Хірургічне лікування одонтогенного верхньощелепного синуситу

Протягом багатьох десятиліть проблема одонтогенного верхньощелепного синуситу (ОВЧС) викликає активне обговорення серед оториноларингологів, стоматологів та щелепно-лицевих хірургів. Це пояснюється високою поширеністю ОВЧС: деякі автори вважають, що запалення у верхньощелепній пазусі (ВЧП) має одонтогенну природу в 14-24% випадків (В.М.Уваров, 1962; А.Г.Шаргородський, 1985). За останні роки накопичено багатий клінічний досвід, суттєво розширилися наші знання в нормальній та патологічній фізіології носа та околоносових пазух (ОНП), запропоновано безліч способів лікування цього захворювання, але кількість пацієнтів з ОВЧС не зменшується, і результати лікування залишають бажати кращого.

При аналізі причин поширеності даної патології, в першу чергу, називають незадовільну організацію стоматологічної допомоги населенню і, як наслідок, катастрофічне збільшення кількості випадків ускладнених форм карієсу (А.Г.Балабанцев та співавт., 2000). Другою причиною є пневматичний тип будови (ВЧП), що зустрічається приблизно у 40% людей, коли корені зубів верхньої щелепи відділені від просвіту пазухи дуже тонкою кістковою стінкою або лише слизовою оболонкою. Нерідко інфекція заноситься у ВЧП внаслідок грубих лікарських маніпуляцій (С.М.Компанеец, 1949; Г.А.Васильєв, 1963; А.Г.Шаргородський, 1985; Т.Г.Робустова, 2000).

Незадовільні результати зумовлені, в першу чергу, відсутністю єдиної концепції в лікуванні цього захворювання. Саме питання про обсяг втручання при ОВЧС сьогодні викликає основні дискусії, і діапазон застосовуваних методик варіює від обов'язкової «радикальної» операції на ВЧП до повного заперечення необхідності хірургічного втручання. І все ж більшість хірургів вважає, що необхідним обсягом операції при ОВЧС є широке вскриття ураженої пазухи, видалення всієї слизової оболонки та накладення соустя з нижнім носовим ходом.

В якійсь мірі відповісти на питання про оптимальний обсяг хірургічного втручання дозволяють сучасні знання в патоморфології та патофізіології одонтогенного запального процесу. Описання змін у ВЧП після утворення її повідомлення з порожниною рота є ще в публікаціях початку XX століття. Пізніше їх характер був детально описаний В.А.Козловим та співавт. (1982). Автори в експерименті довели, що при наявності перфорації дна ВЧП розвивається реактивний запальний процес у слизовій оболонці та навколишніх кісткових структурах і виділили три фази цього процесу – альтеративну, продуктивну та фіброзну. Як будь-який експеримент, ці дослідження не змогли повністю імітувати клінічну картину, оскільки оро-антральна фістула (ОАФ) створювалася при здорових зубах і відсутності запального процесу в ВЧП.

В реальному житті ОАФ часто виникає на фоні вже існуючого ОВЧС, оскільки зуби видаляються через загострення хронічного або, рідше, гострого запалення періодонту. Цей процес супроводжується деструкцією, що відділяє верхівку кореня від порожнини ВЧП тонкої кісткової стінки, яка при вираженій пневматизації пазухи може і зовсім відсутня. Цей процес часто має локальний характер, вражаючи синус лише в області альвеолярної бухти, протікає мляво і безсимптомно, а тому не завжди діагностується (А.В.Бускіна, В.Х.Гербер, 2000; А.М.Шевченко та співавт., 2000; А.Г.Балабанцев та співавт., 2000).

Рідше зустрічаються ситуації, коли зуб доводиться видаляти у зв'язку з проталкиванням через канал під слизову оболонку ВЧП або безпосередньо в її порожнину кореня зуба, пломбувального матеріалу, уламка ендодонтичного інструмента тощо. У всіх цих випадках після утворення перфорації розвивається не гострий, а первинно хронічний синусит, причому часто він має грибкову етіологію (А.С.Лопатін, 1999; H.Stammberger, 1991).

