Внутрішнє оцінювання обертального моменту, що генерується двома ротаційними інструментами з нікель-титанового сплаву під час підготовки кореневих каналів

Реферат

Мета. Це дослідження in vivo оцінювало робочий момент та час підготовки ротаційних систем ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer; Ballaig, Швейцарія) та EdgeFile X7 (EdgeEndo; Альбукерке, Нью-Мексико, США) при препаруванні кореневих каналів премолярів верхньої щелепи.

Матеріали та методи. Було відібрано десять премолярів верхньої щелепи з подвійним коренем і незалежними каналами. Кожен канал у кожному зубі обробляли однією з ротаційних систем (n = 10), ProTaper NEXT або EdgeFile X7. Прилади оберталися зі швидкістю 300 об / хв з максимальним крутним моментом, рівним 2 N.cm за допомогою електродвигуна (KaVo; Біберах, Німеччина), який автоматично реєстрував значення крутного моменту кожні 1/10 секунди (ds). Статистичний аналіз робочий момент (N.cm) і час (и) підготовки першого формувального інструменту (типорозміру 17/04) обох обертових систем були зареєстровані і статистично зіставлені з використанням U–критерію Манна-Уайні з рівнем значущості, рівним 5%.

Результат. У жодного інструменту не було виявлено деформації канавки або внутрішньоканального пошкодження. Не було виявлено відмінностей між приладами щодо максимальних значень крутного моменту (p > 0,05). EdgeFile X7 17/.04 вимагав значно меншого часу підготовки (3,75 секунди, міжквартильний інтервал [IQR]: 3,2–9,0), ніж ProTaper NEXT X1 (15,45 секунди, IQR: 8,35–21,1) (p < 0,05). Середні значення робочого крутного моменту Pro - Taper NEXT X1 (0,26 N.cm; IQR: 0,18-0,49) були значно вищими порівняно з EdgeFile X7 17/.04 (0,09 N.cm ; коефіцієнт корисної дії: 0,05-0,17) (р < 0,05).

Висновок. Незважаючи на те, що не було виявлено відмінностей між середніми значеннями пікового крутного моменту інструментів ProTaper NEXT X1 і EdgeFile X7 17/.04, під час клінічної підготовки кореневих каналів на показники робочого крутного моменту і часу роботи інструментів вплинули їх різні конструкції і сплави.

Вступ

В даний час на ринку доступні багато різних брендів ротаційних інструментів з нікель-титану (NiTi). Останні досягнення в металургії та виробничих процесах дозволили розробити інструменти, які є більш гнучкими та стійкими до руйнування завдяки їх інноваційному дизайну та термічній обробці.
Система ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцарія) має запатентований дизайн, який включає змінний конус і зсунутий прямокутний сердечник.
Інструменти виготовлені з сплаву M-Wire NiTi, що підвищує їх гнучкість і стійкість до циклічної втоми. Згідно з інформацією виробника, вісь обертання Pro-Taper NEXT відрізняється від її центру маси. Таким чином, лише дві точки прямокутного перетину контактують зі стінками каналу одночасно, що потенційно підвищує ефективність формування інструментів. Інструменти EdgeFile X7 (Edge Endo; Альбукерке, Нью-Мексико, Сполучені Штати) мають постійний конус 0.04, трикутний перетин і змінний кут спіралі. Вони також виготовляються за допомогою запатентованого процесу, званого FireWire, який є комбінацією термічної обробки та кріогенних застосувань, що потенційно не тільки підвищує гнучкість і стійкість, але й зменшує ефект пам'яті форми, властивий інструментам NiTi (Рис. 1).
Попереднє дослідження показало, що інструменти EdgeFile мали вищу стійкість до циклічної втоми в порівнянні з Vortex Blue (Dentsply Sirona) та інструментами EndoSequence (Brasseler USA, Саванна, Джорджія, Сполучені Штати). Аналогічно, ProTaper NEXT продемонстрував вищу стійкість до циклічної втоми в порівнянні з ProTaper Universal (Dentsply Sirona) та Hyflex CM (Colténe Whaledent; Куяога Фоллс, Огайо, Сполучені Штати). Однак все ще існує обмежена кількість даних про крутильну стійкість цих термічно оброблених ротаційних систем NiTi. Більше того, більшість лабораторних тестів зазвичай надають лише інформацію про одну механічну властивість за раз. Навпаки, багато різних факторів можуть створювати напругу на інструментах під час підготовки кореневих каналів у клініках.
Нещодавно була запропонована нова методологія для дослідження роботи ротаційних інструментів in vivo за допомогою спеціального програмного забезпечення, яке фіксує мінімальні зміни в моментному крутному моменті, в короткі інтервали часу, що генеруються ендодонтичним мотором під час підготовки кореневого каналу. Було продемонстровано, що крутний момент, необхідний для ротаційних інструментів Twisted-File (TF) (KerrEndo; Оріндж, Каліфорнія, Сполучені Штати), щоб досягти апікального терміна каналу, наприклад, був значно знижений попереднім корональним розширенням. Крутний момент інструментів TF також впливав на оперативну техніку, оскільки внутрішній рух (або рух "пекінг") вимагав більше крутного моменту в порівнянні з зовнішнім або "пензлевим" рухом.
Враховуючи, що висока точність цього нового методу вимірювання оперативного крутного моменту може надати корисну інформацію щодо клінічної роботи різних ендодонтичних інструментів, дане дослідження мало на меті порівняти оперативний крутний момент і час підготовки першого формуючого інструмента (розмір 17/.04) систем ProTaper NEXT та EdgeFile X7 NiTi під час підготовки кореневого каналу двокореневих верхніх премолярів in vivo.

