Асиметрії обличчя: ортодонтія та ортогнатична хірургія

Аналіз

Пацієнт звернувся на консультацію для оцінки та лікування деформації дентально-лицевої області, що полягає в асиметрії верхньої та нижньої щелепи та синдромі болю дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба з лівого боку.

Обстеження показало значну асиметрію з відхиленням нижньої щелепи вліво та значним нахилом оклюзійної площини. Крім того, лівий скронево-нижньощелепний суглоб страждав від блокування суглоба з редукцією та періодичними епізодами болю і функціональної нездатності. Існували численні стоматологічні компенсації, тому пацієнта направили до ортодонта для правильної підготовки до операції.

Анамнез

Ім'я: C.G.

Вік: 34 роки і 9 місяців.

Медична історія: Без інтересу

Причина звернення: Направлений своїм щелепно-лицевим хірургом через асиметрію.

Діагноз

1. Екстраоральний аналіз

• Асиметрія обличчя: Відхилення підборіддя вліво.
• Пропорційні третини обличчя.
• Адекватна експозиція різців у спокої та усмішці.
• При усмішці спостерігається нахил верхньої оклюзійної площини, а також середньої лінії верхніх зубів.
• Прямий профіль.
• Малий контур нижньої щелепи.
• Подвійне підборіддя через надмірне відкладення жиру під підборіддям.

2. Рентгенологічний аналіз

2.1. Ортопантомографія:

• Постійне зубне ряди.
• Морфологічні зміни в лівому кондилі, який також менший за розміром.
• Наявність прорізаних зубів мудрості.

2.2.Бокова телерентгенографія черепа та цефалометричне креслення:

• Мезофаціальний.
• Клас I по кістці.
• Інцизиви правильно розташовані відносно своїх кісткових основ.

3. Інтраоральний аналіз

• Відхилення нижньої середньої лінії вліво на 2,5 мм з кістковою причиною (зміна морфології та розміру лівого кондиля).
• Нахил оклюзійної площини спереду і ззаду.
• Дентально-альвеолярні компенсації асиметрії в обох дугах:
  • Перший і третій квадранти з надмірним коронально-язиковим торком (за винятком 38, який має виражений коронально-вестибулярний поворот).
  • Другий і четвертий квадранти з вираженим коронально-вестибулярним торком, більш вираженим на рівні 48.
• Збільшений правий канінний виступ. Зменшений лівий канінний виступ.
• Перехресний прикус 18-48 і 28-38.
• Виступ: 2,5 мм.
• Позитивна кістково-зубна диспропорція в обох дугах.
• Диспропорція Болтона вищого рівня через дефект верхньої щелепи.
• Правий бік: Клас III моляр і Клас I канінний.
• Лівий бік: Клас I моляр і канінний.
• Перекриття: 2 мм.

Початкове дослідження

Монтаж на артикуляторі

План лікування

Після визначення скелетної етіології асиметрії, а також дентально-альвеолярних компенсацій, що виникли, пацієнту було запропоновано комбіноване лікування ортодонтією та ортогнатичною хірургією, в якому передопераційна ортодонтична фаза полягала б у:

• Видаленні або зменшенні дентально-альвеолярних компенсацій, що присутні в обох дугах.
• Відкритті простору дистально до верхніх бокових різців для подальшої реконструкції композитом з метою приведення розміру верхніх зубів у відповідність до нижніх.

Хірургія

Під загальною анестезією була проведена назотрахеальна інтубація.

Було виконано мультисегментну остеотомію Лефора I для досягнення розширення та вирівнювання верхньої дуги. Як більш естетичний план було вирішено опустити ліву верхню щелепу, використовуючи праву щелепу як фільтр, і були встановлені не всмоктувальні гідроксиапатитові клини, які опустили задню ліву щелепу на 6 мм на рівні першого моляра і на 3 мм на рівні ікла. Права щелепа обернулася на рівні першого моляра, і щелепа була просунута на 6 мм сагітально.

Остеотомії були жорстко зафіксовані пластинами та гвинтами на проміжній шині.

Потім була перевірена пасивна адаптація до проміжної шини та проведена септопластика.

Після фіксації верхньої щелепи виник значний передчасний контакт з лівого боку через опускання верхньої щелепи, що призводило до обертання нижньої щелепи, збільшуючи таким чином величину трансляції зліва направо, яку мала виконати нижня щелепа.

Лівий сегмент нижньої щелепи просунувся на 11 мм і обернувся проти годинникової стрілки, а правий сегмент, при центруванні, просунувся на 3 мм для отримання оклюзії з верхньою щелепою, що була просунута сагітально.

Остеотомії були зафіксовані пластинами та бікортикальними гвинтами.

Нарешті була проведена геніопластика з просуванням, трансляцією вправо та вертикальним збільшенням.

Післяопераційний період проходив з помірною запаленням, і пацієнта виписали з лікарні через 36 годин.

Фінальне дослідження

Обговорення

Обличчя рідко бувають симетричними. Асиметрії слід розглядати в трьох вимірах. У цьому випадку це включало верхню щелепу та нижню щелепу з важливим нахилом оклюзійної площини. При підготовці цих випадків слід враховувати як передній, так і задній нахил площини, разом з нахилом мандибулярного краю.

Нахил верхньої щелепи оцінюється клінічно на основі вимірювання внутрішніх кутів. Якщо вони симетричні і немає орбітальних порушень, потім перевіряється на артикуляційних моделях в артикуляторі з передачею лицького дуги.

У цього пацієнта, після ретельного дослідження, було вирішено усунути нахил, опустивши верхню щелепу, щоб подовжити обличчя і проекціювати верхню щелепу сагітально, а потім і нижню щелепу. Точкою опори було обрано контралатеральну сторону.

Нижня щелепа з лівого боку, при задньому обертанні, потребувала значного просування для досягнення центрування, і була використана надзвичайно жорстка фіксація.

Геніопластика завершилася центруванням підборіддя і його подовженням.

Таким чином, вдалося змінити нахил і одночасно подовжити нижню третину обличчя, в результаті чого обличчя стало довшим, без ознак довгого обличчя, і разом з просуванням верхніх щелеп було збільшено скелетну підтримку, що призвело до кращої підтримки м'яких тканин і, звичайно, також було досягнуто симетричного обличчя.

Огляд обличчя та знання наслідків, які викликають вертикальні зміни верхньої щелепи на нижню щелепу під час подальшого горизонтального переміщення, є ключем до покращення балансу та гармонії обличчя, одночасно досягаючи скелетного розширення.

Технічно, управління кутами нижньої щелепи в цих тривимірних змінах є складним і часто потребує модифікацій дизайну сагітальної остеотомії Обвеггсера.

Порівняння передопераційної ситуації/кінцевої ситуації

Цезар Кольменеро Руїз, Фе Серрано Мадрігаль, Хав'єр Пріето Серрано, Мартінес Ітурріага

Бібліографія

1. Рейнеке JP. Основи ортогнатичної хірургії, с. 240-245.
2. Бутон KW. Використання трикутного аналізу цефалометричного аналізу в трьох вимірах J. Oms 1984, кап. 12, с. 62-70
3. Розен HN. Естетичні вдосконалення в геніопластиці: роль обличчевої дисфункції. PRS. 95, с. 463-471, 1995.
4. Обвегесер HL. Аномалії росту нижньої щелепи. Rou 2, с. 215-231.