лікування

Для пацієнтів перебіг пародонтиту протягом багатьох років є асимптоматичним і часто помічається лише при функціональних порушеннях. Тому на початку терапії в центрі уваги стоїть функціональна реабілітація. Центральне питання «Збереження зуба чи екстракція» часто ставиться пацієнту з пародонтологічними проблемами занадто рано і має розглядатися більш обережно з огляду на імплантаційне лікування. У даній статті на основі різних пародонтальних вихідних ситуацій будуть показані можливості та обмеження терапії пародонтиту з точки зору довгострокової протезної реабілітації.

Систематична терапія пародонтиту вимагає особливо в сильно компрометованих ситуаціях міждисциплінарного лікувального концепту. У першій документації випадку будуть пояснені межі збереження зуба з пародонтологічних позицій і «успіх» імплантованої реставрації буде задокументовано протягом п'яти років. На основі другої та третьої документації пацієнтів будуть обговорені можливі показання для збереження або екстракції.

Випадок 1

59-річний загалом здоровий пацієнт звернувся з бажанням провести функціональну реабілітацію. На момент первинного огляду була присутня пародонтально компрометована ситуація, що супроводжувалася високим ступенем консервативного відновлення. У верхній та нижній щелепах спостерігався горизонтальний втрату кістки від 50 до 70 відсотків на однокореневих та від 50 до 80 відсотків на багатокореневих зубах. Пародонтальна ситуація молярів і премолярів була домінована підвищеними глибинами зондування (ST) з участю фуркацій (ступінь II до III) та ступенями рухливості (II до III) (Рис. 1 та 2). Згідно з новою класифікацією, була виявлена пародонтит стадії III, ступінь B.

План лікування передбачав наступні етапи:

• антиінфекційна терапія з екстракцією зубів 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – закритий зубний ряд слід, якщо це можливо, завжди зберігати. У цій ситуації моляри в нижній щелепі та другому квадранті були уражені глибоким кореневим карієсом та карієсом в області розгалуження і не могли бути збережені, незважаючи на спроби лікування.

• Повторна оцінка пародонтального стану через три та шість місяців перед початком імплантаційної фази лікування

• Імплантація в регіонах 16, 14, 26, 36 та 46 та протезування (Рис. 3 та 4)

Імплантаційне протезування

Після загоєння протягом шести місяців пацієнт зміг отримати імплантаційне забезпечення без використанняaugmentative заходів. Уникаючи синусної аугментації – але з урахуванням вищого ризику для коротких імплантатів – було вставлено імплантат довжиною і діаметром 6 мм у першому квадранті в регіоні 16. Діаметри решти імплантатів становили від 3,5 мм до 4 мм при єдиній довжині 10 мм.

Контроль через чотири роки функціонування

Протягом функціонування пацієнт регулярно брав участь у підтримуючій терапії пародонтиту (UPT) і демонстрував дуже хорошу комплаєнс щодо домашньої гігієни порожнини рота. Після протезування спостерігається ремоделювання кістки на всіх імплантатах в межах від 0,5 мм до 1 мм (Рис. 5). Результати зондування на імплантатах коливалися між 3 мм і 5 мм. Сторінки, які позитивно реагували на Bleeding on Probing (BOP), регулярно оброблялися в UPT з використанням порошково-водяного струменя субмукозно. Протягом чотирирічного терміну носіння виникли технічні ускладнення на оклюзійно закріплених супраконструкціях 26, 36 та 46. Окрім керамічних тріщин (літійдисилікат), було зафіксовано декементацію керамічної коронки від клеєвої основи (Рис. 6). Це може бути обумовлено відносно невеликою висотою конструкції клеєвої основи щодо висоти коронки.

Обговорення

Завдяки закритому ряду зубів вихідна ситуація не могла бути кращою. На жаль, навіть у цих ситуаціях не завжди можливо зберегти всі зуби. Особливо, коли деякі зуби не підлягають збереженню, слід уникати компромісів з огляду на довгостроковий успіх. Це призводить до того, що зуби з підвищеним ST у безпосередній близькості до пізніше встановлених імплантатів швидше видаляються. Часто в цих планах лікування потрібно "лише" видалити моляри, оскільки фронт у верхній та нижній щелепі можна добре зміцнити скловолоконними стрічками – якщо це необхідно. Для пацієнта в даному випадку це означало, що після екстракцій йому не знадобилося тимчасове протезування, а також він зберіг свій зовнішній вигляд. Уникнення зубопротезного та знімного протезування також дозволило зберегти зуби.

Випадок 2

На момент початку лікування пацієнтці було 57 років. Через інфаркт міокарда вона була некурящою протягом п'яти років (після приблизно 25 років куріння). Пацієнтка отримувала медикаментозну терапію з подвійною антиагрегацією тромбоцитів (АСК, клопідогрель). Причиною звернення та її основним занепокоєнням було, окрім збереження зубів, фіксоване протезування в ситуації з вільними краями. На момент першого звернення була консервативно пародонтально та протезно недостатньо забезпечена ситуація з зубами (рис. 7).

