Ерозія зубів. Причини, клініка, діагностика

Ерозія представляє собою прогресуючу втрату тканин зуба, її етіологія з'ясована недостатньо. Втрата тканин може відбуватися в межах тільки емалевого шару, а може поширюватися також на дентин.

Детальніше про ерозію зубів можна дізнатися на вебінарі Ерозія зубів як один із факторів розвитку патологічної стираємості.

Класифікація ерозії

Прийнято виділяти наступні різновиди ерозії зубів:

• професійна;
• пов'язана з блювотою (персистуючою регургітацією);
• обумовлена дієтою;
• викликана прийомом деяких лікарських препаратів;
• ідіопатична;
• інша уточнена ерозія;
• ерозія неуточнена.

Етіологія

На сьогоднішній день прийнято вважати, що в появу ерозії викликано сукупністю різних факторів. Один з них – це зовнішній вплив кислот переважно в дитячому віці. Як приклад можна навести надмірне споживання фруктових кислих соків, не тільки консервованих, але і свіжовичавлених, газованих напоїв.

Малюнок 1. Фактор ризику ерозії зубів.

Значну роль у розвитку ерозії відіграє споживання кислих продуктів, які мають підвищений ерозивний потенціал (низький показник рН): ягоди, фрукти, соуси, маринади. Зміні структури емалі сприяє також тривале вживання гормональних препаратів і саліцилатів, розсмоктування кислих таблеток, тривале приймання препаратів, до складу яких входить аскорбінова, соляна або ацетилсаліцилова кислоти, залізовмісних лікарських засобів, наркотичних препаратів.

Важливе значення у розвитку ерозії зубів належить низці несприятливих зовнішніх факторів:

• металевий пил та кислоти у виробничому середовищі;
• хлорування води у басейні;
• поверхнево-активні компоненти, як під час їх виробництва, так і в засобах гігієни;
• зловживання відбілюючими пастами з лимонною кислотою.

Потрапляння кислот у ротову порожнину може відбуватися при наявності у людини загальносоматичного захворювання, при токсикозі вагітних, анорексії, гастриті, виразковій або рефлюксній хворобі.

Предиспозиційні фактори, які можуть сприяти формуванню ерозії:

• анатомічні особливості будови,
• зрілість тканин зуба,
• властивості та склад слини,
• порушення прикусу у пацієнта,
• травматична оклюзія,
• захворювання скронево-нижньощелепного суглоба,
• зловживання продуктами, що містять кислоти на тлі активної особистої гігієни порожнини рота. 

Малюнок 2. Обстеження пацієнта.

Як предрасполагаючі фактори можна розглядати деякі системні захворювання: психічні розлади, подагру, також у патогенезі ерозій важлива роль ендокринних порушень, доведено взаємозв'язок тиреотоксикозу (підвищеної функції щитоподібної залози) і частоти ерозій на зубах.

Клінічні прояви

Ерозія на початковому етапі розвитку представляє собою округлий дефект тканин зуба, який іноді має форму овалу, розташовується в поперечному напрямку на вестибулярній поверхні зуба в області найбільшої випуклості коронки. Ерозія має гладке дно, при зондуванні воно тверде, блискуче на вигляд.

Поступово межі ерозії розширюються і поглиблюються, що з часом викликає втрату всієї емалі на вестибулярній поверхні коронки, патологічний процес проникає в дентин. При цьому форма ерозії стає менш правильною, на даному етапі вона нагадує жолобовате долото, елемент ураження має дещо увігнуту форму, краї ерозії поступово поширюються на інтактні поверхні зуба. 

Малюнок 3. Дефекти емалі на вестибулярних поверхнях зубів.

Описана форма ерозії пов'язана з тим, що в центральній області коронки дентин стирається швидше, оскільки по краях він обмежений ще збереженою на контактних поверхнях емаллю. Ширина елемента ураження завжди більша, ніж його глибина. Емаль у області маргінального краю дефекту зберігається завдяки ясеневій рідині, остання нейтралізує кислоти, забезпечує умови для ремінералізації демінералізованих фрагментів поблизу краю ясен.

Якщо значення рН (водневого показника) падає нижче 5,5, запускається кислотна демінералізація тканин зуба. Спочатку розчиняється пелікула, далі зникає органічний компонент емалевих призм, їх оболонка, потім – тіло призм. У міру проникнення кислот у глибокі ділянки міжпризмового простору мінерали емалі починають розчинятися. Подібні процеси запускаються і в дентині, його мінерали поступово також розчиняються. З часом герметики і пломби розташовуються вище рівня тканин зуба.