Матеріали та методи

Десять пацієнтів (4 чоловіки, 6 жінок) віком від 21 до 65 років (середнє: 43.6 ± 12.42), без супутньої медичної історії, які потребували лікування кореневих каналів двокореневих верхніх премолярів, були обрані серед тих, хто брав участь у клінічному дослідженні анатомії зубів на основі комп'ютерної томографії з конусним променем в стоматологічній клініці Університету "Сапієнца" в Римі (Протокол етичного комітету № 528/17).

Інформована згода була отримана від кожного пацієнта перед експериментальною процедурою. Після клінічного та рентгенографічного обстеження були включені лише зуби, що мають два корені та два незалежні канали, які класифікувалися як мінімальна або помірна складність відповідно до Оцінювальної форми та Керівництва щодо складності ендодонтичних випадків Американської асоціації ендодонтологів. Критерії виключення включали зуби з аномаліями, історією травми, попереднім ендодонтичним лікуванням, резорбцією кореня, непрохідними каналами, сильними вигинами каналів (>30), каналами більшого розміру, ніж файл 20 K, або іншими типами конфігурації каналів.

Звичайні ендодонтичні доступи були підготовлені за допомогою круглих борів, після місцевої анестезії та ізоляції гумовою дамою. Ірригація проводилася за допомогою 5% натрію гіпохлориту, а прохідність підтверджувалася ручним файлом розміру 10 K. Робоча довжина (WL) була встановлена за допомогою електронного локатора верхівки (Apex ID; Kerr, Оріндж, Каліфорнія, США), і ручна направляюча доріжка була створена в обох щічних і піднебінних каналах до розміру 15 K. Один з каналів був випадковим чином призначений для підготовки за допомогою однієї з двох ротаційних систем: ProTaper NEXT або EdgeFile X7. Другий канал того ж зуба потім був підготовлений з використанням іншої системи. Було вжито заходів для забезпечення однакової кількості піднебінних і щічних каналів у кожній групі (n = 10).

Усі інструменти були активовані в ротаційному русі на 300 об/хв з максимальним моментом, встановленим на 2 Н·см, що генерувався кутовим наконечником 1:1 (KaVo, Біберах, Німеччина), що живиться електричним мотором (KaVo) (Рис. 2) з внутрішнім (або покусуючим) рухом (коротка амплітуда та переривчастий прогрес файлу на 1 мм за раз) і легким апікальним тиском до WL. Цей мотор має спеціалізоване програмне забезпечення, яке дозволяє точно вимірювати момент 0.01 Н·см, автоматично записуючи його в вбудовану картку пам'яті кожні десяті секунди (ds), тобто одну десятину секунди. У цьому дослідженні використовувалися лише значення моменту, що відносяться до першого інструмента кожної послідовності, для порівняння через їх схожі розміри (розмір 17/.04). Крім того, час підготовки під час внутрішнього руху інструмента 17/.04 від отвору до WL був зафіксований у секундах (s) за допомогою цифрового хронометра.

