Diagnostische Bedeutung der digitalen Volumentomographie bei der Erkennung einer vestibulären Wurzelperforation: Klinischer Fall

Zusammenfassung

Den endodontischen Erfolg zu erzielen, ist mit einer genauen Diagnose verbunden; eine diagnostische Hypothese ausschließlich auf der Grundlage von periapikalen Röntgenaufnahmen aufzustellen, ist eine Herausforderung für alle Fachrichtungen der Zahnmedizin. Die vollständige und dynamische Visualisierung von dreidimensionalen Strukturen, die mit der digitalen volumetrischen Computertomographie (DVT) verfügbar ist, begünstigt eine präzise Definition des Problems und die Planung der Behandlung.

Das Ziel dieses klinischen Falls ist es, eine reale klinische Sicht auf die Notwendigkeit zu präsentieren, anatomische Strukturen in drei Dimensionen zu bewerten, nach einem endodontischen Misserfolg, der mit einer vestibulären Wurzelperforation eines oberen zentralen Schneidezahns verbunden war, die nicht anhand von periapikalen Röntgenaufnahmen erkannt werden konnte. Der Patient wurde in einer einzigen Sitzung behandelt und die Perforation wurde chirurgisch mit MTA verschlossen. Nach einem Jahr der Beobachtung konnte das Fehlen klinischer Symptome festgestellt werden.

Bei Perforationen ist die Zeit ein entscheidender Faktor, sodass der beste Zeitpunkt zur Reparatur der Wurzelperforation unmittelbar nach ihrem Auftreten ist, wodurch das Potenzial für das Auftreten einer Infektion an der Stelle der Perforation auf ein Minimum reduziert wird.

Einleitung

Die Notwendigkeit, zahnärztliche Strukturen in drei Dimensionen in der endodontischen Praxis zu bewerten, hat es uns ermöglicht, immer komplexere Fälle zu diagnostizieren, zu planen und zu lösen, die mit anderen technologischen Ressourcen verbunden sind. Konventionelle Röntgenaufnahmen bieten zweidimensionale Bilder dreidimensionaler Körper, die in einigen Fällen unzureichend und einschränkend sind, um viele entscheidende Details zu erkennen und Elemente zu erkennen, die bisher verborgen und/oder schwer zu erkennen waren.

Die endodontische Behandlung ist mit gelegentlichen, unerwünschten und unvorhergesehenen Umständen verbunden, die zum Scheitern der Behandlung führen können. Unfälle während der endodontischen Therapie können als unglückliche Ereignisse definiert werden, die während der Behandlung auftreten; einige davon aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit und andere, weil sie völlig unvorhersehbar sind. Unter den Verfahrensunfällen stechen Wurzelperforationen hervor. Die größte Komplikation, die durch eine Perforation verursacht wird, ist eine parodontalen Entzündung und Verlust der knöchernen Einlagerung. In diesem Sinne sind deren Erkennung, Lokalisierung und sofortige Reparatur wesentliche Faktoren, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Andererseits wird dieser Unfalltyp als die zweithäufigste Ursache für endodontisches Versagen angesehen.

Perforationen werden aus verschiedenen Gründen verursacht, einschließlich der Schwierigkeit, Kanäle aufgrund abnormaler Morphologie, pulparer Kalkifikation, Fehler beim Zugang zur Pulpenkammer, während der Vorbereitung und Formung der Wurzelkanäle, bei der Platzierung von Stiften, bei Nachbehandlungen und auch als Ergebnis einer perforierenden internen Resorption des periradikulären Gewebes zu finden.

Zum Zeitpunkt der Perforation wird das Stützgewebe (Parodontalband und Alveolarknochen) zerstört, in größerem oder geringerem Maße, abhängig vom Durchmesser des verwendeten Instruments, wodurch ein entzündlicher Prozess mit variabler Intensität entsteht. Wenn die Behandlung einer Perforation nicht durchgeführt wird, kommt es zu einer bakteriellen Kontamination, die den Verlauf und die Entwicklung des entzündlichen Prozesses bestimmt, was folglich zu einer größeren Zerstörung des Knochens im Bereich der Perforation führt, und zudem können der Zement und die angrenzende Dentin Bereiche von Resorptionen aufweisen.

