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Efecto del Instrumento Rotatorio Asociado a Diferentes Técnicas de Irrigación en la Eliminación del Vendaje de Hidróxido de Calcio

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Mario Leonardi
Mario Leonardi
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30 хв читання 07 липня 2025

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Resumen

Los residuos de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] en los conductos radiculares pueden comprometer el sellado de la obturación y el éxito del tratamiento endodóntico. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia del uso de un instrumento rotatorio asociado con EndoActivator, EndoVac, irrigación ultrasónica pasiva (PUI) y irrigación con aguja convencional (CNI), en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular, mediante imágenes de microscopía electrónica de barrido (SEM). Se prepararon sesenta y seis caninos humanos con el sistema Protaper hasta F5 y se llenaron con Ca(OH)2. Después de 7 días, se eliminó el Ca(OH)2 con el instrumento rotatorio F5 asociado a las técnicas de irrigación utilizadas en cada grupo (n = 15): GI (CNI), GII (EndoVac), GIII (EndoActivator) y GIV (PUI). En todos los grupos se utilizaron 15 mL de NaOCl al 2.5% y 3 mL de EDTA al 17% para la eliminación de Ca(OH)2. Los residuos de Ca(OH)2 se evaluaron por SEM en el tercio medio y apical utilizando un sistema de puntuación. Los resultados se analizaron mediante las pruebas de Kruskal-Wallis y Dunn (α = 0.05). Ninguna de las técnicas eliminó completamente el Ca(OH)2 de los conductos radiculares. No hubo diferencia entre EndoActivator, EndoVac y PUI (P > 0.05), pero las tres técnicas eliminaron más Ca(OH)2 que la CNI (P < 0,05), en los tercios medio y apical del conducto radicular. Se concluyó que el instrumento rotatorio combinado con EndoActivator, EndoVac y PUI demostró ser más eficiente que el instrumento rotatorio combinado con la CNI en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular.

 

Introducción

El Hidróxido de Calcio [Ca(OH)2] se ha utilizado ampliamente como un medicamento intracanal, debido a sus propiedades antimicrobianas y sus efectos biológicos (Mohammadi y Dummer, 2011; Pereira et al., 2012). Sin embargo, este medicamento debe ser eliminado antes de colocar el relleno, para obtener una mejor interfaz entre las paredes del conducto radicular y el material de relleno (Barbizam et al., 2008). Los residuos de Ca(OH)2 pueden disminuir la unión del cemento (Barbizam et al., 2008), prevenir su penetración en los túbulos dentinarios (Calt y Serper, 1999), aumentar la filtración apical (Adel et al., 2012) y comprometer el pronóstico del tratamiento endodóntico (Ricucci y Langeland, 1997).

El método más frecuentemente descrito para eliminar Ca(OH)2 del conducto radicular es la recapitulación del archivo apical maestro en asociación con la irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) utilizando irrigación con aguja convencional (CNI) (Lambrianidis et al., 1999; Kenee et al., 2006; Rödig et al., 2010a).

Los estudios han demostrado que el sistema de irrigación de presión negativa—EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA), el sistema de agitación sónica—EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental, OK) y la irrigación ultrasónica pasiva (PUI) son más eficientes en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular que el CNI (Kenee et al., 2006; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). Sin embargo, ninguno de estos métodos elimina completamente Ca(OH)2 del conducto radicular, particularmente del tercio apical (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2010; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). Además, no hay consenso en la literatura sobre cuál es la mejor técnica para la eliminación de Ca(OH)2 (Tasdemir et al., 2011).

El instrumento rotatorio asociado con el CNI también ha sido recomendado para eliminar Ca(OH)2 del conducto radicular (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2012, 2010) y ha mostrado una eficiencia similar a la de PUI (Kenee et al., 2006) y mejor que la del instrumento manual asociado con CNI. Además, cuando se utilizan instrumentos rotatorios para la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular, no hay diferencia entre las diversas soluciones de irrigación utilizadas con el CNI, mostrando que el instrumento rotatorio tiene más influencia que la solución de irrigación en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular (Kuga et al., 2010).