З метою запобігання упередженості, пов'язаної з навичками операторів, всі лікування кореневих каналів виконувала досвідчений ендодонтист, який раніше пройшов навчання в обох ротаційних системах, під збільшенням (4×), яке забезпечувала операційна мікроскоп. Інструменти очищалися кожні 5 секунд використання, щоб запобігти накопиченню сміття в каналах, під час яких кореневі канали промивалися 3 мл 5% натрію гіпохлориту за допомогою одноразової голки 28 G і пластикового шприца. Жодна мастильна паста не використовувалася.

Нові інструменти використовувалися для підготовки кожного каналу. Після використання першого ротаційного інструмента NiTi підготовка кореневого каналу була завершена відповідно до рекомендацій виробників за допомогою послідовних інструментів кожної системи, але дані крутного моменту не були зафіксовані через розбіжності в їхніх розмірах.

Після підготовки в кожному каналі було виконано фінальне промивання 3 мл 17% етилендіамінтетраоцтової кислоти протягом 5 хвилин. Канали були висушені паперовими точками та запломбовані за допомогою техніки теплої вертикальної конденсації. Доступні порожнини були відновлені за допомогою композитного заповнювального матеріалу (Sonic-Fill, Kerr, Bioggio, Швейцарія).

Усі інструменти 17/.04 були перевірені під 10 × збільшенням на видимі ознаки деформації або тріщини. Дані крутного моменту, зафіксовані в карті пам'яті мотора, були експортовані у вигляді цифрового електронного документа.

Аналіз потужності для змінних, що цікавлять, був оснований на попередньому дослідженні для розрахунку розміру вибірки (n = 10) з принаймні 80% потужності для виявлення значущої різниці в середніх значеннях крутного моменту з α = 0.05. Дані, отримані під час експериментальної процедури, не мали нормального розподілу (тест Шапіро–Уілка, p < 0.05), і результати були статистично порівняні за допомогою непараметричного тесту Манна–Уїтні з використанням SPSS 20.0 Statistics (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, Сполучені Штати). Рівень значущості був встановлений на 5%.

Результати

Жоден інструмент не виявив деформації флейти або не зазнав внутрішньоканальної несправності. У таблиці 1 наведені описові дані (медіана та міжквартильний діапазон) пікового моменту та часу підготовки, отримані після використання ротаційних інструментів ProTaper NEXT X1 та Edge-File X7 17/.04 для формування кореневих каналів верхніх премолярів. Інструмент EdgeFile X7 досяг робочої довжини за значно менший час, ніж ProTaper NEXT (p < 0.05). Підготовка кореневого каналу за допомогою ProTaper NEXT X1 вимагала значно вищого значення медіанного моменту порівняно з інструментом EdgeFile X7 17/.04 (p < 0.05).

Максимальний (піковий) момент, зареєстрований для інструмента EdgeFile X7 17/.04, коливався від 0.04 до 2.0 N.cm, тоді як для ProTaper NEXT X1 він коливався від 1.01 до 2.0 N.cm. Однак між протестованими інструментами не було виявлено статистично значущої різниці (p > 0.05) щодо значень пікового моменту.

Рисунок 1 показує репрезентативні графіки моменту, що генерується на коротких часових інтервалах (1/10 секунди) під час клінічного використання інструментів ProTaper NEXT X1 (Рис. 3A) та EdgeFile X7 17/.04 (Рис. 3B) в кожному каналі одного і того ж зуба. Графіки показують збільшення моменту з часом, що відображає прогрес інструмента від отвору каналу (нульовий час) до робочої довжини (WL), використовуючи внутрішні рухи змінної амплітуди (довжини хвилі) та регулярні зупинки для очищення канавок (плоскі ділянки).

Обговорення

У даному дослідженні була використана нещодавно розроблена методологія для порівняння in vivo оперативного крутного моменту, що генерується двома різними ротаційними системами під час підготовки кореневого каналу одного й того ж зуба.

