Відстань між мезіобуколярним та палацебним інтероріфісом може передбачити наявність другого мезіобуколярного каналу у верхніх других молярах з злитими коренями.

Анотація

Вступ: Метою цього дослідження було оцінити, чи може конфігурація канальних отворів передбачити наявність другого мезіобукального каналу (MB2) у верхніх других молярах з злитими коренями. Методи: Верхні другі моляри з злитими коренями (N = 150) були проскановані в мікро-комп'ютерному томографі (розмір пікселя = 9 мм) та оцінені щодо типу злиття коренів і частоти виникнення каналу MB2. Центри канальних отворів були з'єднані, а кути, що утворюються перетином цих ліній, а також їх відстані були виміряні та статистично порівняні (односторонній аналіз дисперсії). Зразки були розподілені на 2 групи відповідно до наявності (n = 65) або відсутності (n = 50) каналу MB2 та порівняні за кутами та відстанями між отворами за допомогою тесту Уелча t. Модель бінарної логістичної регресії оцінила асоціацію між відстанню між отворами, типом злиття та наявністю каналу MB2, тоді як аналіз кривої характеристик приймача був проведений для оцінки діагностичних можливостей значущих змінних. Рівень значущості був встановлений на 5%. Результати: Найбільш поширеними типами злиття були 1 і 6, а частота виникнення каналу MB2 становила 47.3%. Статистичної різниці в кутах або відстанях між отворами серед зубів з різними типами злиття не спостерігалося (P ˃ .05). Відстані від мезіобукального (MB) до дистобукального та піднебінного (P) канальних отворів, а також кути MB і P були значно більшими за наявності каналу MB2 (P ˂ .05). Модель бінарної логістичної регресії показала, що відстані MB-дистобукальний і MB-P були значущими за наявності каналу MB2 (P ˂ .05). Аналіз характеристик приймача вказав, що відстань MB-P мала прийнятну діагностичну точність для прогнозування наявності каналу MB2. Чутливість (специфічність), розрахована з відстаней MB-P 4.0, 4.5 і 5.0 мм, становила 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) і 44.4% (71.4%) відповідно. Висновки: Відстань між отворами MB-P є сильним предиктором наявності каналу MB2 у верхніх других молярах з злитими коренями. (J Endod 2021;47:585–591.)

Прогнозований і сприятливий результат нехірургічного ендодонтичного лікування вимагає всебічних знань про анатомію кореневих каналів та їх варіації. Наприклад, у верхніх молярах нездатність виявити та адекватно лікувати додаткові канали, такі як другий канал мезіобукального кореня (MB2), вважається основною причиною невдач у терапії кореневих каналів. Література продемонструвала вищу поширеність каналу MB2 у верхніх перших молярах у порівнянні з другими молярами, але також було зафіксовано значну частоту складних морфологій та додаткових каналів у другому випадку, коли корені зливаються. Нещодавно ендодонтично лікувані моляри з злитими коренями були пов'язані з вищою частотою посттерапевтичного апікального періодонтиту, ніж незлиті зуби. У клініках золотим стандартом візуалізації для оцінки наявності додаткових каналів є конусно-променева комп'ютерна томографія (КТ). Було б корисно прогнозувати наявність додаткових каналів на основі морфологічних аспектів камери пульпи, враховуючи, що інтраоральна рентгенографія все ще є вибраною методикою візуалізації для передопераційної діагностики. Попередні дослідження припустили, що розподіл отворів каналів на дні камери пульпи може бути використаний як фактор для прогнозування наявності додаткових каналів. У незлитих верхніх перших молярах відношення відстані більше 1,26 від мезіобукального (MB) та дистобукального (DB) каналів до піднебінного (P) каналу було зафіксовано як прогностичний фактор для виникнення MB2.

Однак на сьогодні жодне дослідження не вивчало асоціацію між розподілом отворів кореневих каналів та випадками каналу MB2 у верхніх других молярах з злитими коренями. Тому метою цього дослідження було оцінити, чи може конфігурація отворів каналів у дні пульпової камери верхніх других молярів з злитими коренями передбачити наявність каналу MB2.