Наявність запального процесу в ВЧП на момент утворення перфорації іноді є причиною її пізнього виявлення, оскільки поліпи та набрякла слизова оболонка можуть обтурувати канал зі сторони пазухи, стираючи клінічні ознаки, в цьому випадку діагноз встановлюють лише після формування свища. Як показує досвід, для перфоративного ОВЧС не характерний бурхливий перебіг у зв'язку з хорошим відтоком ексудату в ротову порожнину, а іноді і в порожнину носа (В.В.Лузіна, О.Є.Мануйлов, 1995; Н.Д.Цепілова та співавт., 1998; А.Г.Балабанцев та співавт., 2000; Т.Г.Робустова, 2000; Ф.А.Тишко та співавт., 2000). Перфоративний отвір поступово звужується за рахунок росту грануляційної тканини, стінки його епітелізуються, і формується свищ, через який у пазуху потрапляють рідина та їжа, підтримуючи хронічне запалення слизової оболонки.

Активніше процес протікає при наявності в ВЧП інородного тіла (кореня зуба, пломбувального матеріалу, турунд та ін.). Таких хворих турбують постійні гнійні виділення зі свища та з однієї половини носа, періодичні загострення з явною клінічною картиною синуситу. Зміни в пазусі носять більш дифузний характер з переважанням проліферативного або деструктивного компонента, тобто розвитком поліпозних змін або некрозу слизової оболонки та деструкції підлягаючої кістки.

Другим важливим моментом, що впливає на клінічні прояви ОВЧС, є розміри та прохідність природного соустя ВЧП. Сучасні концепції ставлять цей фактор на перше місце в патогенезі синуситів. За умови нормального відтоку вмісту пазухи та її достатньої аерації запальний процес (в тому числі й одонтогенний) протікає значно легше і має більшу тенденцію до одужання.

Таким чином, з позицій патоморфології та патофізіології оптимальна лікувальна тактика при ОВЧС, як перфоративному, так і неперфоративному, повинна полягати в видаленні патологічного вмісту з ураженої пазухи (поліпів, грануляцій, грибкових мас, сторонніх тіл) і відновленні її нормального дренажу та аерації через природний отвір у середньому носовому ході. При наявності ОАФ повинно бути проведено її одномоментне пластичне закриття, причому усувати ороантральне сполучення слід за відсутності активного запального процесу: при перфорації дна інтактної синусної - на 1-2 доби або через 1-2 тижні після її утворення, при перфорації на фоні хронічного гаймориту – в стадії ремісії, після курсу протизапального лікування.
У літературі можна знайти майже три десятки оригінальних способів закриття ОАФ. По суті їх можна розділити на 4 групи: це ізоляція перфорації від порожнини рота в надії на її самостійне загоєння, пластика штучними матеріалами, пластика м'якотканинними клаптями та комбінація клаптевих операцій з пломбуванням штучними матеріалами. Прихильники першого методу (В.І.Лук'яненко, 1976; Ю.І.Бернадський, 2000) вважають, що метод ізоляції показаний при гострій перфорації (до 48 годин). Для цих цілей використовується йодоформна турундочка, зафіксована лігатурами до сусідніх зубів, або пластиковий захисний пластинок. Ця міра запобігає евакуації кров'яного згустку з лунки, сприяє його організації та заміщенню сполучною тканиною.

Пластику штучними матеріалами використовують для закриття як гострих перфорацій, так і ОАФ (А.І.Богатов, 1991 та ін.). З цією метою використовували оксицеллодекс, гемостатичну губку, препарати на основі колагену, гідроксиапатиту, демінералізований кістковий матрикс тощо. Привабливою перевагою методу є його простота, але віддалені результати такого лікування та доля імплантованих матеріалів залишаються не вивченими. Дані експериментальних досліджень щодо пересадки цих матеріалів у кістку або м'які тканини, які є основним аргументом прихильників методу, не можуть бути безпосередньо перенесені в життя, оскільки в реальних клінічних умовах матеріал не повністю занурений у тканини, а контактує зі середовищем порожнини рота та ВЧП.

Основним методом закриття ОАФ на сьогодні залишається переміщення тканинних клаптів. Оптимальним матеріалом для пластики вважають місцеві тканини. Найчастіше використовують ковзаючий слизисто-надкостничний клапоть з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка та щоки. Він життєздатний і зручний з технічної точки зору. Єдиним серйозним недоліком є рубцева деформація переддвер'я порожнини рота, що, зокрема, створює проблеми для подальшого зубного протезування.