Оперативний крутний момент інструментів NiTi може варіюватися в залежності від кількох факторів, включаючи анатомію каналу, твердість дентину, техніку інструментування, дизайн і розміри інструментів, досвід оператора та механічні налаштування швидкості та крутного моменту. З метою оптимізації порівняння між інструментами в цьому дослідженні було вжито заходів для мінімізації упереджень, пов'язаних з анатомією та оператором, включаючи вибір одного й того ж типу зуба (верхні премоляри), що має подібні морфології кореня та кореневого каналу. Щоб запобігти відмінностям, пов'язаним з твердістю дентину та кальцифікаціями (які можуть залежати від віку), кожному каналу в кожному зубі було призначено одну з протестованих систем.

Було продемонстровано, що чим менші розміри каналу, тим більший крутний момент потрібен для різання дентину, видалення залишків і просування до терміна каналу. У попередньому in vivo дослідженні, що використовувало тут застосовану методологію, було виявлено, що крутний момент і час підготовки під час підготовки кореневого каналу з інструментом TF 35/.04 були значно нижчими в каналах, які раніше були розширені коронально. Таким чином, у даному дослідженні було встановлено ручний шлях для K-файлу розміру 15 без коронального попереднього розширення. Відповідно, оперативний крутний момент вимірювався з початку процедури формування каналу, без впливу попереднього коронального розширення.

Вік пацієнтів та твердість дентину можуть впливати на нормальність значень крутного моменту: чим твердіший дентин, тим більше крутного моменту потрібно для різання та просування всередині кореневого каналу. Це пояснює, чому ми використовували один інструмент у першому каналі та інший у другому каналі одного й того ж зуба, щоб мінімізувати вищезазначене упередження. Рисунки 1 та 2 показують тривалість інструментації та пікові значення крутного моменту. У майже всіх випадках вищий крутний момент генерувався в апікальній третині, а значення крутного моменту зростали пропорційно до введення (зачеплення леза) інструмента. Однак у деяких випадках крутний момент, зафіксований у корональній частині, був вищим, ніж крутний момент, зафіксований у середній частині. Це може бути пов'язано з наявністю деяких кальцифікацій поблизу отвору.

Для обох протестованих багатофайлових ротаційних систем виробники рекомендують інструмент 17/.04 на першому етапі формування. Враховуючи, що послідовні інструменти цих систем відрізняються своїми розмірами (розміром і конусністю), що ускладнює порівняння між ними, у даному дослідженні оперативний крутний момент вимірювався лише для першого формуючого інструмента кожної системи, який має однаковий номінальний розмір і конусність (17/.04), але відзначені відмінності в дизайні канавок і термічній обробці. Такі відмінності вплинули на середні значення оперативного крутного моменту, підтверджуючи попередні дослідження, які корелювали дизайн інструментів з їхньою продуктивністю. Ротаційні інструменти з радіальними гранями або ширшими ріжучими поверхнями більш схильні контактувати з великою поверхнею стінок кореневих каналів, збільшуючи їх бічний опір і, відповідно, крутний момент, що генерується під час підготовчих процедур.

У цьому дослідженні оператор намагався використовувати інструмент до робочої довжини (WL), застосовуючи мінімальний апікальний тиск. Загалом, продуктивність обох систем дозволила підготувати канали плавно, і обмеження крутного моменту були досягнуті лише в кількох каналах. Однак інструмент EdgeFile X7 17./04 досяг робочої довжини за значно менший час і з меншим крутним моментом у порівнянні з ProTaper NEXT X1 (Таблиця 1). Оскільки всі інструменти оберталися з використанням однакових налаштувань мотора, це відкриття може бути пояснене різницями в конусності, перетворенні поперечного перерізу та характеристиках сплаву. Виробничий процес NiTi ротаційних інструментів також може впливати на згенерований крутний момент під час підготовки кореневих каналів. Теоретично, конструкція, яка дозволяє покращити різальну ефективність, повинна вимагати меншого крутного моменту та також меншого часу для підготовки кореневих каналів. У даному дослідженні результати вказують на те, що інструменти EdgeFile X7 17/.04 були більш ефективними у підготовці кореневих каналів in vivo порівняно з ProTaper NEXT X1.