Матеріали та методи

Вибір зразків та зображення

Після затвердження цього дослідницького протоколу місцевою етичною комісією (протокол KAEK-2017-234) було обрано 150 видалених верхніх других молярів з злитими коренями, які не мали тріщин, глибокого карієсу або реставрацій, з турецької субпопуляції та зберігалися при 37˚C з 100% вологістю. Стать і вік пацієнтів були невідомі. Зуби були відскановані на мікро-комп'ютерному томографі (мікро-КТ) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Контіх, Бельгія) при 9 мм (розмір пікселя), 100 кВ, 100 мА, з діапазоном обертання 180˚ з кроком 0.6˚, часом експозиції камери 2200 мілісекунд та середнім значенням кадру 1 з алюмінієвим мідним фільтром. Реконструкція даних була виконана за допомогою програмного забезпечення NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), після чого було вирівняно дно пульпової камери перпендикулярно до довгої осі кожного зразка (програмне забезпечення DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). Для створення тривимірних моделей зовнішніх та внутрішніх морфологічних структур зубів використовувалося CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT).

Аналіз зображень

Програмне забезпечення CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) було використано для класифікації зразків відповідно до типу злиття коренів (Рис. 1), кількості основних кореневих каналів та частоти виникнення каналу MB2. Потім, на аксіальному зрізі, що відповідає дну пульпової камери, було виявлено центр кожного отвору каналу та з'єднано їх.

Кути (в градусах), що утворюються перетином цих ліній (Рис. 2A), а також лінійна відстань (в міліметрах) між кожним отвором каналу (Рис. 2B) були розраховані за допомогою програмного забезпечення AutoCAD (Autodesk, Сан-Рафаель, Каліфорнія). Крім того, була виміряна перпендикулярна відстань між лінією, що з'єднує отвори MB і P, до центру отвору MB2 (червона лінія на Рис. 2B).

Статистичний аналіз

Для порівняння відстані між отвором серед зубів з різними типами злиття коренів був використаний односторонній аналіз дисперсії, після виключення зразків з подовженими пульповими камерами до середини кореня (n = 14) та з одним кореневим каналом (n = 6) на рівні підлоги пульпової камери. Після виключення зразків з 2 (n = 11) або 5 (n = 4) каналами на рівні підлоги пульпової камери, залишилися зразки (n = 115), які були додатково розподілені на 2 групи відповідно до наявності (n = 65) або відсутності (n = 50) каналу MB2 та статистично порівняні щодо відстаней між отворами та кутами, що утворюються перетином ліній, що з'єднують центри отворів, за допомогою тесту Уелча. Для оцінки асоціації між 2 незалежними змінними (тобто, відстань між отворами та тип злиття кореня) та наявністю каналу MB2 (залежна змінна) була використана бінарна логістична регресійна модель. Крива характеристик приймача (ROC) була отримана для оцінки значущих значень відстані між отворами та співвідношення MB-P/DB-P для прогнозування наявності каналу MB2. Використовувався довірчий інтервал 95%, а оптимальні порогові значення були обрані відповідно до значень чутливості та специфічності. Всі аналізи були виконані за допомогою програмного забезпечення SPSS (версія 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк) з рівнем значущості, встановленим на 5%.

Результати

Типи 1 (30%) та 6 (19.3%) були найчастішими типами злиття коренів, спостереженими у верхніх других молярах (N = 150), тоді як найнижча частота спостерігалася у типу 5 (5.3%). Кількість основних кореневих каналів варіювала від 1 до 5, але більшість зразків мали 3 (39.3%) або 4 (46.6%) основних канали. Наявність каналу MB2 спостерігалася у всіх типах злиття коренів у загальному числі 71 верхнього моляра (47.3%). Статистичної різниці в міжканальній відстані не спостерігалося при порівнянні зубів з різними типами злиття (P ˃ .05) (Таблиця 1).

У порівнянні зразків, віднесених до 2 груп відповідно до наявності (n = 65) або відсутності (n = 50) каналу MB2, відстані між MB-DB та MB-P, а також кути MB і P були значно вищими за наявності каналу MB2 (P ˂ .05) (Таблиця 2, Рис. 2C і D).