Sin embargo, no se sabe si el uso del instrumento rotatorio asociado con la agitación sónica y ultrasónica del irrigante, o con el sistema de irrigación de presión negativa podría aumentar la eficacia de la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular. La hipótesis nula probada fue que el instrumento rotatorio utilizado en asociación con PUI, EndoActivator o Endovac no aumentaría la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular, en comparación con el uso del instrumento rotatorio asociado con el CNI.

 

Materiales y métodos

Se obtuvieron sesenta y seis caninos humanos permanentes recién extraídos almacenados en una solución de 1% de timol del banco de dientes. Los dientes que presentaban curvatura apical, fractura radicular o grietas, tratamiento endodóntico previo y presencia de reabsorción radicular externa o interna no fueron incluidos en el estudio.

Las coronas dentales se eliminaron a 18 mm del ápice y se colocó resina compuesta en cada punta radicular para evitar la extrusión del irrigante del foramen apical. Los tercios cervical y medio de los conductos radiculares se prepararon utilizando instrumentos S1 y SX (Sistema ProTaper – Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). La longitud de trabajo se estableció como 1.0 mm más corta que la longitud total del diente. La preparación de los conductos radiculares se realizó utilizando el sistema rotatorio ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) desde S1 hasta F5 bajo irrigación con 2.5% de NaOCl. Después de la preparación biomecánica, los conductos radiculares se irrigaron con 5 mL de 17% de EDTA (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil), 5.0 mL de 2.5% de NaOCl, se secaron con puntos de papel absorbente, se llenaron con pasta de Ca(OH)2 (Calen; S.S.White Artigos Denta´rios, Río de Janeiro, RJ, Brasil) utilizando una espiral lentulo y se radiografiaron. Las cavidades de acceso coronal se sellaron con un pellet de algodón y Coltosol (Coltène, WhaleDent, Suiza). Todos los especímenes se mantuvieron en 100% de humedad relativa a 37◦C durante 7 días y luego se distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos (n = 15) de acuerdo con la técnica de eliminación de Ca(OH)2: CNI (grupo de control); EndoVac (Discus Dental); EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental) y PUI. Los especímenes de los cuatro grupos fueron sometidos a un protocolo que incluía irrigación con 5 mL de 2.5% de NaOCl, uso del instrumento rotatorio F5, irrigación con 5 mL de 2.5% de NaOCl, 3 mL de 17% de EDTA y 5 mL de 2.5% de NaOCl.

En todos los grupos, la técnica de eliminación de Ca(OH)2 comenzó con la irrigación con 5 mL de NaOCl y el uso del instrumento rotatorio F5. Después de esto, en el grupo CNI, se realizó la irrigación con 5 mL de NaOCl, 3 mL de EDTA y 5 mL de NaOCl. En el grupo EndoVac, la irrigación se realizó con 2.5 mL de NaOCl utilizando una macrocánula, y después de esto, con una microcánula colocada a la longitud de trabajo, se realizó la irrigación con 2.5 mL de NaOCl, 3 mL de EDTA y 5 mL de NaOCl. En el grupo EndoActivator y el grupo PUI, la irrigación se realizó de la misma manera que en el grupo CNI, con cada irrigante siendo agitado con el uso del EndoActivator o PUI durante 20 s, respectivamente. El tiempo total de activación fue de 60 s. El EndoActivator se utilizó a una frecuencia de 10,000 ciclos/minuto, con una punta de 35.04, posicionada a 2 mm de la longitud de trabajo. Para PUI se utilizó un archivo 15/.02, montado en un aparato ultrasónico (Varios 350/350 lux, NSK, Japón) a la potencia de 3, posicionado a 2 mm de la longitud de trabajo.

