Avaliação do efeito mecânico de instrumentos únicos com movimento recíproco (sistema WaveOne) em canais radiculares contaminados

O tratamento endodôntico passou por muitas mudanças nas últimas décadas, especialmente nos aspectos técnicos da terapia; de fato, a técnica de instrumentação foi o tema mais discutido devido às grandes inovações tecnológicas ocorridas neste campo.

Os sistemas rotatórios foram desenvolvidos aproveitando um movimento mecânico de rotação contínua que apresenta várias vantagens, como um tempo de instrumentação reduzido em comparação com os instrumentos manuais, uma alta porcentagem de redução da flora bacteriana presente dentro dos canais e uma preparação mais centrada no lúmen canalicular. De qualquer forma, a técnica de instrumentação manual foi a mais utilizada por anos e continua, até hoje, sendo a metodologia mais ensinada nos cursos universitários. Recentemente, foi desenvolvido um novo sistema de instrumentação endodôntica e proposto a nível mundial, trata-se do sistema automático WaveOne da Dentsply-Maillefer, um instrumento único com movimento reciprocante capaz de limpar e moldar o canal radicular. A cinemática do instrumento é muito simples: trata-se de um amplo raio de rotação na direção de corte e um pequeno raio em sentido oposto, que permitem ao instrumento prosseguir ao longo do percurso canalicular (Figura 1).

Esse movimento de reciprocidade diminui a fadiga cíclica a que o instrumento está submetido e, além disso, os arquivos são feitos com uma liga especial Ni-Ti, modificada por um processo térmico, que é chamada de M-Wire e que possui propriedades de resistência mecânica superiores às ligas Ni-Ti convencionais.

O sistema é também mais prático e rápido do que os tradicionais, reduzindo, consequentemente, o esforço na realização do trabalho e o estresse imposto ao paciente. No entanto, foram realizados apenas alguns estudos sobre sistemas com um único instrumento reciprocante e faltam artigos que analisem a ação mecânica em canais contaminados. O objetivo deste estudo foi, portanto, avaliar a redução das bactérias presentes dentro dos canais instrumentados mecanicamente com o sistema WaveOne, comparando-os com a instrumentação manual.

Materiais e métodos

Neste estudo, foram analisados 32 canais disto-vestibulares de molares superiores retos, singulares, com um comprimento padrão de 12 mm. Os canais foram instrumentados a uma comprimento de trabalho de 11 mm, começando com um K file #8 até chegar a um K file #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suíça). O ápice foi coberto com resina e também o exterior da raiz, incluindo o ápice, foi selado com resina epóxi (Araldite, Brascola, Joinvile, SC, Brasil).

As amostras foram então fixadas em suportes de poliestireno de 24 tubos de ensaio e bloqueadas com resina acrílica. Ambos os suportes com as amostras instaladas foram esterilizados com óxido de etileno (Acecil, Campinas, SP, Brasil).

Foi preparada uma suspensão de Enterococcus faecalis (ATCC 29212) em um caldo de soja triptica (TSB, Difco, Le Pont de Claix, RA, França) e padronizada ao valor 4 da escala de McFarland e, sob uma capela de ar filtrado, os canais foram contaminados com a suspensão de E. faecalis utilizando uma seringa de insulina. Os suportes foram fechados e incubados a 37° por 21 dias e o conteúdo dos canais foi irrigado com TSB fresco a cada 48 horas.

Após o período de incubação, os canais foram preenchidos com água estéril e as amostras de água contaminada foram coletadas com um cone de papel estéril #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suíça) inserido por um minuto dentro do canal. Em seguida, as pontas estéreis foram armazenadas em tubos de ensaio contendo 500 µL de TSB e foram preparadas diluições predeterminadas para as análises da presença bacteriana.

As bactérias foram quantificadas com base no número de colônias formadas por mL (CFU/mL) após a inserção das diferentes diluições das amostras coletadas nos meios de cultura ágar com m-Enterococcus (Difco, Le Pont de Claix, RA, França) e incubadas a 37° por 48 horas.