У моделі бінарної логістичної регресії відстані MB-DB та MB-P показали значну асоціацію з наявністю каналу MB2 (P ˂ .05; odds ratio = 1.86 та 2.07 відповідно) (Таблиця 3). У групі MB2 відстань від отвору MB2 до лінії MB-P коливалася від 0.19 до 1.34 мм зі середнім значенням 0.45 ± 0.32 мм. У 59 молярах (90.8%) центр отвору MB2 був розташований мезіально до міжотвірної лінії MB-P зі середньою відстанню 0.48 ± 0.32 мм, тоді як у 6 зразках (9.2%) він був розташований трохи дистально (0.12 ± 0.05 мм). Аналіз ROC-кривої (Рис. 3) показав, що міжотвірна відстань MB-P мала більшу площу під кривою (.72, прийнятно) у порівнянні з міжотвірною відстанню MB-DB (.63, погано) та співвідношенням MB-P/DB-P (.52, погано). Таким чином, порогові значення для міжотвірної відстані MB-P були додатково проаналізовані щодо їх чутливості/специфічності для наявності каналів MB2 на основі оптимальних значень, спостережуваних від 3.52 до 5.20 мм. Значення чутливості (специфічності), розраховані з міжотвірних відстаней 4.0, 4.5 та 5.0 мм, становили 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) та 44.4% (71.4%) відповідно.

Обговорення

Зуби з злитими коренями можуть бути складними для лікування в клінічній практиці, враховуючи варіації, що спостерігаються в положенні отвору каналу, що може перевантажувати ендодонтичні інструменти, високу частоту міжканальних з'єднань у коренях з кількома каналами та наявність дуже складної системи з кількома отвориками в апікальній області. Незважаючи на його значущість з клінічної точки зору, ця тема дослідження ще не була широко висвітлена. Наприклад, до кількох років тому вважалося, що канали у формі C у верхніх молярах є рідкісною анатомічною знахідкою, але в 2017 році Ордіола-Запата та ін. повідомили про цю морфологію у 22% верхніх других молярів з типами 1–5 злитих коренів. Хоча це незвично, ця висока частота була пояснена методом спостереження, що використовувався (мікро-КТ зображення) на великій вибірці.

Отже, поточні дослідження надають відповідні та оригінальні дані, що корелюють морфологічні аспекти підлоги пульпової камери та випадки каналу MB2 у 150 верхніх других молярів з різними типами злиття коренів, використовуючи технологію мікро-КТ як аналітичний інструмент.

У даному дослідженні найвищий і найнижчий випадки злиття коренів у верхніх других молярах становили типи 1 (30%) і 5 (5.3%) відповідно (Рис. 1, Таблиця 1), що узгоджується з попередніми дослідженнями мікро-КТ, проведеними в бразильських та китайських субпопуляціях. Однак випадки інших типів злиття були досить відмінними від тих, що повідомлялися в літературі, включаючи дослідження CBCT, яке повідомило, що тип 2 є найпоширенішою конфігурацією з вибірки 1335 верхніх других молярів, у яких 25.2% (n = 337) мали злиті корені. Хоча ці відмінності можуть бути пояснені методологічними варіаціями, клініцисти повинні бути обізнані про високий випадок незвичайних морфологій, включаючи злиття каналів, морфологію у формі C та додаткові канали в зубах зі злитими коренями. У цьому дослідженні найвищий випадок каналу MB2 був виявлений у молярах з типами злиття коренів 3 (75%), 2 (63%) та 4 (62%), тоді як найнижчий - тип 6 (10%). Проте, незважаючи на відмінності в кількості основних кореневих каналів та у випадках MB2, що спостерігалися серед типів злиття коренів, жодної різниці не було відзначено в середніх відстанях до отворів каналів (Таблиця 1). Отже, зразки були об'єднані в 2 підгрупи відповідно до наявності або відсутності каналу MB2 та порівняні.

Обґрунтування цього дослідження базувалося на результатах попереднього дослідження CBCT, проведеного на не злитих верхніх молярах, яке повідомляло про підвищену ймовірність наявності каналу MB2, якщо співвідношення відстані між міжоріфісами MB-P/DB-P було більше 1.26. Це співвідношення було розраховане в даному дослідженні, а також відстані між міжоріфісами MB-DB і MB-P за допомогою аналізу ROC, враховуючи, що ці відстані були значно більшими в групі MB2, ніж у групі без MB2 (Таблиця 2). На відміну від не злитих верхніх молярів, у цьому дослідженні відстань MB-P мала більшу площу під кривою, ніж відстань MB-DB або співвідношення MB-P/DB-P (Рис. 3), що вказує на те, що вона є прийнятним діагностичним фактором для прогнозування наявності каналу MB2.

