Trattamento multidisciplinare di un dente ancorato nella zona anteriore

L'anchilosi di un dente risulta da un trauma in età di crescita che fonde il cemento o la dentina all'osso alveolare. Il dente o i denti non erompiono e la loro posizione rimane al di fuori del piano occlusale.

La soluzione a un dente ancilosato nella parte anteriore è difficile.

Esistono soluzioni protesiche e/o chirurgiche, con o senza ortodonzia, come la lussazione di un dente o l'estrazione seguita da impianto con innesto. Questi procedimenti lasciano un gradino nel piano occlusale e un margine gengivale di difficile soluzione.

I migliori risultati si ottengono quando si combinano ortodonzia con chirurgia di spostamento del frammento dentoalveolare in blocco e successivo trattamento di questo con metodi ortodontici e/o distrazione osteogenica.

Presentiamo un caso in cui sono state eseguite osteotomie del frammento dentoalveolare di un incisivo in processo di riassorbimento radicolare e successivo trattamento ortodontico con brackets utilizzando il dente. Una volta livellato il dente e regolato il piano occlusale, è stato sostituito in modo complesso con innesti e impianti.

Anamnesi:

• Nome: B.LL.
• Età: 18 anni.
• Storia medica: Trauma pregresso con avulsione dell'incisivo centrale superiore sinistro permanente e successivo reimpianto dello stesso. Non presentava storia di malattie sistemiche, trattamento farmacologico attuale o allergie.
• Motivo della consultazione: Mancanza di estetica nella zona anteriore.

Diagnosi:

1. Analisi facciale (Figg. 1a, 1b e 1c)

• Smorfia gengivale.
• Estetica del sorriso alterata dalla posizione apicale del 21.
• Profilo dritto.
• Leggera deviazione della linea mediana superiore verso sinistra.

2. Analisi radiografica

  2.1. Ortopantomografia. (Fig. 5)

• Dentizione permanente.
• 21 con riassorbimento radicolare interno, esterno e anquilosi.
• Presenza dei cordali in sviluppo.

2.2. Telerradiografia laterale del cranio e tracciato cefalometrico. (Fig. 3 e 4)

• Mesofacciale.
• Classe I ossea.
• Incisivi correttamente posizionati rispetto alle loro basi ossee.

3. Analisi intraorale (Fig. 2a, 2b e 2c)

• Margine gengivale del 21 molto irregolare a causa dell'anchilosi.
• Deviazione della linea mediana superiore di 2 mm verso sinistra.
• Classe I molare e leggera classe II canina destra.
• Classe I molare e canina sinistra.
• Rimando: 2 mm.
• Overbite: 2,5 mm.
• D.O.D.: Superiore: - 2 mm. Inferiore: - 1,3 mm.

Trattamento

Ortodonzia prechirurgica (Figg. 6 e 7)

Il cementaggio dei brackets è stato effettuato tenendo conto che si desiderava ottenere una adeguata divergenza radicolare nei denti adiacenti all'incisivo centrale anquilosed, motivo per cui è stata inizialmente variata la posizione del bracket dell'incisivo centrale superiore destro affinché esprimesse il tip in misura maggiore rispetto a quella incorporata nella prescrizione del bracket (5º) e non risultando necessario nel caso del canino, poiché questo possiede già una quantità sufficiente di tip per spostare la radice verso distale (13º).

Nel corso del trattamento di ortodonzia prechirurgica, si è proceduto all'apertura dello spazio per il 21, sovracorrigendo lo stesso con l'obiettivo di generare una quantità sufficiente per facilitare la successiva chirurgia e il discesa del frammento. Ciò ha implicato che la linea mediana superiore si deviasse verso destra rispetto a quella inferiore in questa fase del trattamento.

È stata seguita una sequenza convenzionale di archi fino all'ottenimento della sufficiente divergenza radicolare e spazio tra le corone (0.14, 0.18, 19x25 di NiTi Termico, 0.20 di Acciaio).

Chirurgia

Sotto anestesia generale è stata effettuata un'incisione orizzontale di 8 mm. sopra il margine gengivale del dente anquilosiato. È stato sollevato un lembo mucoperiosotico che si estende per un dente su ciascun lato del frammento da tagliare.

Il taglio superiore del blocco viene effettuato 4-5 mm. sopra l'apice e attraverso tunnel, tagli verticali fino alla cresta alveolare. La procedura è stata eseguita con un bisturi ultrasuoni BTI con punta molto fine. In ogni momento è stata preservata la mucosa palatina e il ponte di gengiva cheratinizzata attorno al dente da osteotomizzare.

Il blocco aveva un design trapezoidale per far scorrere il segmento osseo. Una volta fratturata la corticale palatina, il frammento è stato mobilizzato liberamente. L'inserimento di un distrattore è stato scartato a causa della difficoltà della sua posizione, della difficile gestione del vettore, della necessità di una seconda chirurgia e del costo.

Ortodonzia postchirurgica (Figs. 8a, 8b e 8c)

Una volta eseguita la chirurgia, si sono attesi 8 giorni di latenza e si è iniziata la trazione cementando un bracket nella corona del 21 il più gengivale possibile e legando a distanza all'arco di acciaio. Successivamente, si è continuata l'estrusione del frammento impiegando una tecnica a doppio arco (arco base di 19x25 di acciaio e sovrapposto passando anche per il 21, di 0.14 di NiTi termico).

