Анатомічне обґрунтування синус-ліфтингу

Дентальна імплантація у стоматологічній практиці є надійним методом реабілітації пацієнтів з повною або частковою адентією. Основний фактор, що перешкоджає імплантації на верхній щелепі, – це недостатній об'єм кістки на бічних ділянках альвеолярного відростка. У деяких випадках це обумовлено анатомо-топографічними характеристиками верхньощелепної пазухи хворого, серед яких можна виділити наступні:

• хвороби пародонту,
• системний або місцевий остеопороз,
• атрофія альвеолярного гребеня після екстирпації зубів,
• висока пневматизація пазухи.

Підготовка пацієнта до проведення синус-ліфтингу на вебінарі Відкритий і закритий синус-ліфтинг: детальні протоколи.

Топографо-анатомічні характеристики ВЧП

Для успішного проведення дентальної імплантації лікарю необхідно володіти повними знаннями анатомії щелепи, структури та топографії кісткових утворень, їх вікових особливостей.

Малюнок 1. Верхньощелепний синус.

Верхньощелепна пазуха є найбільшою за об'ємом додатковою пазухою носа; її конфігурація нагадує піраміду, а об'єм досягає 20 мм 3. Під час проведення синус-ліфтингу найбільше значення для лікаря мають наступні фрагменти пазухи:

• дно,
• медіальна стінка,
• передня стінка.

У половини пацієнтів на дні верхньощелепної пазухи є кісткове заглиблення, яке називається альвеолярною бухтою, а у чверті пацієнтів тут може розташовуватися повна або неповна перегородка. Наявність такої кісткової перегородки істотно ускладнює відшарування слизового клаптя та підняття шнейдерівської мембрани, що може супроводжуватися перфорацією останньої.

Різновиди будови верхньощелепної пазухи

За своїми особливостями розрізняють кілька типів верхньощелепної пазухи.

1. Пневматичний тип характеризується великим об'ємом пазухи, дно зазвичай поширюється нижче апексів коренів і дна грушоподібного синуса, включає затоки або випинання в різних напрямках. Даний тип частіше інших містить кісткові додаткові перегородки.
2. Для склеротичного типу характерний відносно малий об'єм пазухи, на рентгенологічному знімку дно синуса розташовується на віддалі від апексів коренів, над носом, випинання відсутні.
3. Для змішаного типу пазух характерний середній об'єм, на рентгенограмі дно синуса розташовується в області апексів коренів, дещо нижче або на рівні дна носа. Випинання зустрічаються рідко.

Малюнок 2. Будова верхньої щелепи.

Вікові зміни

Практикуючому лікарю необхідно враховувати вікові анатомічні зміни, що відбуваються у верхньощелепній пазусі.

Після 30-40 років з'являються початкові ознаки змін, запускаються процеси остеопорозу в губчастій речовині в області переважно дна ВЩП, починається атрофія альвеолярного гребеня по нижньому краю.

Після 50-60 років більш помітним стає потоншення стінок, у більшій мірі на це впливає кількість і терміни видалення зубів на верхній щелепі.

Анатомічна будова

Передньолатеральна стінка представлена тонким кортикальним шаром, тут проходить судинно-нервове сплетіння, розташований артеріальний анастомоз, який у половини пацієнтів локалізується на поверхні кістки, на відстані кількох сантиметрів від краю альвеолярного відростка. У іншої половини пацієнтів судини розташовані всередині кісткової тканини. Важливо не допустити пошкодження даного анастомозу при проведенні відкритого способу синус-ліфтингу, у процесі формування кісткового “вікна”, це призведе до серйозного ускладнення – рясному кровотечі.

Рисунок 3. Комп'ютерна томографія.

Медіальна стінка пазухи представлена лобовим відростком щелепи. У зовнішньо-верхній частині пазухи на 2-3 вище дна розташоване природне відкриття, через яке здійснюється дренування та аерація пазухи. Розмір відкриття в нормі становить 5 на 10 мм, воно відкривається у півмісячну щілину, яка спереду обмежена гачкуватим відростком, медіально – переднім відділом середньої носової раковини, позаду – решітчастою буллою. Зазначені кісткові утворення формують остеомеатальний комплекс, розташований у початковому відділі середнього носового ходу – це найважливіший відділ, що визначає загальний стан приносових пазух, їх передньої групи.

