Вплив нової клінічної техніки для ендодонтичних інструментів на частоту післяопераційного болю

Реферат

Мета. Попередні дослідження показали, що рухові рухи відіграють важливу роль у визначенні верхівкової екструзії сміття. Тому було запропоновано новий клінічний рух (MIMERACI). Основна ідея полягає в тому, щоб просуватися повільно (на 1 мм вперед) і через кожні 1 мм витягувати інструмент з каналу, очищати канавки і проводити іригацію. Метою дослідження було з'ясувати, чи вплине Клінічне застосування методу MIMERACI на післяопераційний біль.

Матеріали та методи. Для дослідження було відібрано 100 зубів, які потребують ендодонтичного лікування, які були розділені на дві схожі групи в залежності від анатомії, передопераційних симптомів і життєздатності, наявності або відсутності періапікального ураження. Усі зуби були сформовані, очищені та обтуровані одним і тим же оператором за допомогою тих самих інструментів NiTi. Єдиною відмінністю між двома групами була інструментальна техніка: традиційна (група а) проти MIMERACI (група В). Оцінка післяопераційного болю проводилася через 3 дні після лікування. Наявність, відсутність і ступінь болю реєструвалися за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ), апробованої в попередніх дослідженнях. Зібрані дані були статистично проаналізовані за допомогою одностороннього ANOVA-тесту Тьюкі post hoc.

Результат. Що стосується показників болю по ВАШ, то методика MIMERACI показала значно кращі результати, ніж в групі а (р=0,031). Загалом, як частота, так і інтенсивність симптомів були значно нижчими. Загострення спостерігалися у 3 пацієнтів, але ні в одного з них не застосовувалася методика MIMERACI.

Висновок. Оскільки видавлене сміття може спричинити більший післяопераційний біль, результати, отримані методом МІМЕРАСІ, ймовірно, зумовлені багатьма факторами: кращим механічним видаленням та меншим утворенням сміття, а також більш ефективним зрошенням під час інструментування.

Вступ

Стоматологи знають, що процедури підготовки кореневих каналів не є легкими для виконання через анатомічні складнощі та обмеження ендодонтичних інструментів, що часто призводить до високого ризику іатогенних помилок. Деякі іатогенні помилки, такі як ламання інструментів, блокування каналу або транспортування, можуть драматично вплинути на результат лікування, перешкоджаючи належному дебридменту та дезінфекції систем кореневих каналів. Інші помилки, такі як апікальна екструзія залишків, можуть не мати такого високого впливу на результат лікування, але можуть значно вплинути на післяопераційний дискомфорт пацієнтів. Більше того, навіть якщо вони менш драматичні, такі іатогенні помилки є дуже частими. Було показано, що в більшості клінічних випадків дентинові частинки, фрагменти пульпової тканини, некротична тканина, мікроорганізми та внутрішньоканальні іриганти можуть бути екструзовані з апікального отвору під час інструментації каналу, викликаючи післяопераційне запалення періапікальної тканини, з підвищеним болем та/або загостреннями. Частота та значущість цих симптомів залежать, в основному, від кількості екструзованих залишків, кількості та типу бактерій всередині них, початкової патології та реакції організму.

Хоча існують статистичні предиктори післяопераційного болю (некровоточиві зуби, пацієнти, які вже відчувають біль, безсимптомні зуби з ураженнями тощо), його виникнення може бути не неминучим, але в значній мірі може бути зменшене за допомогою правильних інструментів та технік іригації. Тому профілактика є в основному функцією надання відмінного лікування, точніше, шляхом створення добре очищеного та дезінфікованого каналу, шляхом видалення більшості неорганічних та органічних залишків з простору каналу та шляхом використання технік інструментування, які зменшують ризик витіснення вмісту каналу під час процесу.