Excepto durante el uso de EndoVac, las soluciones irrigantes se colocaron en jeringas de 5 mL (Ultradent Products, South Jordan, UT) con una aguja endodóntica de 30G (Ultradent), que se colocó dentro del conducto radicular 2 mm por debajo de la longitud de trabajo.

En tres especímenes, el conducto no se llenó con Ca(OH)2 (control negativo) y en otros 3 no se retiró Ca(OH)2 (control positivo).

Evaluación por Microscopía Electrónica de Barrido (SEM)

Las raíces se dividieron longitudinalmente, se prepararon para el análisis SEM y se examinaron bajo un microscopio electrónico de barrido a 20 kV (EVO 50, Carl Zeiss, Oberkochen, Alemania). El Ca(OH)2 residual se visualizó a 5003 aumentos y se tomaron dos fotomicrografías SEM representativas a 5003 aumentos en los tercios medio y apical de cada espécimen. La cantidad de residuos de Ca(OH)2 se puntuó utilizando el siguiente sistema: 1, pared del conducto radicular limpia, con solo algunas pequeñas partículas de residuos; 2, pocas pequeñas aglomeraciones de residuos; 3, muchas aglomeraciones de residuos cubriendo menos del 50% de la pared del conducto radicular; 4, más del 50% de la pared del conducto radicular cubierta con residuos; y 5, pared del conducto radicular completamente o casi completamente cubierta con residuos (Huslmann et al., 1997). La evaluación fue realizada por dos evaluadores calibrados y cegados. Las puntuaciones se compararon y, cuando hubo una diferencia, los evaluadores examinaron conjuntamente la muestra y su puntuación hasta llegar a un acuerdo sobre la puntuación.

Las comparaciones estadísticas entre grupos se realizaron mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis y la prueba post-hoc de Dunn. Las comparaciones entre los tercios dentro de cada grupo se realizaron mediante la prueba de Wilcoxon (α = 0.05).

 

Resultados

Ninguna de las técnicas eliminó completamente el Ca(OH)2 de los conductos radiculares. La Tabla 1 muestra la comparación entre grupos. No hubo diferencia entre el uso del instrumento rotatorio combinado con el EndoActivator, EndoVac y PUI (P > 0.05), y estas tres técnicas eliminaron significativamente más Ca(OH)2 que el instrumento rotatorio combinado con el CNI (P < 0.05), tanto en el tercio medio como en el apical del conducto radicular. Por lo tanto, se rechazó la hipótesis nula.

Al comparar la eficacia de cada técnica con respecto al tercio del conducto radicular, se verificó que el EndoActivator y EndoVac eliminaron más Ca(OH)2 en el tercio medio en comparación con el tercio apical del conducto radicular (P < 0.05). En los grupos CNI y PUI, no hubo diferencia en los residuos de Ca(OH)2 en los tercios medio y apical (P > 0.05). Los controles negativos no presentaron residuos de Ca(OH)2 en las paredes dentinales, mientras que los controles positivos presentaron conductos radiculares completamente llenos de Ca(OH)2 (Fig. 1). Las imágenes de SEM representativas de los tercios medio y apical de los especímenes en cada grupo se muestran en la Figura 2.

Fig. 1. Imágenes SEM representativas de controles positivos y negativos. A, control positivo mostrando el conducto radicular completamente lleno de Ca(OH)2; B, control negativo mostrando sin residuos de Ca(OH)2 en la pared dentinaria. Barra de escala = 100 μm.
Fig. 2. Imágenes SEM representativas del conducto radicular en los tercios medio y apical, después del uso de instrumentos rotatorios asociados con irrigación convencional con aguja (A, tercio medio; B, tercio apical), EndoActivator (C, tercio medio; D, tercio apical); EndoVac (E, tercio medio; F, tercio apical), y PUI (G, tercio medio; H, tercio apical) para la eliminación de hidróxido de calcio. Nota que hay más residuos de Ca(OH)2 en el grupo de irrigación convencional con aguja que en los otros grupos. Barra de escala = 100 μm.

