Ендохірургічне лікування перфоративних верхньощелепних синуситів

Протягом багатьох десятиліть проблема одонтогенних гайморитів, і зокрема перфоративних, викликає активне обговорення серед оториноларингологів, стоматологів та щелепно-лицевих хірургів. За цей період накопичено багатий клінічний досвід, суттєво просунулися знання з нормальною та патологічною фізіологією носа та параназальних синусів, запропоновано безліч способів оперативного лікування даної патології, але кількість пацієнтів з перфоративними гайморитами не зменшується, а результати лікування залишають бажати кращого.

Аналізуючи причини такої високої частоти патології, а за даними різних авторів перфоративні гайморити складають 40-80% від загальної кількості одонтогенних гайморитів (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; В.М.Уваров, 1962; та ін.), в першу чергу називають незадовільну організацію стоматологічної допомоги населенню, і як наслідок, катастрофічну поширеність ускладнених форм карієсу (А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов та співавт., 2000). Другою причиною є пневматичний тип будови синуса, що є у більшості людей, коли корені зубів відділені від його просвіту тонкою кістковою стінкою або лише слизовою оболонкою. Нерідко перфорації виникають як результат грубих лікарських маніпуляцій (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; С.М.Компанеец, 1949; А.Г.Шаргородський, 1985; Г.А.Васильєв, 1963; та ін.).

Що стосується незадовільних результатів лікування, то вони обумовлені в першу чергу його неадекватністю. Цю думку висловлюють у більшості сучасних публікацій (А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов та співавт., 2000; Н.Д.Цепілова, Д.М.Фазлинурова та співавт., 1998; та ін.), і ми повністю погоджуємося з цим твердженням. Можна сказати, що саме питання необхідного обсягу втручання сьогодні викликає основні дискусії, і застосовувані в клініці методики часом полярно протилежні, від масової радикальної гайморотомії до повного утримання від втручань на синусі.

Відповісти на питання про необхідний обсяг втручання, на нашу думку, дозволяють наявні дані з патоморфології та патофізіології процесу. Твердження про зміни в синусі після утворення його сполучення з порожниною рота є ще в публікаціях початку століття. Характер їх був детально описаний В.А.Козловим з співавт. у 1982 році. Автор в експерименті довів, що при утворенні перфорації розвивається реактивний запальний процес у слизовій оболонці та кісткових структурах інтактної пазухи. Він виділив три фази цього процесу – альтернативну, продуктивну та фіброзну. Це заключення дозволяє, до речі, розв'язати певну плутанину, яка має місце в сучасній літературі, коли одні автори називають цю патологію перфорацією, яка може ускладнитися або не ускладнитися гайморитом, а інші відразу називають перфоративним гайморитом. Другі безумовно праві, мова може йти лише про клінічні ознаки патології явні або приховані, а наявність запалення в синусі доведена.

Як і будь-який експеримент, він не повністю відобразив клінічну картину, оскільки перфорація наносилася при інтактних зубах і синусі. В реальності перфорація, часто, наноситься на фоні вже існуючого гаймориту одонтогенної етіології. Справа в тому, що видаляються зуби з приводу загострення хронічного, рідше гострого запалення періодонту. Цей процес супроводжується деструкцією кістки в області верхівки кореня, тобто при пневматичному типі будови синуса руйнується тонка кісткова стінка (яка іноді зовсім відсутня), що відділяє зуб від синуса. Синус інфікується, периапікальна гранульома злипається з його слизовою оболонкою. Ці гайморити в більшості випадків мають локальний характер, вражаючи синус лише в області альвеолярної бухти, протікають мляво і безсимптомно, а тому не завжди діагностуються (А.В.Бускіна, В.Х.Гербер, 2000; А.М.Шевченко та співавт., 2000; А.Г.Балабанцев та співавт., 2000; та ін.). Формування перфорації в такому випадку неминуче, і відповідно в її результаті буде спостерігатися не гострий гайморит, а загострення хронічного, що також має неабияке значення. Наявність попереднього гаймориту іноді стає причиною пізньої діагностики перфорації, оскільки поліпозні розростання можуть обтурувати її, клінічні ознаки стираються і діагноз встановлюється лише після формування свища.