В останні десятиліття відбулося значне покращення інструментів для кореневих каналів з впровадженням сплаву нікель-титан (NiTi). Були запропоновані інноваційні дизайни та виробничі процеси для створення більш безпечних та ефективних інструментів, а також для спрощення процедур шляхом зменшення кількості інструментів з нікель-титану і, відповідно, часу інструментування. Нещодавно були комерціалізовані нові мотори, які використовують рециркуляцію замість безперервного обертання, щоб підвищити стійкість до поломки, але виявилося, що ці нові інструменти та рухи мають тенденцію витісняти більше залишків і/або знижувати якість клінічного дебридменту.

Оскільки моторний рух відіграє таку важливу роль у визначенні апікальної екстракції сміття, клінічний рух (який є способом, яким клініцисти використовують інструмент всередині каналу) також може відігравати таку роль. Тому була запропонована нова клінічна техніка, яка покликана покращити безпеку та ефективність інструментування NiTi: техніка “MIMERACI” (Рис. 1). Цей рух працює як для безперервної ротації, так і для реверсивного руху, оскільки результативний рух будь-якого NiTi реверсивного інструмента є неперервною ротацією.

MIMERACI - це акронім, який означає: MI = Ручне введення, ME = Мінімальне залучення, R = Видалити (інструмент з каналу) AC = І очистити канали I = Зрошувати.
Основна ідея полягає в тому, щоб повільно просуватися (максимум на 1 мм) всередині каналу, і після кожного просування на 1 мм видаляти інструмент з каналу, очищати канали та зрошувати. Таким чином, інструмент має мінімальне залучення, виробляє менше сміття, і більшість виробленого сміття, яке затримується в каналах, передбачувано видаляється "ззовні" каналу шляхом очищення каналів губкою. Крім того, збільшена кількість і частота зрошення видалять сміття, яке в кінцевому підсумку було проштовхнуте апікально і/або залишене всередині каналу в корональних/середніх частинах, перш ніж інструмент досягне апексу. Ручне введення дозволяє контролювати залучення, оскільки інструмент буде різати і просуватися на один мм глибше лише при активації. Підхід MIMERACI - це один крок, який потрібно повторювати багато разів, поки інструмент не досягне робочої довжини, з метою зменшення металевого стресу та покращення очищення кореневих каналів. У даному дослідженні техніка MIMERACI порівнюється з традиційною технікою інструментування, використовуючи ті ж NiTi інструменти та той же рух мотора. Нульова гіпотеза полягає в тому, що техніка MIMERACI не вплине на кількість екструдуваного сміття, яке викликає післяопераційний біль.

Матеріали та методи

Дане дослідження дотримується тієї ж методології, яку використовували автори в попередніх клінічних дослідженнях, що порівнювали вплив різних моторних рухів та інструментів на післяопераційний біль. У дослідження було включено сто постійних, премолярних та молярних зубів, які потребували ендодонтичного лікування. Вік пацієнтів коливався від 18 до 76 років (в середньому 47,9 років), і всі вони були в доброму здоров'ї, що підтверджено письмовою історією хвороби та усним опитуванням. Пацієнти, які в попередні дні приймали антибіотики або знеболювальні, були виключені. Було зафіксовано вік, стать, розташування зуба, життєздатність пульпи та рентгенографічно видимі ураження. Для попередньої оцінки життєздатності пульпи у всіх зубах використовувався електричний пристрій для тестування пульпи (Elements pulp vitality tester, Sybron endo, Orange, Ca). У дослідження були включені лише не життєздатні, некротичні зуби.

Перед початком лікування кожен зуб був оглянутий відповідно до клінічних скарг, включаючи наявність або відсутність болю. Всього 64 пацієнти мали симптоматичні (передопераційний біль, спонтанний або після жування) та 36 мали асимптоматичні зуби відповідно. З 100 зубів, раніше діагностованих як не життєздатні, 79 показали періапікальні ураження.