У цьому in vivo дослідженні зафіксовані значення оперативного крутного моменту зазвичай були нижчими за максимальне, встановлене в моторі, відповідно до попередніх знахідок, отриманих за тією ж методологією. Межа крутного моменту (2 N.cm) була досягнута лише в кількох випадках (два для EdgeFile X7 і три для групи ProTaper NEXT), і статистично значущої різниці між двома протестованими інструментами щодо пікових значень крутного моменту не було виявлено (Таблиця 1). Ці результати відповідають специфікації ISO 3630–1, яка показала, що крутильне руйнування для ротаційного інструмента розміру 20/.04 було нижче 1 N.cm. Відповідно, деформації канавок або розділення інструмента не було спостережено. Однак, навіть якщо різниці в пікових значеннях крутного моменту не було виявлено, методологія змогла оцінити статистично значущі різниці в середніх значеннях оперативного крутного моменту між протестованими інструментами, що свідчить про те, що запис лише пікових значень крутного моменту призведе до часткового аналізу фактичного крутного моменту інструментації. Таким чином, динамічний аналіз крутного моменту протягом процедур інструментації може бути більш надійним параметром, і клінічна значущість цих знахідок потребує подальшого розгляду.

У клініках бажано використовувати низькі значення крутного моменту для обертання інструментів NiTi під час підготовки кореневих каналів, оскільки високий стрес, викликаний різанням дентину, був визнаний основною причиною ламання інструментів і розвитку тріщин у дентині. Однак крутний момент, що генерується під час формування каналу, відображає не лише енергію, яку витримує інструмент NiTi, але й напруги, які діють на кореневий дентин. Цікаво, що отримані результати були нижчими, ніж ті, що були зафіксовані в лабораторному дослідженні з використанням рециркуляційної термообробленої системи NiTi (WaveOne Gold; Dentsply Sirona). Відмінності в методології (in vivo або ex vivo), кінематиці та морфології кореневих каналів вибраних зубів можуть пояснити розбіжності в результатах. Крім того, оскільки властивості дентину зберігаються in vivo, а внутрішньоканальний стрес визначається реальним оперативним крутним моментом, отримані результати можна вважати більш точними в порівнянні з дослідженнями, що використовують видалені зуби.

Лабораторні тести зазвичай зосереджуються на оцінці одного параметра механічної поведінки інструментів. Однак у клініках одночасно застосовуються крутні, циклічні та помірні вигинальні напруги до ендодонтичних інструментів під час підготовчих процедур. У цьому in vivo дослідженні, наприклад, було зафіксовано більше 100 вимірювань крутного моменту та швидкості в реальному часі та побудовано графіки для кожного кореневого каналу. Рис. 3 показує, що під час просування інструментів у канал до WL як анатомічні нерівності, так і рухи «пекінгу» змінювали взаємодію інструмента з стінками каналу, сприяючи варіаціям у згенерованому крутному моменті. Нижчі значення крутного моменту та коротші довжини хвилі спостерігалися в першій половині графіків, тоді як інструменти розширювали корональні та середні частини каналу, відображаючи їх легше просування, оскільки амплітуда та частота внутрішнього руху є функцією перешкоди просування інструмента в канал. Докладна інформація, надана цими графіками, може бути корисною в аналізі клінічної ефективності ротаційних інструментів NiTi під час підготовчих процедур. Отже, цей методологічний підхід можна вважати набагато більш надійним і актуальним для клініцистів, ніж лабораторні тести, також тому, що фактори, що впливають на крутний момент, такі як вологість дентину та внутрішньоканальна пульпова тканина, не змінюються внаслідок екстракції та\або процесу зберігання.

Навіть незважаючи на те, що номінальний розмір протестованих інструментів був однаковим (17/.04), EdgeFile X7 має постійний конус, тоді як ProTaper NEXT включає змінний регресивний конус, що призводить до більшого розміру його корональної частини. Внаслідок цього взаємодія протестованих систем з стінками кореневого каналу була різною. Початковий прогрес інструмента EdgeFile X7 у канал призвів до нижчих значень крутного моменту та коротшого амплітудного руху, з раптовими збільшеннями (пікові значення крутного моменту) (Рис. 1B), що може бути пов'язано з результатом взаємодії конуса. З іншого боку, конструкція та змінний конус ProTaper NEXT призвели до більшої взаємодії інструмента, генеруючи більше крутного моменту протягом усієї процедури з поступовим прогресом до кінця формування (Рис. 1A).