Як показує наш досвід та дані інших дослідників (Ф.А.Тишко, О.П.Дядченко та ін., 2000; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; В.В.Лузіна, О.Є.Мануйлов, 1995; А.Г.Балабанець, В.В.Богданов та ін., 2000; Н.Д.Цепілова, Д.М.Фазлинурова та ін., 1998; та ін.), перфоративному гаймориту не характерний бурхливий перебіг, що логічно пояснюється хорошим відтоком ексудату в носову та ротову порожнину. Гостра фаза швидко вщухає, пік її припадає на 2-7 добу, після чого в більшості випадків процес локалізується в області альвеолярної ямки. Рідше спостерігаються тотальні зміни в синусі. Перфоративний отвір поступово звужується за рахунок росту грануляційної тканини, стінки його епітелізуються, формується свищ, через який у синус потрапляють рідини та їжа, дратуючи його слизову оболонку.

Активніше процес протікає при наявності стороннього тіла (кореня зуба, пломбувального матеріалу, турунди та ін.). У таких хворих спостерігається постійне гнійне виділення з синуса, з періодичними загостреннями. Зміни в синусі носять тотальний характер, з переважанням проліферативного, рідше деструктивного компонента, тобто виражений поліпоз, або некроз слизової оболонки та деструкція підлягаючої кістки.

Ще одним важливим моментом, що безпосередньо впливає на перебіг перфоративного гаймориту, є стан антрохоанального сполучення. Цей фактор мав суттєве значення ще до утворення перфорації, в плані стійкості синуса до одонтогенної інфекції. Після утворення перфорації та вільного сполучення синуса з ротовою порожниною його роль малозначна, але після обтурації або хірургічного усунення перфорації, дренажна функція фонтанелл знову набуває першочергового значення, нездатність антрохоанального сполучення призведе до загострення гаймориту.

Оперуючи на наведених вище відомостях, можна теоретично виробити концепцію лікування перфоративних гайморитів. Лікування повинно бути спрямоване на усунення ороантрального сполучення та купірування запального процесу. Усувати ороантральне сполучення слід на фоні неактивного гаймориту, тобто при перфорації інтактного синуса на 1-2 доби або через 1-2 тижні після її утворення, при перфорації на фоні хронічного гаймориту – на стадії його ремісії.

Лікування власне гаймориту повинно включати в себе видалення поліпів, грануляцій, сторонніх тіл тощо з синуса, усунення ороантрального та відновлення природного антрохоанального сполучення. Втручання не повинно супроводжуватися травмою здорових тканин. Як і при усуненні перфорації, санацію синуса не слід проводити при активному його запаленні, оскільки це призведе до його прогресування.

На сьогоднішній день нам вдалося виявити в літературі майже три десятки оригінальних пропозицій щодо способів усунення ороантрального сполучення. По суті, їх можна поділити на 4 групи: це ізоляція перфорації від порожнини рота з її самостійним загоєнням; пластика перфорації штучним матеріалом; пластика м'якотканинними клаптями; і комбінація клаптевих операцій з пломбуванням штучними матеріалами.

Прихильники першого варіанту (Ю.І.Бернадський, 2000; В.І.Лук'яненко, 1976; та ін.) вважають, що метод ізоляції показаний при гострій перфорації (до 48 годин). В цих цілях використовується йодоформна турундочка, зафіксована лігатурами до сусідніх зубів, або пластиковий захисний пластир. Ця міра запобігає вимиванню кров'яного згустка з лунки, в подальшому згусток організується і заміщується сполучною тканиною. Метод був популярний, але часті ускладнення рецидиви при таких вузьких показаннях обмежили його застосування.

Пластика штучними матеріалами пропонується як спосіб усунення гострих перфорацій та ороантральних свищів (Р.Г.Анютін…, Богатов та ін.). Автори використовували оксицеллозу, гемостатичні губки, препарати на основі колагену, гідроксиапатиту та демінералізованого кісткового матриксу тощо. Існуючі одиничні публікації, без віддалених термінів спостереження, за якими неможливо провести об'єктивну оцінку цих способів.