Остеомеатальний комплекс вперше описав H. Naumann у 1965 році. Уявлення про локалізацію вивідного отвору під час проведення оперативного втручання допомагає хірургу виконувати більш акуратні маніпуляції в даній області для профілактики пошкодження дренажної та вентиляційної функцій пазухи.

Наступна важлива анатомічна структура – це середня носова раковина, яка являє собою медіальний виріст бічної стінки носової порожнини, який висить над гачкуватим відростком, решітчастим бульбусом і півмісячним розрізом. Спереду і зверху ця структура з'єднана з перфорованою пластинкою, тоді як у передньозадньому напрямку вільний край її висить таким чином, що каудальний кінець опиняється знизу від крило-небної ямки. Гачкуватий відросток у нормі починається в області приєднання середньої носової раковини, продовжується косо вниз і назад, досягає верхнього відділу нижньої носової раковини. Решітчастий бульбус розташований на кілька міліметрів назад.

Вперше слизова оболонка носа була детально описана у 17 столітті німецьким анатомом Shneider C.V., він також встановив схожість її будови зі слизовою, що вистилає верхньощелепну пазуху. Пізніше Shneider C.V. склав ретельний опис слизової оболонки ВЧП, яку згодом назвали «Shneiderian membrane».

Мембрана Шнейдера – це слизова оболонка, яка вистилає дно верхньощелепної пазухи, її товщина невелика, становить приблизно 0,1-0,5 мм, представлена кількома шарами, зверху розташовується псевдобагатошаровий призматичний епітелій, до його складу входять наступні типи клітин: келихоподібні, вставні та мерцательні епітеліоцити. На поверхні будь-якої з мерцательних клітин розташовано до 200 війок, які оточені найтоншою прошарком перициліарної рідини, а над ними накопичується слиз, продукована залозами, локалізованими у власному шарі слизової та келихоподібними клітинами.

Малюнок 4. Доступ при синус-ліфтингу.

З'єднувальна тканина – це основний компонент власного шару слизової, вона включає багато волокон різного типу: колагенові, ретикулінові, еластичні. Між волокнами проходять судини та нерви, тут розташовані слизові залози та клітинні елементи: гістіоцити, еозинофіли, плазматичні, тучні та лімфоїдні клітини.

Секрет, продукований келихоподібними клітинами, а також розташованими в слизовій приносових пазух та носа ендотеліальними залозами, на 96% складається з води, а також включає глікопротеїни, простагландини, імуноглобуліни та лактоферин. Мерцятільний епітелій виконує функцію дихання, яке здійснюється в пазусі завдяки дифузії кисню з вдихуваного повітря, оскільки об'єм повітря, що надходить з крові, є недостатнім, що підтверджує важливість аерації.

Повітря в приносові пазухи проникає на видиху, це обумовлено напрямком анатомічних отворів пазух усередину та назад до хоан, а всмоктування свіжого повітря призводить до руху його в обонятельній зоні. У приносових пазухах тиск нижчий, ніж у легенях або носовій порожнині. Внаслідок вузьких носових ходів тиск вирівнюється дуже повільно. У носовій порожнині на вдиху тиск знижується і зволожене, зігріте, очищене повітря частково виходить з приносових пазух у носову порожнину, змішуючись з основним потоком. Вихори, які виникають на даному етапі у верхній частині головної струмені, вступають у безпосередній контакт з обонятельною зоною, відповідальною за сприйняття запахів.

Малюнок 5. Зв'язок пазух.

В результаті запального процесу, який супроводжується вираженою набряклістю слизової ВЧП, діаметр анатомічного отвору зменшується, що викликає утруднення виконання дренажної та вентиляційної функцій приносових пазух. Одношаровий багаторядний епітелій, який в нормі вистилає слизову пазухи, внаслідок хронічного запалення поступово заміщається сполучною тканиною.

Знання лікарем гістологічних, анатомічних та фізіологічних характеристик верхньощелепного синусу вимагають від хірурга акуратності та обережності під час проведення оперативного втручання в даній області, щоб не допустити перфорації слизової верхньощелепної пазухи в процесі виконання її відшарування під час операції.

Анатомія верхньощелепного синусу представлена на вебінарі Техніки синус-ліфтингу: бічний та транскрестальний підхід, техніка Intralift.