 

Discusión

En este estudio, se comparó la eficacia del uso de un instrumento rotatorio asociado con el EndoActivator, Endo-Vac, PUI o con el CNI, en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular, mediante el análisis de imágenes de SEM. El uso del instrumento rotatorio combinado con el EndoActivator, EndoVac y PUI llevó a la eliminación de una mayor cantidad de Ca(OH)2 que su uso combinado con el CNI.

El CNI es relativamente ineficiente en la limpieza del tercio apical del conducto radicular (Abou-Rass y Piccnlino, 1982) porque lleva el irrigante a un punto no más de 1 mm antes de su punta (Boutsiokis et al., 2009) y no puede ser colocado muy cerca del foramen apical, debido a las mayores posibilidades de extrusión de la solución (Druttman y Stock, 1989). El EndoVac, un sistema de aspiración/irrigación a presión negativa, fue desarrollado con el propósito de irrigar y eliminar desechos del tercio apical del conducto radicular de manera segura, sin forzar los irrigantes en los tejidos periapicales (Nielsen y Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010; Munoz y Camacho-Cuadra, 2012). Este sistema consiste en una macrocánula y una microcánula que están conectadas a un dispositivo de succión de alta velocidad (Nielsen y Baumgartner, 2007). Crea un sistema de presión negativa que succiona el irrigante de la cámara pulpar hacia el conducto radicular y evacua la solución irrigante y los desechos mediante pequeños orificios en la cánula acoplada al dispositivo de succión (Nielsen y Baumgartner, 2007; Gu et al., 2009; Shin et al., 2010). Los estudios han demostrado que el EndoVac es más eficiente en llevar el irrigante a la longitud de trabajo (Munoz y Camacho-Cuadra, 2012) y en la eliminación de los desechos y la capa de lodo del tercio apical del conducto radicular, en comparación con el CNI (Nielsen y Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010).

En este estudio, el sistema EndoVac fue más eficiente en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular que el CNI, y no mostró diferencia con el EndoActivator y PUI. Estos resultados son coherentes con los de estudios anteriores en conductos radiculares rectos o curvados, que mostraron que la irrigación con EndoVac mejoró la eliminación de Ca(OH)2, resultando en conductos radiculares más limpios que los obtenidos con el uso de CNI (Yu€cel et al., 2011; Goode et al., 2013). También son coherentes con los resultados de un estudio que no encontró diferencia entre la eficacia de EndoVac y PUI en la eliminación de Ca(OH)2 (Yücel et al., 2011). Goode et al. (2013) mostraron que el EndoVac eliminó significativamente más Ca(OH)2 del surco hecho en el tercio apical en modelos de conductos curvados, en comparación con el CNI, EndoActivator, irrigación ultrasónica continua, agitación manual con un cono de gutapercha y con el sistema de irrigación de presión negativa - VPro EndoSafe.

El EndoActivator, un dispositivo activado sonoramente, produce una agitación vigorosa del irrigante mediante la activación de una punta compuesta de un polímero flexible y no cortante (Ruddle, 2007; Desai y Himel, 2009; Gu et al., 2009) con el propósito de aumentar la eliminación de desechos y la capa de lodo (Ruddle, 2007). El EndoActivator presenta mayor eficiencia en la eliminación de desechos que el PUI y CNI (Kanter et al., 2011) y es más eficiente en la eliminación de la capa de lodo que el CNI (Blank-Gonçalves et al., 2011). En este estudio, el uso del EndoActivator en combinación con el instrumento rotatorio resulta en conductos significativamente más limpios, en comparación con el uso del instrumento rotatorio asociado con el CNI, pero no fue mejor que el PUI y EndoVac.