Один клініцист оцінив усіх пацієнтів, використовуючи рентгенологічні та клінічні дані, і той же клініцист був призначений для лікування всіх випадків. Цю процедуру було виконано для усунення або мінімізації міжособистісної варіабельності в лікуванні між клініцистами.

Зуби були розподілені на дві групи по 50 зубів у кожній, намагаючись зробити групи дуже схожими за кількістю кореневих каналів, наявністю початкового болю та периапікальних уражень (Рис. 2,4). Після ізоляції та доступу канали всіх зубів були підготовлені за допомогою двох різних технік інструментування, промиті 5% NaOCl та 17% EDTA, і запломбовані гутаперчею та герметиком на основі оксиду цинку і евгенолу з використанням теплого вертикального ущільнення. Для всіх зубів спочатку було виконано ручне створення проходу з нержавіючими сталевими k-файлами до розміру #15. Зуби в групі 1 (n = 50) формувалися за допомогою мотора TF Adaptive (Kerr Endodontics, Orange, Ca) та інструментів TF Adaptive ML1 і ML2 (25.08 і 35.06), використовуючи техніку "зверху вниз". Клінічний рух інструментів виконувався відповідно до інструкцій виробника, як зазначено на www.kerrdental.eu: “Повільно просувайте. Застосовуйте один контрольований рух. Чекайте, поки файли не зчепляться з дентином, а потім витягніть файл з каналу. Повторюйте процес, поки файл не досягне робочої довжини”. Зуби в групі 2 (n = 50) формувалися тими ж інструментами, у тій же послідовності та з використанням Adaptive мотора, але для всіх інструментів використовувалася техніка MIMERACI, як було описано раніше.

Усі канали були сформовані, очищені та запломбовані за одну відвідування (Рис. 3,5). Хоча системні препарати не призначалися, пацієнтам було рекомендовано приймати легкі знеболювальні (400 мг Ібупрофену), якщо вони відчували біль. Оцінка післяопераційного болю проводилася через 3 дні після первинного візиту одним незалежним оцінювачем без знання групи відвідування, що підлягала дослідженню. Наявність або відсутність болю, або відповідний ступінь болю фіксувалися як відсутній, легкий, помірний або сильний, за допомогою візуальної аналогової шкали (VAS), валідація якої була проведена в попередніх дослідженнях:

• Відсутність болю: лікуваний зуб відчувався нормально. Пацієнти не відчували жодного болю.

• Легкий біль: помітний, але не дискомфортний біль, який не вимагав знеболювальних.

• Помірний біль: дискомфортний, але терпимий біль (знеболювальні, якщо використовувалися, були ефективними для полегшення болю).

• Сильний біль: важко терпіти (знеболювальні мали незначний або жодного ефекту в полегшенні болю).

Оцінки болю VAS порівнювалися за допомогою одностороннього ANOVA з пост-хок тестом Тьюкі. Значення p < 0.05 вимагалося для статистичної значущості.

Результати

Результати наведені в Таблиці 1. Для оцінки болю за шкалою VAS була виявлена статистично значуща різниця між двома групами (p=0,031). Техніка інструментування MIMERACI показала значно кращі результати. При оцінці пацієнтів, які відчували помірний або сильний біль, частота та інтенсивність симптомів були значно нижчими з технікою MIMERACI. Загалом, загострення спостерігалися лише у 3 пацієнтів, але жоден з них не був лікуваний за допомогою техніки MIMERACI.

Обговорення

Це досить поширений досвід під час практичних курсів з ендодонтичного інструментування на видалених зубах, що учасники візуалізують створення “ендодонтичного черв'яка”, трубчастої маси канальних залишків, що утворюється переважно внаслідок залишків, які виштовхуються через апікальний отвор силовим інструментуванням, неправильним зрошенням та відсутністю рекепітуляції. У клінічній практиці цей черв'як з залишків включає бактерії, дентинові стружки, зрошувальні розчини та запалену або мертву пульпу, які, потрапляючи в періапікальні тканини, можуть викликати післяопераційний біль.