У більшості випадків піковий крутний момент і більша амплітуда руху спостерігалися в останні 4-5 секунд графіків, що відповідає апікальній третині (Рис. 1). Ці результати, ймовірно, пов'язані з підвищеною складністю просування інструментів у найвужчу частину каналу або з ефектом конусної фіксації, коли корональна частина інструмента повністю взаємодіє, генеруючи більше напруження. Незважаючи на те, що майстерність оператора вважається важливим фактором для зменшення невдач NiTi ротаційних інструментів, нинішні результати вказують на те, що навіть коли той самий клініцист готував канали, використовуючи той самий рух, індивідуальні особливості кожного інструмента призводили до різних патернів маніпуляцій та генерації крутного моменту.

У даному дослідженні було протестовано лише перший інструмент кожної послідовності, оскільки в попередньому дослідженні було показано, що крутний момент, що застосовується до наступних інструментів, пов'язаний з клінічним використанням та характеристиками першого ротаційного інструмента NiTi.4 Тому більше змінних можуть впливати на внутрішньоканальну клінічну поведінку інструментів. Крім того, основною метою даного дослідження було показати, чи можуть відмінності в дизайні та процесі виробництва суттєво вплинути на робочий крутний момент в клінічних умовах. Очевидно, що відмінності в анатомії зуба, віці та твердості дентину, а також відмінності в розмірах і конусності ротаційних файлів NiTi можуть впливати на значення робочого крутного моменту, але ці змінні не вплинули на результати порівняльного дослідження, яке ми спроектували. Майбутні дослідження повинні враховувати використання робочого клінічного крутного моменту також для порівняння між різними інструментами, техніками, послідовностями та кінематикою.

В межах обмежень цього in vivo дослідження можна зробити висновок, що різниці в дизайні та сплаві протестованих інструментів вплинули на оперативний крутний момент та час підготовки кореневих каналів верхніх премолярів.

Автори: Gianluca Gambarini, Massimo Galli, Marco Seracchiani, Dario Di Nardo, Marco A. Versiani, Lucila Piasecki, Luca Testarelli

Список використаних джерел:

1. Plotino G, Grande NM, Mercadé Bellido M, Testarelli L, Gambarini G. Influence of temperature on cyclic fatigue resistance of ProTaper Gold and ProTaper Universal Rotary files. J Endod 2017;43(2):200–202

2. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, et al. Bending properties of a new nickel-titanium alloy with a lower percent by weight of nickel. J Endod 2011;37(9):1293–1295

3. Pedullà E, Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Rapisarda E. Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instruments. J Endod 2013;39(2):258–261

4. Gambarini G, Plotino G, Piasecki L, Al-Sudani D, Testarelli L, Sannino G. Deformations and cyclic fatigue resistance of nickel-titanium instruments inside a sequence. Ann Stomatol (Roma) 2015;6(1):6–9

5. Gao Y, Shotton V, Wilkinson K, Phillips G, Johnson WB. Effects of raw material and rotational speed on the cyclic fatigue of Pro- File Vortex rotary instruments. J Endod 2010;36(7):1205–1209

6. Dentsply Sirona. ProTaper NEXT directions for use. Available at: http://www.dentsplymaillefer.com/product-category/glide- path-shaping/protaper-next. Accessed July 20th 2018

7. EdgeEndo. EdgeFile X7 directions for use. Available at: https://edgeendo.com/wp-content/uploads/2015/08/DFU- EdgeFile-x7.pdf. Accessed July 20th 2018

8. Dosanjh A, Paurazas S, Askar M. The effect of temperature on cyclic fatigue of nickel-titanium rotary endodontic instruments. J Endod 2017;43(5):823–826

9. Elnaghy AM. Cyclic fatigue resistance of ProTaper Next nickel-titaniumrotaryfiles. Int Endod J 2014;47(11):1034–1039

10. Nguyen HH, Fong H, Paranjpe A, Flake NM, Johnson JD, Peters OA. Evaluation of the resistance to cyclic fatigue among ProTaper Next, ProTaper Universal, and Vortex Blue rotary instruments. J Endod 2014;40(8):1190–1193

11. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fatigue of ProFile rotary instruments after clinical use. Int Endod J 2000;33(3):204–207