En PUI, se introduce una punta delgada y suave en el canal lleno de soluciones irrigantes y se activa mediante ultrasonido; de modo que se produce microcorriente acústica alrededor del instrumento (Van der Sluis et al., 2007), generando agitación de la solución irrigante (Gu et al., 2009). Esta agitación crea un movimiento intenso de la irrigante alrededor del instrumento, con un flujo dirigido hacia la región apical (Desai y Himel, 2009). Así, la solución irrigante puede penetrar más fácilmente en las irregularidades del sistema de conductos radiculares (Van der Sluis et al., 2007) y en la longitud de trabajo (Munoz y Camacho-Cuadra, 2012), proporcionando una mejor limpieza que el CNI (Van der Sluis et al., 2007; Jiang et al., 2011). Varios estudios han demostrado que la solución de NaOCl asociada con PUI, en la etapa final de irrigación, elimina más residuos, bacterias y tejido pulpar en comparación con el CNI (Van der Sluis et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009; Rödig et al., 2010b; Jiang et al., 2011).

Según la literatura, en dientes de raíz única, se demostró que el PUI era más efectivo que el CNI para la eliminación de Ca(OH)2 (Kenee et al., 2006; Van der Sluis et al., 2007; Tasdemir et al., 2011). En los conductos radiculares de la raíz mesial de los molares mandibulares, Wiseman et al. (2011) verificaron que el PUI era más eficiente que el EndoActivator para la eliminación de Ca(OH)2. Mientras que, Khaleel et al. (2013) no encontraron diferencia entre el EndoActivator y el PUI, ya que ambos fueron más efectivos en la eliminación de Ca(OH)2 que el CNI en dientes de raíz única.

Comparando los tercios de los mismos grupos, el Endo-Vac y el EndoAtivator eliminaron más Ca(OH)2 en el tercio medio en comparación con el tercio apical del conducto radicular, lo cual está en consonancia con investigaciones que mostraron más residuos de Ca(OH)2 en los tercios apicales del conducto radicular después del uso de estos aparatos (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). Sin embargo, en los grupos CNI y PUI, no hubo diferencia en los residuos de Ca(OH)2 en los tercios medio y apical, lo que contrasta con otras investigaciones que encontraron residuos de Ca(OH)2 principalmente en la región apical después del uso de CNI o PUI (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). Por otro lado, algunos estudios no encontraron diferencias significativas entre los tercios del canal en grupos donde se utilizó CNI (Salgado et al., 2009) o CNI más patencia (Lambrianidis et al., 2006) para la eliminación de Ca(OH)2. Otro estudio mostró que la eliminación de Ca(OH)2 utilizando CNI fue superior en el tercio apical radicular en comparación con el tercio coronal (Rödig et al., 2010a).

Los resultados de este estudio mostraron que el instrumento rotatorio asociado con el CNI no fue suficiente para eliminar el Ca(OH)2 del conducto radicular. El uso del instrumento rotatorio asociado con el EndoVac, EndoActivator y PUI mejoró la eliminación de Ca(OH)2, resultando en conductos radiculares más limpios. Sin embargo, ninguna de las técnicas eliminó completamente el Ca(OH)2 del conducto radicular, y esto está en concordancia con estudios previos que encontraron residuos de este medicamento en el conducto radicular, independientemente del uso de diferentes sistemas de irrigación/agitación de irrigantes y dispositivos, como el láser, por ejemplo (Van der Sluis et al., 2007; Kuga et al., 2010; Silva et al., 2011; Tasdemir et al., 2011; Wiseman et al., 2011; Kaptan et al., 2012; Goode et al., 2013). Por lo tanto, se deben realizar futuras investigaciones, utilizando otras técnicas para la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular.

Se concluyó que el instrumento rotatorio combinado con EndoActivator, EndoVac y PUI fue más eficiente que el instrumento rotatorio combinado con el CNI en la eliminación de Ca(OH)2 del conducto radicular.

 

Gisele Faria, Kennia Scapin Viola, Milton Carlos Kuga, Arturo Javier Aranda Garcia, Vanessa Bossolani Daher, Mário Francisco De Pasquali Leonardo, Mário Tanomaru-Filho

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Tecnologías en endodoncia Endodoncia microscópica Endodoncia guiada Retratamiento de endodoncia