Часто поряд з ерозією спостерігається підвищене стирання твердих тканин у зоні ріжучих країв фронтальних зубів бугрів бічних зубів.

Залежно від глибини і ступеня ураження прийнято виділяти:

• початкову ерозію (у межах емалі),
• виражену ерозію(у межах не тільки емалі, але й дентину).

Виходячи з глибини дефекту твердих тканин розрізняють три ступені ерозії:

• початкова, деструкція не поширюється далі поверхневого шару емалі;
• середній ступінь ‒ руйнування спостерігається на всю товщину емалі аж до межі емалі з дентином;
• глибока ступінь, у процес залучаються поверхневі ділянки дентину.

Емаль при початкових та середніх ступенях ерозії зберігає блиск поверхні та свій первісний колір. Іноді при середньому ступені, але завжди при глибокому, тканини зуба в області ерозії набувають світло-жовту або темно-коричневу пігментацію.

Малюнок 4. Пляма на поверхні зуба з темною пігментацією.

Прийнято виділяти наступні клінічні стадії ерозії:

• активна,
• стабілізована.

На стадії активної відбувається швидко прогресуюча втрата тканин зуба, вона супроводжується підвищенням чутливості осередку деструкції до різних зовнішніх подразників (приєднання гіперестезії). При висушуванні коронки визначається зникнення блиску в області ерозії, вона часто покрита важко видаляємим нальотом.

Для стабілізованої форми характерно більш спокійне і уповільнене перебіг. Інші відмінні риси: відсутність нальоту, немає ознак гіперестезії тканин. На ділянці ураження поверхня емалі зберігає свій блиск.

Діагностика

На початкових стадіях захворювання вивчення під оптичним мікроскопом шліфів емалі дозволяє виявити збільшення простору між призмами на їх периферійних відділах. Лінії Ретціуса виражені чітко. У товщі дентину визначається прозора зона. Спостерігається облітерація дентинних трубочок, область інтерглобулярного дентину практично не видно. Порожнина зуба заповнюється третинним дентином. Часто на тлі ерозій діагностуються інші некаріозні ураження: абфракція, знос (стирання), стирання (абразія).

Ерозія у дітей – це основний компонент комбінованих некаріозних уражень. Необхідно проводити диференційну діагностику ерозії карієсом зубів та його ускладненнями.

Принципи терапії

При плануванні лікування ерозій зубів необхідно враховувати активність процесу, а також характер загального супутнього захворювання. Наприклад, лікування тиреотоксикозу координує ендокринолог, у даному випадку стоматолог може надати виключно симптоматичне лікування: місцево закрити саму ерозію, усунути обумовлену нею гіперестезію.

Лікування ерозії передбачає проведення комплексу заходів, що включають:

• відмову від ряду напоїв, продуктів харчування з низьким pH,
• введення в раціон різних молочних продуктів,
• використання порційного прийому для нейтралізації слиною кислот,
• підвищення ремінералізуючої функції слини.

Хворим з проблемами регургітації рекомендують пити воду невеликими об'ємами протягом дня, по можливості знизити використання лікарських препаратів, що зменшують слиновиділення.

Місцево необхідно застосовувати ополіскувачі з лужним pH, що містять фториди, лужні зубні пасти, які мають низьку абразивність.

При призначенні стоматологічного лікування важливо пам'ятати про загальну терапію, яка передбачає застосування всередину препаратів, що містять кальцій та фосфати, особливо на тлі зниження їх показників у крові пацієнта. Велика користь вітамінів, їх можна призначати окремо або у комплексі з мікроелементами.

Рисунок 5. Ремінералізація емалі.

При активній стадії хвороби основним завданням є стабілізувати патологічний процес, цього можна досягти додатковою мінералізацією тканин зубів. Щоб підвищити стійкість емалі до впливу кислот, проводиться ремінералізуюча терапія, йдеться про професійні концентрації фторидів. По завершенню ремінералізуючої терапії можна приступати до пломбування дефектів, при цьому обов'язково використовують склоіономерний цемент як підкладковий матеріал, а далі покривають його композитом. 

Більше актуальної інформації про лікування ерозій на вебінарі Непрямі реставрації фронтальних зубів: клінічні та лабораторні етапи.