Deshalb ist die Zeit bei Perforationen ein entscheidender Faktor; der beste Zeitpunkt zur Reparatur der Wurzelperforation ist unmittelbar nach ihrem Auftreten, um das Risiko einer Infektion an der Perforationsstelle zu minimieren.

Die Reparatur von Perforationen kann chirurgisch oder nicht-chirurgisch durchgeführt werden; das klinische Verfahren hängt von der Lage der Perforation ab. Die Faktoren, die die Prognose beeinflussen, sind: die Größe der Perforation, der Knochen- und parodontalen Schaden, die Zeitspanne zwischen der Perforation und der Reparatur, die Fähigkeit, eine hermetische Abdichtung zu erreichen, und ob die Perforation suprakrestal oder infrakrestal ist.

Im vorliegenden klinischen Fall wird die tatsächliche Bedeutung der TVD bei der Diagnose einer vestibulären Wurzelperforation, ihrer Behandlung und chirurgischen Abdichtung mit MTA Angelus (Angelus, Londrina, PR, Brasilien) in einer Sitzung beschrieben, wobei nach einem Jahr der Verlauf klinischen und radiografischen Erfolgs erzielt wurde.

Beschreibung des klinischen Falls

Patientin weiblichen Geschlechts, 29 Jahre alt, überwiesen an die Endodontie-Klinik des Allgemeinen Militärkrankenhauses von São Paulo (HGeSP). Bei der Anamnese berichtet sie über starke, pulsierende Schmerzen und Empfindlichkeit im anterioren Bereich, nachdem sie vor 3 Wochen einer endodontischen Behandlung unterzogen wurde.

Klinisch zeigt die intraorale Untersuchung eine vergrößerte, gerötete und ödematöse Region in der Mukosa des periapikalen Bereichs des Zahns 1.1. Die thermischen Pulparempfindlichkeitstests sind negativ und es besteht starker Schmerz bei vertikaler Perkussion. Die parodontalen Sondierungen lagen im normalen Bereich.

Bei der retroalveolären Röntgenuntersuchung (Abb. 1) zeigt sich eine endodontische Behandlung in einwandfreiem Zustand, keine radioluziden Zonen, die mit einer periapikalen oder lateralen Läsion oder Knochenverlust kompatibel wären. Ebenso wird der Zahn 2.1 bewertet, der in der periapikalen Region Füllmaterial aufweist. Die klinischen Befunde deuten nicht auf eine Symptomatik in Verbindung mit diesem Zahn hin.

Auf dieser Grundlage wurde vorgeschlagen, eine digitale Volumentomographie durchzuführen.

Es wurde mit der hochauflösenden digitalen Computertomographie unter Verwendung der 3D-Bildvisualisierungssoftware (i-Dixel 2.0 - One Volume Viewer, Accuitomo 80 - J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japan) fortgefahren. In der sagittalen und koronalen Ansicht konnte eine Perforation mit dem Durchgang von radiopakem Material in palato-vestibulärer Richtung beobachtet werden, die mit endodontischem Füllmaterial kompatibel ist. Ebenso ist im volumetrischen Rekonstruktionsbild ein Verlust von vestibulärem Knochen und eine Perforation der vestibulären Kortikalis zu erkennen (Abb. 2).

Bei der Bewertung des axialen Schnitts (Abb. 3) war es möglich, den Verlust der Zentralität des Kanals und das Fehlen der Sichtbarkeit seines ursprünglichen Lichts zu beobachten, was auf eine Verkalkung des apikalen Drittels hindeutet. Im sagittalen und koronalen Schnitt können wir die genaue Lage der Perforation im mittleren Drittel und die Abweichung des Wurzelverlaufs in vestibulärer Richtung des Füllmaterials beobachten (Abb. 4-5).

Basierend auf den hochauflösenden bildgebenden Informationen wurde der endodontische Eingriff durchgeführt. Der Behandlungsplan sah in einer einzigen Sitzung die Nachbehandlung über den Kanal und die chirurgische Abdichtung der Perforation vor.

Nach Anästhesie und Isolation wurde der endodontische Zugang über den Kanal eröffnet. Zur Entfernung der Guttapercha wurden Gates-Glidden-Fräser (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Schweiz) # 2 und # 3 bei niedriger Geschwindigkeit verwendet. Das verbleibende Füllmaterial, das der Perforation am nächsten war, wurde mit Hedströem-Dateien (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Schweiz) entfernt und reichlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült. Anschließend wurde der Eingang des Kanals mit provisorischem Füllmaterial abgedichtet.