Крім того, аналізи логістичної регресії та кривої ROC продемонстрували, що коли відстань між отворами MB-P перевищує 4 мм, наявність каналу MB2 може бути високоочікуваною. Ця інформація може бути дуже корисною під час клінічного огляду дна пульпової камери за допомогою збільшувальних пристроїв для виявлення каналу MB2 без додаткового опромінення, що відповідає принципу "якнайменше, наскільки це розумно досяжно", який пропагується спільною заявою Американської асоціації ендодонтів та Американської академії оральної та щелепно-лицевої радіології щодо використання CBCT-обстеження в ендодонтії.

У клініках визначити місцезнаходження каналу MB2 може бути складно, оскільки його отвір може бути прихований під шаром дентину, утвореним третинним дентином або кальцифікацією, спричиненою старінням або патологічним процесом. Щоб знайти отвір MB2, клініцистам рекомендується дослідити гіпотетичну лінію, що з'єднує отвори каналів MB1 і P на відстані 2–3 мм від першого в напрямку каналу P. Хоча це може бути дійсним для не злитих верхніх молярів, застосування цієї орієнтації до даної вибірки дозволило б ідентифікувати лише 9.2% отворів MB2, оскільки більшість з них (90.8%) були розташовані приблизно на 1.4 мм палатально від отвору MB1 і на середній відстані 0.45 ± 0.32 мм (0.19–1.34 мм) мезіально від гіпотетичної лінії, що з'єднує отвори MB1 і P.

У цьому дослідженні були виміряні кути між 2 сусідніми отворими, щоб визначити вплив наявності каналу MB2, що вказувало на значне збільшення кутів MB і P, коли канал MB2 був присутній. Краснер і Ранков корелювали положення отворів з перехрестями підлоги камери та стін, що в кінцевому підсумку визначає контури ендодонтичної доступної порожнини. Подібний підхід був зафіксований у дослідженні CBCT нефузованих верхніх молярів у тайванській популяції, що підтримує модифікацію традиційної форми доступної порожнини з трикутної на ромбоподібну, щоб більш ефективно знайти отвір MB2. Значне збільшення кутів MB і P, спричинене наявністю каналу MB2, може вказувати на те, що пропозиція щодо модифікації дизайну доступної порожнини також є дійсною для верхніх других молярів з злитими коренями.

Згідно з деякими авторами, злиття коренів відбувається як перерва в дозріванні кореня або відкладенні цементу між коренями внаслідок старіння. Точний механізм цього процесу ще належить визначити; однак було висунуто гіпотезу, що конфігурація кореневих каналів молярів із злитими коренями нагадує нефузовані моляри, якщо злиття відбувається через відкладення цементу, що означає, що старіння може бути важливим фактором, який впливає на внутрішню анатомію. Недавній систематичний огляд, проведений на дослідженнях CBCT, також дійшов висновку, що передопераційні фактори, такі як вік, стать і географічне положення пацієнта, можуть сприяти лікарям у прогнозуванні виникнення каналу MB2 у верхніх молярах. Тому обмеженням поточного дослідження було те, що вік пацієнтів на момент видалення зубів був невідомий. Подальші дослідження рекомендуються для вивчення впливу старіння на внутрішню анатомію молярних зубів із злитими коренями.

Висновки

Канал MB2 в основному спостерігався у верхніх других молярах з типами злиття коренів 1–5. Відстань між отворами MB-P є сильним предиктором наявності каналу MB2 у верхніх других молярах з злитими коренями, особливо коли ця відстань між отворами перевищує 4 мм.

Автори: Кангул Кескін, Алі Келеш, та Марко Ауреліо Версіяні

Посилання:

1. Сетцер ФК, Бойер КР, Єппсон JR та ін. Довгостроковий прогноз лікування ендодонтично оброблених зубів: ретроспективний аналіз передопераційних факторів у молярах. J Endod 2011;37:21–5.
2. Барува АО, Мартінс ЖН, Мейріньос Ж та ін. Вплив пропущених каналів на поширеність періапікальних уражень у ендодонтично оброблених зубах: крос-секційне дослідження. J Endod 2020;46:34–39.e31.
3. Карабучак Б, Бунес А, Чехауд С та ін. Поширеність апікального періодонтиту у ендодонтично оброблених премолярах та молярах з непрохідним каналом: дослідження за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2016;42:538–41.
4. Коста Ф, Пачеко-Янес Ж, Сікейра Ж молодший та ін. Асоціація між пропущеними каналами та апікальним періодонтитом. Int Endod J 2019;52:400–6.
5. Мартінс ЖН, Маркес Д, Сілва ЕЖ та ін. Другий мезіобукальний кореневий канал у верхніх молярах — систематичний огляд та мета-аналіз досліджень поширеності за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. Arch Oral Biol 2020;113:104589.
6. Ордінола-Запата Р, Мартінс Ж, Браманте КМ та ін. Морфологічна оцінка верхніх других молярів з злитими коренями: дослідження мікро-КТ. Int Endod J 2017;50:1192–200.
7. Мартінс ЖН, Мата А, Маркес Д, Карамеш Ж. Поширеність злиттів коренів та злиття основних кореневих каналів у людських верхніх та нижніх молярах: дослідження in vivo за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2016;42:900–8.
8. Бхатт М, Койл Ж, Чехруді Б та ін. Клінічне прийняття рішень та важливість позиційної заяви AAE/AAOMR щодо обстеження CBCT у ендодонтичних випадках. Int Endod J 2021;54:26–37.
9. Американська асоціація ендодонтистів. Стандарти лікування. 2020. Доступно за адресою: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_White paper.pdf. Доступ до листопада 2020 року.
10. Акбарзаде Н, Аміношаріае А, Халігінеджад Н та ін. Асоціація між анатомічними орієнтирами дна пульпової камери та поширеністю середніх мезіальних каналів у перших молярах нижньої щелепи: аналіз in vivo. J Endod 2017;43:1797–801.
11. Чжан Й, Сюй Х, Ван Д та ін. Оцінка другого мезіобукального кореневого каналу у верхніх перших молярах: дослідження за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2017;43:1990–6.
12. Чжан Ц, Чен Х, Фан Б та ін. Морфологія кореня та кореневого каналу у верхньому другому молярі з злитим коренем з корінного китайського населення. J Endod 2014;40:871–5.
13. Вертуцці ФД. Морфологія кореневого каналу та її зв'язок з ендодонтичними процедурами. Endod Topics 2005;10:3–29.
14. Файяд МІ, Нейр М, Левін МД та ін. Спільна позиційна заява AAE та AAOMR: використання конусно-променевої комп'ютерної томографії в ендодонтії 2015 року. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;4:508–12.
15. Ібаррола JL, Ноулз КІ, Ладлоу МО, Маккінлі ІБ молодший. Фактори, що впливають на прохідність других мезіобукальних каналів у верхніх молярах. J Endod 1997;23:236–8.
16. Паркер Ж, Мол А, Рівера ЕМ, Тавіл П. Використання CBCT у клінічній ендодонтії: вплив CBCT на можливість виявлення каналів MB2 у верхніх молярах. Int Endod J 2017;50:1109–15.
17. Раддл К. Мікроендодонтія: ідентифікація та лікування системи MBII. J Calif Dent Assoc 1997;25:313–7.
18. Кулід ЖК, Пітерс ДД. Частота та конфігурація систем каналів у мезіобукальному корені верхніх перших та других молярів. J Endod 1990;16:311–7.
19. Моїду НП, Шарма С, Кумар В та ін. Асоціація між конфігурацією мезіобукального каналу, відстанню між отворами та відповідною довжиною кореня постійного верхнього першого моляра: дослідження за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Endod 2021;47:39–43.
20. Жук Р, Тейлор С, Джонсон ДжД, Паранджпе А. Виявлення каналу MB2 відносно MB1 у верхніх перших молярах за допомогою зображення CBCT. Aust Endod J 2020;46:184–90.
21. Краснер П, Ранков ХД. Анатомія дна пульпової камери. J Endod 2004;30:5–16.
22. Су CC, Хуан РY, Ву YC та ін. Виявлення та локалізація другого мезіобукального каналу у постійних верхніх зубах: аналіз за допомогою конусно-променевої комп'ютерної томографії в тайванському населення. Arch Oral Biol 2019;98:108–14.
23. Аль-Фузан К. Канали коренів у формі C у нижніх других молярах у населення Саудівської Аравії. Int Endod J 2002;35:499–504.
24. Карлсен О, Александерсен В, Хейтман Т, Якобсен П. Кореневі канали в однокореневих верхніх других молярах. Scand J Dent Res 1992;100:249–56.