Небний клапан також відрізняється хорошою життєздатністю (В.А.Сукачев та співавт., 1996; М.Ю.Петропавловська, 1999), але рясно кровоточить, погано ротирується через свою ригідність і вимагає препарування живильних судин, а донорська рана заживає вторинним натягом. У зв'язку з цими недоліками клініцисти використовують небні клапани рідко і неохоче. В цілому відсоток успішних результатів при пластичному закритті ОАФ, безумовно, залежить від досвіду хірурга та використаного методу і за даними ряду зарубіжних авторів не перевищує 60-70% (H.R.Haanaes, K.W.Pedersen, 1974; W.Y.Yih та ін., 1988; J.L.Gluckman, 1995).

Серед методів хірургічної санації ВЧП при ОВЧС сьогодні все ще найбільш широко використовуваним методом залишається так звана «радикальна» операція, розроблена більше століття тому, хоча її травматичність, нефізіологічність і небажані наслідки загальновідомі, а відсоток ускладнень, серед яких згадуються рецидиви гаймориту, анестезія верхньої губи, ясен і зубів, невралгія трійчастого нерва, розхитування зубів, рубцева деформація тканин підочницької області, сльозотеча і навіть остеомієліт верхньої щелепи та виличної кістки, досягає 80% (М.М.Соловйов та співавт., 1974; В.В.Лузіна, О.Є.Мануйлов, 1995; В.А.Сукачев та співавт., 1996). Утворюваний обширний кістковий дефект у передній стінці пазухи, формування протиприродного сполучення з нижнім носовим ходом при повній відсутності уваги до стану природного отвору, часта травма носослізного каналу та підочницького нерва – це не все, але основні недоліки класичної операції Калдуелла-Люка. Різні модифікації цієї операції, що знижують її травматичність і відсоток ускладнень, наприклад методика В.А.Нікітіна (1950) традиційно використовуються лише для лікування риногенного, але не одонтогенного запалення ВЧП.

Другим можливим шляхом санації ВЧП при ОВЧС є доступ через ОАФ при її наявності. Історично доступ через лунку зуба є найбільш давнім, він був вперше запропонований ще в середині 17 століття (J.Wright, 1989) і широко використовувався, зокрема, вітчизняними хірургами (С.Ф.фон Штейн, 1903). Цей метод є менш травматичним у порівнянні з класичною «радикальною» операцією, але він не отримав широкого поширення у зв'язку з неможливістю візуального контролю та незручністю маніпуляцій у пазусі. Робилися спроби санації ВЧП без візуального контролю шляхом аподактильного кюретажу альвеолярної бухти та вилучення інородного тіла бинтами та турундами з клеєм (А.І.Богатов, 1991; В.В.Лузіна, О.Є.Мануйлов, 1995 та ін.). Для покращення візуального контролю пропонувалося розширювати наявну перфорацію (Г.В.Кручінський, В.В.Філіппенко, 1994), але навіть при її діаметрі 1,5-2 см пазуха не повністю доступна для огляду, а збільшення кісткового дефекту до таких розмірів значно знижує ймовірність його успішного пластичного закриття.
Все це викликало інтерес до використання ендоскопічної техніки, яка могла б вивести операцію на ВЧП на принципово новий рівень, давши можливість без додаткової травми об'єктивно визначити необхідний обсяг втручання та провести ревізію пазухи. У літературі з'явилися перші повідомлення про застосування бронхо- та цистоскопів при лікуванні ОВЧС (А.І.Богатов, 1991), але недосконалість використовуваного обладнання та інструментарію в значній мірі зводила на нівець переваги методу.