Початковий стан на початку антиінфекційної терапії

В верхній щелепі спостерігається переважно горизонтальна втрата кістки від 20 до 30 відсотків на однокореневих зубах, а також втрата кістки від 50 до 70 відсотків на багатокореневих зубах. Зуб 24 показав вертикальний обвал. В нижній щелепі зуби 35 і 45 мали вертикальний кістковий обвал. Зуби 46 і 47 мали освітлення в біфуркації.

Клінічно премоляри показали ступінь рухливості II до III, що було пов'язано з втратою опорних зон у першому та третьому квадратах. Зуб 24, крім ступеня рухливості, також мав ступінь біфуркації III (Рис. 8).

Пародонтальні діагнози

Відповідно до оновленої класифікації, після оцінки наявних пародонтальних даних були встановлені такі діагнози:

• локалізований помірний до важкого хронічного пародонтиту (стадія III, градація B)

• вторинна оклюзійна травма зуба на кінцевих премолярах внаслідок протезування з недостатньою якістю

Попередня прогностична оцінка

Виходячи з процентного втрати прикріплення, лише зуб 47 через подовжену позицію мав безнадійний прогноз. Зуби 24 і 46 мали сумнівний прогноз через ступінь фуркації III, так само як і зуб 35 через ступінь рухливості III та прогресуючу втрату прикріплення (Рис. 9). План лікування передбачав, що шляхом систематичної терапії пародонтиту має бути зупинено прогресування пародонтального захворювання. Окрім регенеративного терапевтичного методу (ГТР 35 і 45), було заплановано фіксоване протезування односторонніх вільних ситуацій у верхній та нижній щелепі (Рис. 10).

Планування передбачало наступні етапи:

• антиінфекційна терапія з пародонтальною шини на зубі 35 та екстракція зуба 47

• екстракція зуба 24

• регенеративна пародонтальна хірургія в регіоні 45 та тунелювання зуба 46

• регенеративна пародонтальна хірургія в регіоні 35 з імплантацією в регіоні 36

• імплантація в регіоні 15 та 24

• імплантопротезування в регіонах 15, 24 та 36

Обговорення

Після завершення антиінфекційної терапії зуб 24 залишався без покращення. Через підвищений ступінь рухливості зуб 24 завдавав пацієнтці щоденних дискомфортів, тому була рекомендована екстракція. Через ураження в ділянці розгалуження і, як це типово для премолярів, значну втрату прикріплення не можна було очікувати покращення ситуації внаслідок хірургічного втручання. Щоб зменшити кількість імплантатів до мінімуму, було застосовано концепцію скороченої зубної дуги і забезпечено лише беззубі ділянки. Через втрату кістки зуб 24 був забезпечений імплантатом, а не мостом. Початковий інтервал повторного огляду в три місяці був продовжений до двох разів на рік.

Випадок 3

51-річна пацієнтка без значних анамнестичних даних звернулася зі стурбованістю щодо спонтанної втрати зуба. На той момент була наявна консервативно та протезно недостатня ситуація в ротовій порожнині. Лікування пародонтиту досі не проводилося. Пацієнтка зазначила, що все життя була некурящою. Зуб 42, причина звернення, мав ступінь рухливості III з вертикальною компонентою. Зуб 46 також показував ступінь рухливості III з ураженням в ділянці розгалуження ступеня III. Реакція на холодовий тест була негативною для обох зубів. У вихідному обстеженні частка ST з ≥ 6 мм становила 30 відсотків. Окрім значно почервонілої та набряклої ясеневої тканини, було виявлено множинні ділянки (Регіон 15, 26, 36, 42) з ознаками гнійного запалення. Було виявлено тверді та м'які відкладення в супра- та субгінгівальних ділянках, які були асоційовані з вираженою пародонтальною запальною ситуацією (Рис. 11). Згідно з новою класифікацією пародонтальних захворювань, діагностовано пародонтит стадії III, ступінь A.

Клінічний стан (листопад 2014)

Одиничний рентгенівський знімок показує в верхній щелепі генералізовану горизонтальну втрату кістки між 30 та 90 відсотками. Крім того, зуби 26 та 27 демонструють інтрарадикульярні затемнення, що свідчить про участь у фуркації. Зуб 15 показує мезіально вертикальний дефект кістки з утворенням конкрементів. В нижній щелепі спостерігається генералізована втрата кістки між 10 та 50 відсотками, яка додатково характеризується вертикальними дефектами кістки на зубах 37, 35, 42 та 46. Зуб 42 демонструє на мезіальній кореневій поверхні 100-відсоткову втрату кістки з апікальним затемненням. Участь у фуркації спостерігалася на зубах 37 та 46 (Рис. 12).

Пародонтальні діагнози

Відповідно до класифікації Американської академії пародонтології, після оцінки наявних даних були встановлені такі діагнози:

• важка генералізована хронічна пародонтит (нова класифікація стадія III, ступінь C)

• Паро-Ендо-ураження на зубі 46

• Ендо-Паро-ураження на зубі 42

Попередня прогностична оцінка

Зуб 42 був класифікований як безнадійний через втрату прикріплення, що досягає верхівки. Зуби 26, 27 і 46 були класифіковані як сумнівні через участь у фуркації та важку втрату прикріплення. Первісно встановлений безнадійний прогноз зуба 42 не означав обов'язкову екстракцію, а в основному орієнтувався на успіх антиінфекційного лікування (Рис. 13).