As amostras foram então divididas em dois grupos (n=15) de acordo com as diferentes técnicas de instrumentação:

O Grupo 1 foi preparado com o sistema WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suíça) de acordo com as diretrizes indicadas pela empresa fabricante.

Foi utilizado o “primary file” (25.08) com o motor em sequência reciprocante, fazendo-o penetrar primeiro no terço coronário e extraindo-o da mesma forma no terço médio e, em seguida, no terço cervical, até alcançar o comprimento de trabalho determinado. Foi realizada irrigação com água destilada e uma exploração manual com K file #15 após cada passagem de inserção e extração do arquivo reciprocante. A última irrigação foi realizada com 5 ml de água destilada usando uma seringa com ponta de 29-gauge NaviTip (Ultradent Products, South Jordan, UT, EUA).

O Grupo 2 foi preparado com uma técnica de instrumentação manual (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) conforme descrito por Machado et al.14. Os terços cervicais e médios foram alargados com brocas Gates-Glidden de tamanho de 1# a 3# (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suíça) e, em seguida, os canais foram preparados com uma sequência de diâmetro crescente de arquivos até atingir o comprimento de trabalho com arquivos K #35. Os canais radiculares foram então irrigados com água destilada, que foi aplicada novamente após cada passagem com instrumentos manuais e, finalmente, irrigados com mais 5 mL de solução uma vez terminada a preparação, como no Grupo 1.

O Grupo de controle consistia em duas amostras não contaminadas, das quais uma foi instrumentada como no Grupo 1, enquanto a outra como no Grupo 2. Após a irrigação final, os canais foram novamente preenchidos com água destilada e as amostras foram coletadas com pontas de papel estéril para quantificar a colonização bacteriana residual, conforme descrito anteriormente. A contagem bacteriana foi então verificada tanto antes quanto depois da instrumentação e a porcentagem de redução foi registrada. Os dados coletados foram processados estatisticamente com o teste U de Mann-Whitney para avaliar seu nível de significância estatística (significância de 5%, p<0,05).

Resultados

A avaliação da diferença entre os valores pré e pós instrumentação evidenciou uma redução média da carga bacteriana de 95,76% no Grupo WaveOne e de 92,97% no Grupo com técnica manual. Não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p>0,05). Os dados estatísticos estão mostrados na Tabela 1.

Não foi evidenciada a presença de população bacteriana no Grupo controle, confirmando assim as condições de esterilidade nas quais o experimento foi realizado.

Discussão

A redução dos tempos de trabalho é certamente uma grande vantagem das técnicas da Odontologia moderna, mas é de fundamental importância avaliar se essas novas técnicas levam a resultados melhores ou semelhantes aos das técnicas convencionais.

O efeito da ação mecânica dos instrumentos endodônticos na remoção das bactérias presentes deve ser cuidadosamente avaliado. Alguns cepas bacterianas como Enterococcus faecalis podem, de fato, persistir no sistema canalicular por longos períodos, mesmo em áreas pobres em nutrientes para as bactérias, levando ao fracasso das terapias endodônticas. A técnica de contaminação usada neste estudo, com 21 dias de persistência de Enterococcus faecalis, permite o aumento da presença bacteriana dentro do canal e sua organização em biofilme.

O tratamento endodôntico é um procedimento químico-mecânico que consiste em uma combinação de ação de instrumentação dos canais e de utilização de produtos químicos como irrigantes, medicações antibacterianas e cimentos.

À técnica de instrumentação apresentada neste estudo não foi associado o uso de irrigantes, pois o objetivo era comparar a ação mecânica de remoção de bactérias de duas técnicas de instrumentação diferentes, sem a interferência devido ao efeito de soluções químicas.

Os resultados do estudo destacaram como a redução da população bacteriana obtida com o sistema WaveOne era semelhante ao grupo instrumentado manualmente, de acordo, portanto, com trabalhos anteriores que mostraram semelhanças entre técnicas manuais e de instrumentação mecânica automatizada.