Ендоскопічна хірургія ОНП отримала широке поширення з появою ригідних ендоскопів. Оптика з кутами зору 0(, 30( і 70( дала можливість оглядати всі відділи ВЧП, відновлювати прохідність її природного соустя, видаляти поліпи та кісти, не вдаючись до розкриття пазухи через передню стінку (D.W.Kennedy, 1985; H.Stammberger, 1991). Метод, заснований на концепції W.Messerklinger, що стверджує, що будь-які синусити, навіть маючи спочатку одонтогенну або травматичну етіологію, можуть лікуватися шляхом мінімально інвазивних втручань, що відновлюють нормальну аерацію та дренаж ураженого синуса, стрімко набув широкої популярності у всьому світі. Однак, застосуванню цієї хірургічної концепції в лікуванні ОВЧС присвячені лише поодинокі публікації (T.Romo III, J.Goldberg, 1991). Застосування ендоскопічних технологій дозволяє одночасно використовувати два доступи (через перфорацію та середній носовий хід), що відкриває величезні нові можливості в хірургічному лікуванні ОВЧС. Вивчення ефективності цього нового методу і стало метою справжнього дослідження.

Матеріал і методи

Ендоскопічні методи хірургічних втручань були використані у 70 пацієнтів з перфоративними та неперфоративними формами ОВЧС віком від 16 до 62 років, які проходили лікування в наших відділеннях за період з 1997 по 2000 роки. Для постановки діагнозу та уточнення характеру захворювання, окрім звичайних методів дослідження порожнини рота і носа, використовувалися рентгенографія в носо-підборідковій проекції, панортотомографія, комп'ютерна томографія та ендоскопічне дослідження порожнини носа. ОАФ була виявлена у 36 хворих, найбільш частою локалізацією фістули (26 випадків) була лунка 1 моляра. У 21 пацієнта в ВЧП були знайдені інородні тіла, причому у 11 з них – корені зубів, у 7 – шматочки пломбувального матеріалу і ще у 3 – марлеві турунди. У 10 хворих була діагностована одонтогенна кіста, у 6 – грибкове ураження ВЧП, 7 пацієнтам раніше виконувалася операція на ВЧП за методикою Калдуелла-Люка.
У даній групі хворих використовувалися щадні методики операцій на ВЧП, які виконувалися під інтубаційним наркозом. Втручання починали з ендоскопічної ревізії природного отвору ВЧП у середньому носовому ході. Для цього під контролем торцевого ендоскопа виконували обережну люксацію середньої носової раковини в медіальному напрямку, а потім ретроградну резекцію нижніх відділів гачкоподібного відростка, вскривали та видаляли стінки решітчастої булли і візуалізували природне сполучення пазухи, останнє максимально розширювали назад, після чого 30º і 70º ендоскопами оглядали просвіт пазухи. Патологічний вміст пазухи видалявся наконечником відсмоктувача, поліпи з верхніх і медіальних відділів пазухи – вигнутими на 80º ложкоподібними щипцями Біннера та агресивним прямим або вигнутим на 20º наконечником мікродебридера «Hummer 2» фірми «Stryker» (США), які проводили через розширене природне отвір пазухи. Слід зазначити, що нам у всіх випадках вдалося видалити ендоназальним доступом, що знаходилися в просвіті пазухи інородні тіла – шматочки пломбувального матеріалу та турунди.

При наявності ОАФ виникає необхідність у ретельній ревізії альвеолярної бухти, яка зазвичай погано доступна для маніпуляцій через середній носовий хід. У цьому випадку ми використовували доступ через свищевий отвір (при його наявності), проводячи через нього наконечник мікродебридера та видаляючи ним поліпи з альвеолярної бухти під візуальним контролем через ендоскоп, введений у розширене природне отвір пазухи. Одночасно мікродебридером видаляли й епітеліальну вистилку свищевого ходу, готуючи його до подальшого пластичного закриття. При сильно розвиненій, що йде вперед і медіально альвеолярній бухті контролювати ретельність її ревізії, не вскриваючи пазуху через передню стінку, значно складніше, однак використання 30º і 70º ендоскопів, введених через розширене сполучення в середньому носовому ході, все ж дозволяло це зробити під контролем зору.

Санацію ВЧП та усунення ороантрального спілкування ми завжди проводили одночасно. Свищ закривали в два шари: спочатку проводили окаймлюючий розріз навколо фістули та зшивали між собою утворені по його краях маленькі деепітелізовані клапті, а потім проводили пластику типовим слизисто-надкостничним клаптем з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка (31), рідше - небним клаптем (у 5 пацієнтів).