Планування передбачало такі етапи:

• пародонтальна підготовка (фаза гігієни, пародонтальна шина та ендодонтична підготовка зубів 42 та 46)

• антиінфекційне лікування (скейлінг та планування коренів з ад'ювантним введенням антибіотиків)

Пародонтальна підготовка

Спочатку пацієнтці була продемонстрована оптимальна гігієна рота (модифікована техніка Баса, міжзубні щітки). Перед початком ендодонтичної терапії зуби 42 та 43 були первинно заблоковані за допомогою адгезивної техніки та скловолоконної стрічки. Ендодонтична терапія на зубі 46 проводилася без первинної блокування (Рис. 14).

Консервативна терапія пародонтиту

Некіргічна пародонтальна терапія проводилася з використанням кюреток Грейсі та ультразвукових скейлерів у двох сеансах протягом 24 годин. Після завершення другого сеансу пацієнтці була призначена комбінація з 500 мг амоксициліну та 400 мг метронідазолу тричі на день протягом семи днів (коктейль ван-Вінкелгофа).

Перше повторне оцінювання (три місяці)

Протягом першого періоду повторного оцінювання частка ПД від ≥ 6 мм була знижена з 30 до 13 відсотків. Документовані в початковому обстеженні ступені рухливості були знижені на всіх зубах і становили максимум I ступінь. Повторення некіргічного лікування в ділянках з ПД від 4 мм до 6 мм дозволило досягти подальшого зниження під час другого періоду повторного оцінювання.

Після завершення неопераційної терапевтичної фази були розпочаті наступні терапевтичні кроки: 

• ендодонтична ревізія зубів 24, 26

• часткова резекція та тунелювання зуба 26

• підвищення синусового дна в регіоні 16 та пародонтальна регенерація на зубі 15

• протезування зубів 24, 25 та 26

• імплантація в регіоні 16 та імплантопротезна реабілітація

Антиінфекційна терапія продовжувалася під час хірургічної фази лікування з інтервалом у три місяці.

Пародонтальний контроль перебігу

Під час хірургічної терапевтичної фази ділянки з початковими інфраосальними компонентами мали фізіологічні ST. Колишній вертикальний пародонтальний дефект на зубі 15, який був регенеративно лікуваний у рамках підвищення синусового дна, показав клінічно безсимптомні ST та відсутність ознак запалення. Області 33 та 36 також показали радіологічні ознаки консолідації колишніх вертикальних дефектів (рис. 15). Через дванадцять місяців після початку ендодонтичної та антиінфекційної терапії радіологічний перебіг показав ознаки мінералізації в області колишніх пародонтальних та ендодонтичних дефектів зубів 42 та 46 (рис. 16).

Попередній підсумковий висновок

Протягом 27-місячного активного терапевтичного етапу пародонтальна ситуація змогла бути поступово стабілізована. Локально залишалися резидуальні ST з 4 мм та 5 мм на зубі 27. Фуркація III ступеня на зубах 26 та 46 була тунельованою і очищалася пацієнткою за допомогою міжзубних щіток (Рис. 17). Прогнози для окремих зубів були покращені завдяки пародонтальним та ендодонтичним заходам під час активного терапевтичного етапу (Рис. 18). Продовження пародонтальної підтримуючої терапії проводилося після завершення активного лікування з інтервалом у три місяці.

Обговорення

Збереження первинно безнадійних зубів часто є дуже перспективним, якщо немає гострого болю. Зуби з втратою прикріплення, але без підвищених глибин зондування в безпосередній близькості до імплантатів, допомагають уникнути екстракцій. Особливо передні зуби нижньої щелепи можна зберегти за допомогою ендодонтії та шини без ускладнень. Навіть ураження в зоні розгалуження та втрата кістки до верхівки не є безпосередньою причиною для екстракції, залежно від ситуації.

Висновок

Представлені випадки чітко показують, що структурований та міждисциплінарний підхід є особливо необхідним для пацієнтів з пародонтальними проблемами. Можна зазначити, що зуби, які спочатку вважалися сумнівними, стабілізуються в процесі антиінфекційної терапії, і їхній прогноз покращується. Особливо для пацієнтів з пародонтитом максимальне збереження зубів є пріоритетом. Закрита зубна дуга повинна, якщо це можливо, завжди зберігатися. Необхідні екстракції слід проводити лише після повторної оцінки. Виявляється, що для лікування цих пацієнтів часто необхідно залучати всі стоматологічні спеціальності для успішної концепції. На завершення, імплантаційна терапія у стабільних пацієнтів з пародонтитом може бути оцінена як додаткова можливість з добре прогнозованими результатами. Крім того, імплантаційна терапія може сприяти довгостроковому збереженню зубів, якщо можна обійтися без зубопротезного заміщення.

Стаття опублікована в ZWP Стоматологічна економіка практика.