Найкращі результати на сьогоднішній день отримані при пластичному усуненні ороантрального сполучення м'якотканинними клаптями. Вибір запропонованих трансплантатів досить багатий, багато з них представляють лише історичний інтерес, наприклад, такі як пересадка філатовського стебла або інших клаптів з віддалених частин тіла (…). Оптимальним пластичним матеріалом одностайно визнані місцеві тканини. У повсякденній практиці найбільш широко використовуються слизисто-надкостничні клапті з вестибулярної поверхні альвеолярного відростка та щоки. Вони зручні з технічної точки зору і високожиттєздатні, але внаслідок їх використання часто виникає рубцева деформація переддвер'я порожнини рота та щоки, що погано не лише з естетичних позицій, але й для подальшого зубного протезування. Варіантом вирішення цієї проблеми можуть слугувати небні клапті. Технічно їх забор і перенесення складніше, за життєздатністю вони не поступаються вестибулярним і не викликають рубцевих деформацій переддвер'я порожнини рота.

Перейшовши до методик санації верхньощелепного синуса при перфоративних гайморитах, зауважимо, що сьогодні все ще лідируюче місце займають радикальні операції, запропоновані більше століття тому. За даними В.В.Лузіної та О.Є.Манулова (1995), відсоток ускладнень після такого варіанту лікування одонтогенного гаймориту досягає 80%. Аналогічні цифри наводять і інші дослідники (М.М.Соловйов з співавт., 1974; В.А.Сукачов з співавт., 1996; та ін.). Перелік спостережуваних ускладнень досить вражаючий: рецидив гаймориту, анестезія в зоні іннервації підочноямкового нерва, неврит 2-ї гілки трійчастого нерва, рубцева деформація тканин підочноямкової області, сльозотеча, остеомієліт верхньої щелепи та скулової кістки з розшатуванням зубів тощо (відсотки, автори та ін.). Причиною таких незадовільних результатів є нефізіологічність втручання та його травматичність. Утворюваний обширний дефект слизової оболонки синуса та кістки передньої стінки, формування протиприродного сполучення синуса з нижнім носовим ходом, травма носослізного каналу та підочноямкового нерва – це не все, але основні пороки методики. Різноманітні модифікації операції не суттєво вплинули на якість і кількість ускладнень.

Більш прогресивними є пропозиції санувати синус через перфорацію. Ця ідея обговорюється вже давно, але широкого поширення не отримала, у зв'язку з неможливістю візуалізувати втручання неозброєним оком і незручністю маніпуляцій. Деякі дослідники вважають, що санувати синус можна і без візуального контролю, провівши аподактильно кюретаж альвеолярної бухти і витягуючи стороннє тіло турундами (подібно до сіток) (Богатов, Семенюков та ін.). Інші, розуміючи, що візуальний контроль все ж необхідний, пропонують розширювати перфорацію, але навіть розширивши її до 1,5-2 см синус залишається неповністю доступним оку, а таке збільшення кісткового дефекту значно погіршувало результати його пластики (…). Тому дослідники зацікавилися оптичними приладами і в літературі з'явилися публікації щодо застосування бронхо- і цистоскопів при лікуванні перфоративних гайморитів. Використання ендоскопічної техніки вивело це втручання на принципово новий рівень, оскільки з'явилася можливість без додаткової травми ревізувати синус і об'єктивно визначити обсяг необхідного втручання. Тим не менш, непридатність використовуваного обладнання та інструментарію в значній мірі зводила нанівець позитивні сторони методу (Богатов, 1991).