В післяопераційний період проводилася антибактеріальна терапія, пацієнти виписувалися з відділення на 4-5 добу під нагляд у поліклініці, в подальшому вони самостійно виконували промивання порожнини носа теплим фізіологічним розчином і полоскали порожнину рота антисептичними розчинами.

Результати та їх обговорення

Використання комбінованого доступу давало можливість з мінімальною травмою виконати ревізію ВЧП, що створювало умови для більш гладкого перебігу післяопераційного періоду. Набряк м'яких тканин щоки, викликаний перенесенням слизисто-надкостничного клаптя, ускладнення носового дихання та больові відчуття були виражені значно менше, ніж після операції Калдуелла-Люка і швидше купірувалися. 

В переважній більшості випадків нам вдалося досягти санації пазухи та загоєння ОАФ. При термінах спостереження від 1 року до 3 років рецидив ОАФ був відзначений у 3 оперованих, причому 2 з них раніше були оперовані класичним методом. Ще у одного хворого розвинувся рецидив запального процесу в ВЧП, який був викликаний стенозом накладеного сполучення і вимагав реоперації. Таким чином, загальний відсоток рецидивів у даній серії склав 5,7%. Ні у одного з оперованих у цій групі не було відзначено невралгії гілок трійчастого нерва в відокремленому періоді спостереження.

Лише в одному випадку нам довелося вдатися до широкого вскриття ВЧП через передню стінку та видалення всієї слизової оболонки у пацієнтки з великою одонтогенною кістою, яка мала щільні осифіковані стінки і частково зруйнувала кісткові стінки пазухи. Однак і в цьому випадку ми обійшлися без накладення соустя з нижнім носовим ходом, розширивши до необхідних розмірів природне отвір пазухи.

Найбільш серйозні проблеми виникали при лікуванні пацієнтів, раніше оперованих радикальним методом. Протизапальна терапія в передопераційному періоді була у них малоефективною, не завжди вдавалося досягти хоча б короткочасного припинення гноєтечі. Під час операції пазуха була заповнена гноєм, грануляціями та поліпами, нормальна слизова оболонка відсутня, просвіт синуса за рахунок рубцево-гіперпластичних змін слизової оболонки був зменшений іноді до 1,5 см³. Природне соустя ВЧП зазвичай було деформованим, дистопованим і закритим поліпами, а соустя з нижнім носовим ходом - повністю закритим рубцевою мембраною. Операції в цій групі хворих зазвичай супроводжувалися підвищеною кровоточивістю тканин. Все це створювало максимальні складнощі для ендоскопічної операції.
Складнощі виникали також при усуненні ОАФ свища після попередніх невдалих операцій, коли виникала груба рубцева деформація тканин переддвер'я порожнини рота. Саме в таких випадках ми вдавалися до пластики небним клаптем.

Результати, отримані нами, наочно продемонстрували переваги ендоскопічного методу. Після радикальної операції тривало зберігався набряк тканин підочної області, болючість, серозно-геморагічні виділення з синуса, анестезія верхньої губи, зубів, ясен на стороні операції тощо. Подальший контроль за пацієнтами показав, що повного відновлення чутливості так і не відбувається, періодично виникають болі або інші неприємні відчуття в області прооперованої щелепи, виділення з носа, набряк тканин підочної області. Рецидив ороантрального свища спостерігається у 30-40% пацієнтів.

Зовсім інші результати спостерігалися після ендохірургічного лікування. Післяопераційний набряк, обумовлений перенесенням слизисто-надкостничного клаптя, мав делікатний характер, швидко купірувався. У пацієнтів, у яких втручання виконувалося тільки через ороантральне сполучення, ознаки операційної травми практично відсутні, а у пацієнтів, у яких виконувалося ще й ендоназальне втручання, в перші 2-6 днів спостерігалися епізодичні носові кровотечі та закладеність носа. Рецидив ороантрального свища зареєстровано у 3 пацієнтів, з них 2 з групи раніше оперованих радикальним методом. На цій групі пацієнтів слід зупинитися детальніше.
Як вже говорилося, ендохірургічні втручання проходять у них з великими технічними труднощами, при цьому вже самі принципи ендохірургії не застосовні. У таких випадках правильніше йти на радикальну реоперацію, і сенс її має полягати не лише в видаленні поліпів і грануляцій, усуненні ороантрального сполучення та відновленні антрохоанального сполучення, але й у реепітелізації синуса. Саме реепітелізація дозволить уникнути гаймориту. Сьогодні вже робляться кроки в цьому напрямку, і деякі автори пропонують конкретні методики відновлення епітеліальної вистилки синуса (А.П.Лобатий, 1998). Крім того, ця група пацієнтів наочно демонструє вади радикальної хірургії пазух і опосередковано вказує на необхідність первинної ендохірургії синусів.