12. Lee W, Song M, Kim E, Lee H, Kim HC. A survey of experience-based preference of Nickel-Titanium rotary files and incidence of fracture among general dentists. Restor Dent Endod 2012;37(4):201–206

13. Iqbal MK, Kohli MR, Kim JS. A retrospective clinical study of incidence of root canal instrument separation in an endodontics graduate program: a PennEndo database study. J Endod 2006;32(11):1048–1052

14. Gambarini G, Piasecki L, Di Nardo D, et al. Incidence of defor- mation and fracture of Twisted File Adaptive instruments after repeated clinical use. J Oral Maxillofac Res 2016;7(4):e5

15. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, Messer HH. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use. J Endod 2000;26(3):161–165

16. Wu J, Lei G, Yan M, Yu Y, Yu J, Zhang G. Instrument separation analysis of multi-used ProTaper Universal rotary system during root canal therapy. J Endod 2011;37(6):758–763

17. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. Measurement of torque generated during intra-canal instrumentation in vivo. Int Endod J 2019; 52(5):737-745

18. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. The effect of a brushing motion inside a sequence; an in vivo study. Ann Stomatol (Roma) 2018;9:72–76

19. Gambarini G, Tucci E, Bedini R, et al. The effect of brushing motion on the cyclic fatigue of rotary nickel titanium instruments. Ann Ist Super Sanita 2010;46(4):400–404

20. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(2):271–275

21. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Influence of rotational speed, torque and operator’s proficiency on ProFile failures. Int Endod J 2001;34(1):47–53

22. Schrader C, Peters OA. Analysis of torque and force with differently tapered rotary endodontic instruments in vitro. J Endod 2005;31(2):120–123

23. Blum JY, Machtou P, Micallef JP. Location of contact areas on rotary Profile instruments in relationship to the forces developed during mechanical preparation on extracted teeth. Int Endod J 1999;32(2):108–114

24. Jamleh A, Komabayashi T, Ebihara A, et al. Root surface strain during canal shaping and its influence on apical microcrack development: a preliminary investigation. Int Endod J 2015;48(12):1103–1111

25. Sattapan B, Palamara JE, Messer HH. Torque during canal instrumentation using rotary nickel-titanium files. J Endod 2000;26(3):156–160

26. Baek SH, Lee CJ, Versluis A, Kim BM, Lee W, Kim HC. Comparison of torsional stiffness of nickel-titanium rotary files with different geometric characteristics. J Endod 2011;37(9):1283–1286

27. Gambarini G, Testarelli L, Milana V, et al. Angular deflection of rotary nickel titanium files: a comparative study. Ann Ist Super Sanita 2009;45(4):423–426

28. Boessler C, Paque F, Peters OA. The effect of electropolishing on torque and force during simulated root canal preparation with ProTaper shaping files. J Endod 2009;35(1):102–106

29. Gambarini G, Giansiracusa Rubini A, Sannino G, et al. Cutting efficiency of nickel-titanium rotary and reciprocating instruments after prolonged use. Odontology 2016;104(1):77–81

30. Gambarini G, Pompa G, Di Carlo S, De Luca M, Testarelli L. An initial investigation on torsional properties of nickel-titanium instruments produced with a new manufacturing method. Aust Endod J 2009;35(2):70–72

31. Dane A, Capar ID, Arslan H, Akçay M, Uysal B. Effect of different torque settings on crack formation in root dentin. J Endod 2016;42(2):304–306

32. Kim HC, Cheung GS, Lee CJ, Kim BM, Park JK, Kang SI. Comparison of forces generated during root canal shaping and residual stresses of three nickel-titanium rotary files by using a three-dimensional finite-element analysis. J Endod 2008;34(6):743–747

33. Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low- and high-torque endodontic motors. J Endod 2001;27(12):772–774

34. Kwak SW, Ha JH, Cheung GS, Kim HC, Kim SK. Effect of the glide path establishment on the torque generation to the files during instrumentation: an in vitro measurement. J Endod 2018;44(3):496–500

35. Gambarini G, Testarelli L, Galli M, Tucci E, De Luca M. The effect of a new finishing process on the torsional resistance of twisted nickel-titanium rotary instruments. Minerva Stomatol 2010;59(7-8):401–406

36. Yared G, Bou Dagher F, Kulkarni K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(2):229–233