Цей черв'як частіше виникає, коли використовується рециркуляційний рух, оскільки канавки призначені для видалення сміття лише в одному напрямку. Тому, поки ріжучий кут видаляє сміття коронально, кут звільнення, як правило, штовхає сміття апікально. Однак тенденція штовхати сміття апікально також залежить від багатьох інших факторів: техніка однофайлового інструменту, розміри інструменту, ріжучий кінчик і різні кути рециркуляції. У попередніх дослідженнях було виявлено, що рециркуляційні однофайлові техніки (Reciproc і WaveOne) викликали більш значну запальну реакцію і біль у порівнянні з ротаційною технікою нікель-титанового інструменту. Техніки WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Швейцарія) та Reciproc (VDW, Мюнхен, Німеччина) використовують досить жорсткий, однофайловий інструмент з підвищеним конусом (зазвичай 07/08 конус, розмір 25) з робочою частиною 16 мм. Оскільки інструменти використовуються без попереднього коронального розширення, просування до апексу часто призводить до більшого захоплення канавок і, відповідно, більше сміття затримується, що вимагає більшого крутного моменту або прикладеного тиску для досягнення робочої довжини. Це можна мінімізувати за допомогою ріжучого кінчика, який зменшує необхідний оперативний крутний момент, але ріжучий кінчик виробляє більше апікального сміття. У багатьох випадках, щоб досягти робочої довжини, ці рециркуляційні інструменти використовуються з силою, спрямованою апікально, що робить їх ефективним поршнем для виштовхування сміття з патентного апікального отвору.

Техніка TF Adaptive була запропонована з метою максимізації переваг рециркуляції, одночасно мінімізуючи недоліки, включаючи апікальне виведення залишків, використовуючи унікальний, запатентований рух, який був розроблений для того, щоб направляти більше залишків коронально. Крім того, TFA використовує більш гнучкі інструменти з неконтурним пілотним наконечником і коротшою робочою частиною, а також послідовність, яка розроблена для того, щоб зробити прогрес до робочої довжини менш стресовим. У попередньому дослідженні техніка інструментування TFA виявилася такою ж за рівнем післяопераційного болю в порівнянні з безперервною ротацією. Не було виявлено статистично значущих відмінностей між двома техніками як за частотою, так і за інтенсивністю післяопераційного болю. Навпаки, обидві техніки виявилися менш болючими в порівнянні з технікою Reciproc.

Окрім усіх цих покращень, які зумовлені інноваціями продуктів, також клініцисти можуть сприяти зменшенню післяопераційного болю. Ця мета може бути досягнута шляхом клінічного використання інструментів з оперативною технікою, яка прагне мінімізувати виробництво залишків і покращити їх видалення. Техніка MIMERACI розроблена для досягнення обох цих цілей, починаючи з мінімізації залучення файлів і, відповідно, виробництва залишків. Часте витягування файлу з каналу після такого невеликого залучення утримує більшість залишків всередині флейт. Очищення флейт поза каналом за допомогою губки або пристрою для всмоктування робить видалення залишків більш передбачуваним і ефективним. Часте зрошення допомагає як розчиненню, так і видаленню залишків, що залишилися всередині каналів, завдяки збільшенню обсягу та ефективності оновленого зрошувального розчину. Ручне введення також важливе, оскільки воно допомагає клініцистам легше і безпечніше відчувати залучення леза. Це також допомагає контролювати мінімальний (1 мм) просування всередину каналу, дозволяючи передбачуване залучення, яке мінімізує механічний стрес. Це також можна досягти з введенням обертового файлу, але швидкість зменшить тактильний зворотний зв'язок, контроль і збільшить схильність інструмента до закручування.