Термін перебування хворих у стаціонарі після ендохірургічного втручання не перевищував 5 діб. Долікування проводилося в умовах поліклініки і займало ще близько тижня.

Таким чином, наш клінічний досвід повністю підтверджує правильність принципів функціональної хірургії верхньощелепної пазухи. Перспективність цього напрямку не викликає сумнівів, і саме воно в найближчому майбутньому буде основоположним у лікуванні синуситів. Сьогодні очевидна також потреба в подальшому розвитку технологічної основи, а саме ендоскопічної техніки та спеціального інструментарію. Тим не менш, вже сьогодні фізіологічна ендохірургія повинна отримати більше клінічне поширення, витісняючи застарілі травматичні технології.

Результати, отримані нами, наочно продемонстрували переваги ендоскопічного методу.

Післяопераційний період у хворих, лікуваних ендохірургічним методом, протікав значно легше, ніж після радикальних операцій. Набряк, обумовлений перенесенням слизисто-надкостничного клаптя, мав делікатний характер, швидко купірувався. У хворих, яким втручання виконувалося тільки через ороантральне сполучення, ознаки операційної травми практично відсутні, а у хворих, яким виконувалося ще й ендоназальне втручання, в перші 2-6 діб спостерігалися епізодичні носові кровотечі та закладеність носа. У жодного хворого не спостерігалося порушення чутливості, сльозотеча, тривалий набряк та ексудація, болі та інші негативні наслідки, властиві радикальним операціям, крім того, значно знизився відсоток рецидивів орантральної фістули (5,7%). Ускладнення в основному спостерігалися при лікуванні пацієнтів, раніше оперованих радикальним методом.

Список літератури.