Реальна база для впровадження ендоскопічного методу відкрилася з появою спеціалізованої ринологічної ендоскопічної техніки. Ригідні ендоскопи ∅1,7 і ∅4мм з кутами зору 0°, 30° і 70° дають можливість оглянути перфорацію всіх відділів синуса, визначити стан антрохоанального сполучення, наявність і місце розташування стороннього тіла, поліпів тощо. На основі цих даних вирішується питання про подальшу тактику. При спроможності антрохоанального сполучення оптимально виконати санацію синуса через перфораційне отвір, але, на жаль, його розмір і розташування не завжди дозволяють ввести ендоскоп і інструмент та маніпулювати ними. Крім того, нерідко розмір стороннього тіла більший за розмір перфорації. У таких випадках ороантральне сполучення можна розширити, але тільки за рахунок висічення грануляційної тканини в лунці. Розширення кісткового дефекту, на нашу думку, недоцільно, оскільки це погіршить процес загоєння рани, різко підвищить ризик рецидиву ороантрального свища та ускладнить подальше зубне протезування. Якщо ж виконати втручання через перфорацію не представляється можливим або потрібна корекція антрохоанального сполучення, то додатково здійснюється ендоназальне ендоскопічне вскриття верхньощелепного синуса через середній носовий хід. Одночасне використання двох доступів (через перфорацію та середній носовий хід) вирішує будь-які технічні проблеми операції.

При наявності супутньої патології в носовій порожнині (вигнута перегородка, гіперплазія раковин тощо) виконується одночасна їх корекція під відеоендоскопічним контролем.

Таким чином, ендоскопічна техніка дозволяє без або з мінімальною додатковою травмою повноцінно санувати синус відповідно до принципів функціональної хірургії.

Ми застосовуємо описану ендоскопічну методику лікування перфоративних гайморитів з 1997 року. За цей період часу проліковано майже 100 пацієнтів з цією патологією. Основну масу становили хворі з хронічним гайморитом (до 2 років з моменту утворення перфорації) і лише 18 пацієнтів звернулися до стаціонару в перші дні після перфорації.

Майже всім пацієнтам з хронічним процесом раніше, до надходження в наше відділення, проводилися неодноразові (до 6 спроб) пластики перфорацій та ороантральних свищів. Близько третини з них були також раніше прооперовані радикальним методом. При їх лікуванні ми мали найбільші проблеми, оскільки внаслідок попередніх операцій була повністю зруйнована слизова оболонка синуса, його просвіт заповнювався грануляціями, просоченими гноєм, соустье в нижній носовий хід, як правило, було обтуровано рубцевою тканиною, природне ж соустье обтуровувалося поліпами або грануляціями. В таких випадках нам нічого більше не залишалося, як широко вскрити синус у середній носовий хід, максимально прибрати грануляції та поліпи і пластично усунути ороантральний свищ.

У більшості хворих з хронічним перфоративним гайморитом, які раніше не піддавалися радикальним втручанням, спостерігався локальний (в області альвеолярної ямки), рідше дифузний поліпоз слизової оболонки верхньощелепного синуса, та супутня патологія з боку носової порожнини. При тривалому знаходженні в синусі стороннього тіла, в ряді випадків, спостерігалися некрози тканин навколо нього та активне гнійне виділення.

Перфорації ми усували за допомогою вестибулярних та піднебінних клаптів.

Результати ендохірургічного лікування перфоративних гайморитів показали ефективність цієї технології. Ми спостерігали поодинокі випадки рецидиву ороантрального свища (8 хворих) та гаймориту (13 хворих), майже у всіх випадках це були раніше оперовані радикальним методом хворі. У 2 спостереженнях внаслідок операційної травми паперової пластинки медіальної стінки орбіти ми отримали гематоми орбіти, які благополучно розсмокталися. Інших ускладнень зареєстровано не було.

Термін госпіталізації при ендохірургічному лікуванні склав 3-4 дні, подальше лікування проводилося амбулаторно.

Таким чином, наш клінічний досвід повністю підтверджує правильність принципів функціональної хірургії верхньощелепної пазухи. Перспективність цього напрямку не викликає сумнівів, і саме воно в найближчому майбутньому буде основоположним у лікуванні синуситів. Сьогодні очевидна також потреба в подальшому розвитку технологічної основи, а саме ендоскопічної техніки та спеціального інструментарію. Тим не менш, вже сьогодні фізіологічна ендохірургія повинна отримати більше клінічне поширення, витісняючи застарілі травматичні технології.