Результати цього дослідження відхилили нульову гіпотезу і показали, що техніка MIMERACI значно зменшила післяопераційний біль, ймовірно, завдяки поєднанню багатьох факторів: кращому механічному видаленню залишків, більш ефективному зрошенню під час інструментування та меншій продукції залишків. Усі ці фактори можуть зменшити ризик апікальної екструзії залишків, а також ризик бокового проштовхування та упаковки залишків, що робить дренування та дезінфекцію каналу більш ефективними. Ці попередні позитивні клінічні результати також слід корелювати з подальшими in vitro дослідженнями, які мають на меті показати в екстрагованих зубах меншу екструзію залишків або менше залишків всередині канального простору.

Автори: G. Gambarini , D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

Довідка:

1. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, et al. Measurement of the trajectory of different NiTi rotary instruments in an artificial canal specifically designed for cyclic fatigue tests. Oral Surg 2009; 108:152-6

2. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, et al. Review of cyclic fatigue testing of nickel-titanium rotary instruments J Endod 2009; 35:1469-76

3. Gambarini G, Gerosa R, De Luca M, et al. Mechanical properties of a new and improved nickel-titanium alloy for endodontic use: an evaluation of file flexibility. Oral Surg 2008; 105:798-800

4. Berutti E, Paolino DS, Chiandussi G, et al. Root canal anatomy preservation of WaveOne reciprocating files with or without glide path. J Endod 2012; 38:101-4

5. Bürklein S, Schfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38:850-2

6. Oginni A, Udoye C. Endodontic flare-ups: comparison of incidence between single and multiple visit procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital. BMC Oral Health 2004; 4:4-6

7. Siqueira JF, Jr Rocas IN, Favieri A, et al. Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 2002; 28:457-60

8. Plotino G, Grande NM, Melo MC, et al. Cyclic fatigue of NiTi rotary instruments in a simulated apical abrupt curvature. Int Endod J 2010; 43:226-30

9. Al-Sudani D, Grande NM, Plotino G, et al. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments in a double (S-shaped) simulated curvature. J Endod 2012; 38:987-989

10. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, et al. Bending properties of a new nickel-titanium alloy with a lower percent by weight of nickel. J Endod 2011; 37(9):1293-5

11. Kim HC, Kwak SW, Cheung GS, et al. Cyclic fatigue and torsional resistance of two new nickel-titanium instruments used in reciprocation motion: Reciproc versus WaveOne. J Endod 2012; 38:541-4

12. Pedullà E, Grande NM, Plotino G, et al. Cyclic fatigue resistance of two reciprocating nickel-titanium instruments after immersion in sodium hypochlorite. Int Endod J 2013 Feb;46(2):155-9

13. Plotino G, Grande NM, Testarelli L, et al. Cyclic fatigue of Reciproc and WaveOne reciprocating instruments. Int Endod J 2012; 45:614-618

14. De-Deus G, Barino B, Zamolyi RQ, et al. Suboptimal debridement quality produced by the single-file F2 ProTaper technique in ovalshaped canals. J Endod 2010; 36:1897-900

15. Gambarini G, Al Sudani D, Di Carlo S, et al. Incidence and intensivity of postoperative pain and periapical inflammation after endodontic treatment with two different instrumentation techniques. Europ J Inflam 2102; 10:99-103

16. Gambarini G, Testarelli L, De Luca M, et al. The influence of three different instrumentation techniques on the incidence of postoperative pain after endodontic treatment. Annali di Stomatologia 2013; IV (1):138-41

17. Kustarci A, Akdemir N, Siso SH, et al. Apical extrusion of intracanal debris using two engine driven and step-back instrumentation techniques: an in-vitro study. Eur J Dent 2008; 2:233–9

18. Elmsallati EA, Wadachi R, Suda H. Extrusion of debris after use of rotary nickel-titanium files with different pitch: a pilot study. Aust Endod J 2009; 35(2):65–8

19. Vaudt J, Bitter K, Neumann K, et al. Ex vivo study on root canal instrumentation of two rotary nickel-titanium systems in comparison to stainless steel hand instruments. Int Endod J 2009;42:22–33