1. Балабанцев А.Г., Богданов В.В., Гончарук В.П., Красников В.А., Логосюк А.В.  Диференційований підхід до лікування осіб з одонтогенним гайморитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.121-124.
2. Бернадський Ю.І.  Основи  щелепно-лицевої  хірургії  і  хірургічної  стоматології.  Вітебськ:  Белмедкнига,  1998. -  416с.
3. Богатов А.І.  Нові  методи  діагностики,  лікування  і  реабілітації  хворих  з  перфораціями  і  інородними  тілами  верхньощелепних  пазух  //  Автореф.  дисс.  …  канд.  мед.  наук. – Самара. – 1991 – 18с.
4. Бускіна А.В., Гербер В.Х. До питання про клінічну класифікацію хронічного одонтогенного гаймориту // Вісник оториноларингології. – 2000. - №2. – С.20-22.
5. Васильєв Г.А. Хірургія зубів і порожнини рота. М.:Медгиз. – 1963. – 427с.
6. Козлов В.А.,  Трошкова Г.Б.,  Кочубей Н.М.,  Некачалов В.В.  Динаміка  морфологічних  змін  тканин  верхньощелепної  пазухи  при  експериментальному  перфоративному  синуситі  //Стоматологія. – 1982. - № 2. – С. 49 – 52.
7. Кручінський Г.В.,  Філіппенко В.І.  Пластика  передньої  стінки верхньощелепної  пазухи  після  синусотомії  складним  аутотрансплантатом  //  Стоматологія. – 1994. - №2. – С.88 – 89.
8. Компанієць С.М. Хвороби носа і околоносових пазух. Київ.:Госмедиздат. – 1949. – 452с.
9. Лобатий  А.П.  Нові  технології  хірургічного  лікування  ушкоджень  скулового  комплексу  :  Автореф.  дисс.  …  канд.  мед.  наук. – Новосибірськ. – 1998 – 21 с.
10. Лопатін А.С.  Грибкові  захворювання  околоносових  пазух  //  Російська  ринологія. – 1999. - № 1. – С. 46 – 48.
11. Лузіна В.В.,  Мануйлов О.Є.  Аналіз  віддалених  результатів  лікування  хворих  одонтогенним  перфоративним  гайморитом  //  Стоматологія. – 1995. - № 1. – С.41 – 42.
12. Лук'яненко В.І. Невідкладна стоматологічна допомога. М., 1976. – 144с.
13. Нікітін В.А. Наш варіант операції на верхньощелепній пазусі. – Дис. … канд. мед. наук. – Дагестан, 1950. – 283 с.
14. Петропавлівська  М.Ю.  Використання  слизисто-надкостничного  небного  лоскута  на  судинній  ніжці  для  усунення  ороантрального  сполучення  і  відшкодування  дефектів  після  видалення пухлин  //  Автореф.  дис. канд.  мед.  наук. – Санкт-Петербург – 1999. – 18с.
15. Робустова Т.Г. Одонтогенне запалення верхньощелепної пазухи // Посібник з хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії: під ред. Безрукова В.М., Робустової Т.Г.: в 2-х томах. – Т.1. М.:Медицина. – 2000. - С.312-326.
16. Соловйов М.М.,  Шимченко П.Я.,  Яковлева Н.А.  Віддалені  результати  оперативного  лікування  одонтогенного  гайморита  //  Стоматологія.  -  1974. -  №2. -  С.75.
17. Сукачов В.А.,  Козлов Ю.І.,  Кулаков А.А.  Лікування  перфорацій  і  свищів  верхньощелепної  пазухи  //  Метод.  рекомендації.  Ракетні  війська  стратегічного  призначення.  -  1996. – 36с.
18. Тишко Ф.А., Дядченко О.П., Тишко Д.Ф., Хрупало А.В. Хірургічне лікування при оросиномаксилярних свищах, ускладнених одонтогенним гайморитом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.124-125.
19. Уваров В.М. Одонтогенні гайморити. Л.:Медицина. – 1962. – 461с.
20. Цепілова Н.Д.,  Фазлинурова Д.М., Баймухаметова Д.В.  Вибір  тактики  лікування  одонтогенного  гайморита  // Матеріали першого з'їзду щелепно-лицевих хірургів Республіки Башкортостан «Теоретичні  і  клінічні  питання  щелепно-лицевої  хірургії», присвяченого  25-річчю відділення щелепно-лицевої хірургії та республіканського щелепно-лицевого центру. – Уфа. – 1998. – С.48 – 49.
21. Шаргородський А.Г. Запальні захворювання щелепно-лицевої області та шиї. М.:Медицина. – 1985. – 352с.
22. Шевченко А.М., Гольдфарб Г.Л., Шевченко С.А. Деякі аспекти запальних верхньощелепних синуситів одонтогенного генезу // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.64-65.
23. фон Штейн С.Ф. До техніки вскриття гайморової порожнини // Труди клініки хвороб вуха, горла і носа Імператорського Московського університету ім. Ю.І.Базанова. - М., 1903. - С.457-482.
24. Gluckman J.L. Ороантральний свищ // The sinuses / Ed. P.J.Donald, J.L.Gluckman, H.L.Rice. – NY: Raven Press, 1995. – P.599-606.
25. Haanaes H.R., Pedersen K.W. Лікування ороантрального сполучення // Int. J. Oral Surg. – 1974. – Vol.2. – P.124.
26. Kennedy D.W. Функціональна ендоскопічна синусова хірургія: Техніка // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1985. - Vol.111, N10. - P.643-649.
27. Romo III T., Goldberg J. Функціональна ендоскопічна синусова хірургія для лікування хронічного орального антрального свища // Оперативні техніки в отоларингології - Хірургія голови та шиї. - 1991. - Vol.2, N4. - P.247-256.
28. Stammberger H. Функціональна ендоскопічна синусова хірургія: Техніка Мессерклінгера. – Ріхалдфія: B.C. Decker. – 1991.
29. Wright J. Ніс і горло в медичній історії. – Сент-Луїс: LS Mattheus & Co, 1898.
30. Yih W.Y., Merril R., Howerton D. Вторинне закриття ороантральних і оронозальних свищів // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1988. – Vol.46. – P.357-364.