Ambas as técnicas, WaveOne e instrumentação manual, utilizam a cinemática proposta por Roane et al., ou seja, o emprego de um amplo raio de rotação do instrumento no sentido anti-horário para cortar a dentina e um pequeno arco no sentido horário para prosseguir com o arquivo dentro do sistema canalicular. A principal diferença entre os dois sistemas é que a técnica WaveOne utiliza um sistema mecânico baseado em um motor específico que produz um movimento automatizado recíproco durante a modelagem do canal.

Este sistema está disponível com três arquivos de tamanhos diferentes: “small” (21.06), “primary” (25.08) e “large” (40.08); a escolha depende do diâmetro do canal. Neste estudo, foi utilizado o arquivo “primary” porque a sonda de exploração utilizada inicialmente era um K file #15.

Foram realizados muitos estudos sobre os pré-molares para avaliar a redução das bactérias presentes, mas os molares fazem parte daquele grupo de dentes que mais frequentemente está sujeito a terapias endodônticas; por esse motivo, foram utilizados no estudo, a fim de se aproximar o máximo possível da realidade clínica.

Além disso, os pré-molares frequentemente têm um diâmetro mais amplo do que o dos molares, por isso, em certos casos, teria sido mais indicado o arquivo WaveOne “large”. Foi escolhido utilizar o arquivo “primary” do WaveOne porque, de acordo com o fabricante, é o que é utilizado para a maioria dos canais radiculares.

Os canais mesio-vestibulares e palatinos dos molares foram excluídos, pois seria difícil isolá-los e descontaminá-los corretamente, correndo o risco de influenciar a contagem bacteriana. Além disso, a padronização do canal mesio-vestibular teria se mostrado particularmente complexa devido à presença do quarto canal.

A moldagem do ápice radicular no Grupo com técnica manual foi realizada com um K file #35, enquanto no Grupo WaveOne a ponta do instrumento era de medida diferente (#25). O uso de diâmetros de ponta diferentes é justificado pelo fato de que com as técnicas de moldagem com instrumentos automáticos, como ProTaper, é possível prosseguir com o fechamento mesmo com cones master em guta-percha que tenham um diâmetro apical mais largo do que o último instrumento usado, pois a moldagem dos rotatórios é mais ampla do que o último file com movimento automático utilizado.

WaveOne apresenta a mesma característica; essa observação, de fato, parece estar de acordo com os resultados obtidos neste estudo.

A moldagem diferente também pode ser motivada pela diferente conicidade, que para os instrumentos manuais é igual a 2%, enquanto é de 8% no caso do instrumento “primary” WaveOne.

No que diz respeito à moldagem do terço médio e terço coronário do canal, no caso da técnica manual foram usadas brocas de Gates-Glidden, produzindo assim um alargamento maior, não influindo, no entanto, nas diferenças entre os dois grupos em termos de redução da presença bacteriana.

Nenhuma amostra, por outro lado, resultou completamente isenta de bactérias, em contradição com o que foi expresso por Coldero et al. que observou que 81% das amostras instrumentadas com técnica manual apresentavam presença bacteriana igual a zero. Esta aparente contradição deve ser avaliada com atenção: pode ser, de fato, que as diferenças observadas estejam relacionadas a limitações metodológicas; um pequeno crescimento bacteriano não pode ser observado com os métodos padrão de cultura celular.

É interessante observar como o sistema automático WaveOne foi capaz de remover 95,76% das bactérias presentes sem o uso adicional de produtos químicos, obtendo um resultado comparável às técnicas convencionais, mas em menos tempo e sem perder qualidade.

Conclusões

A ação mecânica do sistema WaveOne nos canais radiculares infectados produz uma redução da carga bacteriana comparável àquela obtida com a técnica clássica de instrumentação manual.

Manoel Eduardo de Lima Machado, Cleber Keiti Nabeshima, Mário Francisco de Pasquali Leonardo, Felipe Britto de Lima Machado, Maria Leticia Borges Britto, Silvana Cai

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