Nel momento in cui si è ottenuto l'allineamento della fessura del bracket del 21 con quello degli altri bracket, si è proceduto alla sua estrusione sovracorrigendo la sua posizione fino a far coincidere il processo alveolare con quello dei denti adiacenti (il livello desiderato dall'implantologo e dal prostodontista). Il tempo impiegato per il discesa del frammento è stato di 2 mesi.

In ultima analisi, si è effettuato la chiusura degli spazi e la coordinazione delle arcate. Durante la quasi totalità della fase di ortodonzia post-chirurgica, sono stati utilizzati elastici intermascellari leggeri con l'obiettivo iniziale di minimizzare gli effetti collaterali della trazione e successivamente ottenere un corretto assestamento e intercuspidazione dei denti antagonisti. Il trattamento ortodontico ha avuto una durata di 16 mesi.

Finale (Figg. 9-13)

Successivamente, una volta terminata l'ortodonzia e considerando che il dente non aveva un buon prognosi, è stata effettuata l'exodontia. Si è lasciato un tempo, per non perdere ulteriore gengiva cheratinizzata, di altri due mesi e si è posizionato un innesto osseo monocorticale prelevato dalla branca ascendente della mandibola, approfittando dell'exodontia del terzo molare inferiore. L'innesto è stato fissato con una vite Martin 1,6x11 mm e si è posizionata una membrana di collagene riassorbibile.

Dopo quattro mesi è stato valutato lo stato dell'innesto osseo e, una volta verificata la sua stabilità e la sua minima riassorbimento, è stato posizionato un impianto BTI di 4x13 a connessione interna e un innesto di tessuto connettivo subepiteliale fissato con nylon 5/0. Il post-operatorio è decorso senza complicazioni.

Dopo quattro mesi è stata eseguita la seconda fase dell'impianto e un nuovo innesto di tessuto connettivo subepiteliale tunnelizzando.

Impianto (Figg. 14 e 15)

Trattamento restaurativo (Fig. 16-18)

Dopo la fase di guarigione tissutale e osteointegrazione implantare si procede a ripristinare il dente mancante. La paziente presenta un contorno gengivale piatto e sovracontornato a livello vestibolinguale, lo spazio mesiodistale del 21 è di 10 mm e la larghezza dell'11 è di 9 mm per cui dobbiamo compensare la discrepanza aggiungendo 0,5 mm in mesiale dell'11.

Fase di provvisoriazione e modellamento dei tessuti molli (Figs. 19-24)

Si prende la prima impronta dell'impianto con una tecnica di vassoio aperto e silicone di addizione, per la realizzazione di una corona provvisoria in resina acrilica avvitata. Si seleziona il colore base A1 e le caratterizzazioni esistenti.

Si posiziona il provvisorio in bocca modificando il contorno cervicale esercitando una leggera pressione sui tessuti gengivali. Si esegue una restaurazione diretta in composito mesiale del 11 per distribuire gli spazi e ottenere simmetria tra i due incisivi.

La paziente si presenta in consulto dopo una settimana, 15 giorni e un mese per modificare il provvisorio fino a ottenere il contorno gengivale desiderato. (Figg. 25 e 26)

Si posiziona il transfer individualizzato in bocca e si prende la nuova impronta con la coppa aperta. (Fig. 27)

La restaurazione finale sarà una corona in zirconio cementata su un pilastro di zirconio individualizzato. Si effettuano le prove e le modifiche necessarie e si posiziona la restaurazione finale. (Figs. 28-33)

Ritenzione (Figs. 34-36)

Comparativa inizio/fine (Figg. 37-40)

Discussione

La combinazione di trattamenti ortodontici e chirurgici consente, in modo prevedibile e sicuro, di ottenere un risultato ottimale nella gestione dei denti anquilosi in infraocclusione e specialmente con diversa altezza gengivale. La decisione di utilizzare o meno i distrattori dipenderà dal chirurgo.

L'uso di dispositivi di distrazione ha degli svantaggi; la chirurgia richiede un approccio maggiore con difficoltà in frammenti così piccoli per posizionare il distrattore, con potenziali problemi con le viti di osteosintesi, difficoltà nel correggere il vettore, problemi di igiene e disagio.

È necessaria anche una seconda chirurgia per rimuovere il distrattore.

Nel nostro caso abbiamo utilizzato per controllare lo spostamento e la posizione del frammento dentoalveolare il concetto di osso flottante, nel quale il frammento osteotomizzato è stato controllato utilizzando elastici intermascellari prima della sua consolidazione. L'uso di apparecchi ortodontici consente un aggiustamento più fine e prevedibile.

Il dente anquilosiato è stato mobilizzato anche al di sotto del piano occlusale in 8 settimane. A volte può verificarsi intrusione di denti adiacenti che necessitano di elastici intermascellari.

Una volta raggiunta la posizione adeguata, anche se in questo caso abbiamo ipercorretto, si stabilizza con un arco piatto e dopo quattro mesi dalla chirurgia esiste osso neoformato.

La riassorbimento radicolare è frequente prima o dopo il trattamento di denti anquilosi. Nel nostro caso, con segni chiari di riassorbimento prima del trattamento, è stato utilizzato il dente per facilitare il trasporto del frammento dentoalveolare seguendo il concetto di osso flottante per portarlo anche al di sotto del piano occlusale, migliorando l'altezza dell'osso alveolare e del margine gengivale del dente trattato senza segni di recessione e buona armonia con i denti adiacenti. Questo è fondamentale e ci permetterà poi di pianificare un impianto nella zona anteriore, sempre difficile.

Fé Serrano Madrigal, César Colmenero Ruiz, Javier Prieto Serrano, Lucía Esteban-Infantes Corral