Die paraendodontische Chirurgie begann mit der Asepsis des Operationsfeldes, Inzision, Anheben des modifizierten Newman-Lappens, Osteotomie und Kürettage des Perforationsbereichs. Es wurde eine reichliche Spülung mit physiologischer Lösung zur Kavitätenvorbereitung verwendet, gefolgt von einer Trocknung. Danach wurde die Perforation abgedichtet und die vestibuläre Wand des Kanals mit mineralischem Trioxid (MTA Produkte Angelus Dental, Londrina, Brasilien) rekonstruiert, unter Verwendung von manuellen Verdichtern und feuchten Baumwollkugeln (Abb. 6). Der repositionierte Lappen wurde mit geflochtenem Seidenfaden 3.0 genäht.

Schließlich wurde über den Kanal eine MTA-Obturatorfüllung durchgeführt, die den Eingang des Kanals mit Glasionomer (Ketac Molar Easymix 3M ESPE) abdichtete.

Der Patient kam 7 Tage nach der Operation zur Nachkontrolle, um die Naht zu entfernen, und es konnte festgestellt werden, dass er in diesem Zeitraum asymptomatisch war. Bei der klinischen Untersuchung nach 12 Monaten zeigte sich klinische Stille, keine schmerzhaften Symptome, Fistel oder vestibuläres Ödem, und die parodontalen Sondierungen lagen im normalen Bereich. Röntgenologisch ist das Fehlen von radioluziden Bereichen oder umgebendem Knochenverlust zu beobachten.

Diskussion

Die Bildgebung stellt sich als ein wichtiges Werkzeug dar, um eine präzise Diagnose basierend auf klinischen Hypothesen zu erreichen. Dies ermöglicht es dem Fachmann, einen angemessenen und präzisen Behandlungsplan aufzustellen. In vielen Fällen werden Perforationen durch periapikale Röntgenaufnahmen erkannt, jedoch stellt die Verwendung einer radiografischen Bewertung als einziges Mittel zur Erkennung und Klassifizierung von Wurzelperforationen eine der wichtigsten Einschränkungen für den Kliniker dar. Die radiografische Erkennung ist oft schwierig und ungenau, insbesondere wenn der Defekt an der vestibulären oder lingualen Fläche der Wurzel lokalisiert ist. Um diese Einschränkungen zu überwinden, wurde die volumetrische Computertomographie eingesetzt, die eine bessere Visualisierung der anatomischen Regionen in drei Dimensionen und das Vorhandensein von Pathologien ermöglicht, die oft nicht durch die konventionelle Röntgenaufnahme sichtbar sind. Im vorliegenden Fall wäre es nicht möglich gewesen, die Diagnose einer vestibulären Perforation ohne die Bewertung von dreidimensionalen Bildern zu stellen.

Die Häufigkeit von Perforationen und deren lokale Schäden, sowohl an den Zahnstrukturen als auch an den Stützstrukturen, sind für Forscher von großer Besorgnis, da sie eine wichtige Ursache für endodontische Misserfolge darstellen. In Übereinstimmung mit Fuss und Trope glauben wir, dass der hohe Prozentsatz an iatrogenen Wurzelperforationen, der in der Literatur berichtet wird, in Zukunft verringert werden kann, sofern endodontische Behandlungen, insbesondere bei Fällen von gekrümmten und engen Wurzelkanälen oder Zähnen mit ungewöhnlichen Wurzelkanalsystemen, von ausreichend geschulten Fachleuten durchgeführt werden.

Die Prognose für einen perforierten Zahn hängt von der Lage der Perforation, der Zeit ab, die sie der Kontamination ermöglicht, der Möglichkeit, sie zu verschließen, und der Zugänglichkeit des Hauptkanals.

Unter Berücksichtigung des klinischen und radiologischen Aspekts hat der präsentierte Fall die Besonderheit, dass er nach drei Wochen Verletzung schnell gelöst wurde, mit einer genauen Diagnose und einer Technik, die das Versiegeln der Perforation und die gleichzeitige Platzierung einer MTA-Barriere in einem einzigen Termin umfasst.

J. Edgar Valdivia, Mário F. de Pasquali Leonardo, Manoel E. de Lima Machado

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