Difficoltà nella dentizione

Per cominciare, consideriamo cosa sia un dente ritenuto. Si tratta di un dente completamente sviluppato e formato, che si trova non nell'arcata dentale, ma nella massa del tessuto osseo della mandibola, non eruttato in tempo. Spesso i denti ritenuti sono denti sovrannumerari. A differenza della ritenzione, la semi-ritenzione rappresenta una posizione del dente in cui è eruttato nella mandibola, ma si trova ancora sotto il cappuccio mucoso.

Le differenze tra un dente impattato e un dente nell'osso sono presentate nel webinar Impattazione dei denti: cause dello sviluppo, presupposti anatomici, strumenti e tecniche chirurgiche.

Si tende a distinguere una ritenzione parziale, se il processo di eruzione del dente si è fermato e dalla cavità è emersa solo una piccola parte della corona. Esiste anche il concetto di eruzione difficoltosa, che si verifica in tempi inappropriati, a causa di specifiche premesse anatomiche (caratteristiche topografiche) o eziologia non chiarita.

Principi di classificazione

La ritenzione per tipo si suddivide in:

• denti del giudizio,
• canini superiori,
• premolari inferiori,
• secondi molari inferiori negli adolescenti.

Si distinguono le seguenti varietà di distopia dei denti ritenuti:

• mesioangolare;
• orizzontale;
• verticale;
• buccale.
• linguale;
• distoangolare;
• inversa (posizione capovolta);
• insolita.

Tipi di ritenzione a seconda dell'area di contatto con i denti adiacenti:

• la corona è adiacente alla corona;
• la corona è adiacente al colletto;
• la corona è adiacente alla radice.

Figura 1. Eruzione difficoltosa dei denti del giudizio.

Eziologia dell'eruzione difficoltosa

Le cause dell'eruzione difficoltosa sono varie, ma possono essere raggruppate nelle seguenti categorie principali:

• ritardo nella crescita e nello sviluppo del tessuto osseo delle mascelle;
• immaturità, sviluppo insufficiente delle fibre muscolari e delle strutture del sistema dentomaxillofacciale;
• eruzione tardiva dei denti permanenti;
• caratteristiche della formazione dei follicoli dentari nel periodo embrionale;
• processo atipico di riassorbimento delle radici dei denti temporanei;
• caratteristiche e abitudini alimentari (assenza di cibo duro, predominanza di prodotti ad alto contenuto di carboidrati);
• cambio non tempestivo e non fisiologico dei denti da latte.

Manifestazioni cliniche e principi di diagnosi

L'eruzione difficoltosa può verificarsi quasi asintomaticamente, senza essere accompagnata da sintomi clinici di infiammazione. Spesso tali denti vengono scoperti casualmente durante un esame radiologico. In tale decorso, radiologicamente si osserverà:

• presenza nel tessuto osseo della mandibola di un dente ritenuto, che si trova all'interno dell'osso;
• dalla radiografia si può valutare la sua relazione con i denti adiacenti;
• intorno al dente ritenuto possono essere osservate modifiche della massa ossea.

Figura 2. Cambiamenti infiammatori nell'area del dente ritenuto.

La difficoltà di eruzione può essere accompagnata da fenomeni infiammatori, quindi è importante valutare una combinazione di fattori:

• presenza di cuspidi eruttive, il loro numero;
• posizione del dente;
• intensità dei sintomi infiammatori;
• presenza di pus sotto il "cappuccio" mucoso;
• cambiamenti nei tessuti circostanti (gengiva adiacente, solco alveololinguale, piega di transizione, triangolo retromolare), sensazioni dolorose in quest'area, presenza di infiltrati;
• in caso di contrattura dei muscoli masticatori, si determina il grado di severità;
• difficoltà e dolore durante la deglutizione;
• radiologicamente si valutano: la presenza di un dente non eruttato, la sua posizione nell'osso, la relazione rispetto ai denti adiacenti, le alterazioni dell'osso intorno al dente non eruttato.

Complicazioni

I denti inclusi possono rimanere nella mascella per lungo tempo senza causare alcun disagio al paziente, ma possono causare una serie di complicazioni, tra cui si possono evidenziare le seguenti:

• nevralgia, che si sviluppa a seguito della compressione delle terminazioni nervose n. Trigemini o a causa delle complicazioni della carie del dente non eruttato;
• può formarsi un cisti follicolare;
• processi infiammatori nei tessuti circostanti (flemmoni, ascessi, osteomielite);
• deformazione delle mascelle, che si accompagna alla formazione di un morso patologico.

Trattamento

I principi del trattamento dei denti inclusi dipendono dal decorso della malattia, se la ritenzione non è accompagnata da fenomeni infiammatori, in tal caso, in assenza di reclami per disturbi cosmetici o funzionali, non è necessario eseguire interventi chirurgici. Si raccomanda al paziente un monitoraggio dinamico.

Se la ritenzione è accompagnata da fenomeni infiammatori, e il paziente è diagnosticato con una ritenzione incompleta, pericoronite in assenza di significativi disturbi radiologici vicino al dente incluso, è indicata l'escissione chirurgica del "cappuccio" mucoso.

Figura 3. Sviluppo della pericoronite.

Procedura chirurgica. La mucosa sopra la superficie occlusale del dente non eruttato viene asportata, il bordo distale viene liberato per prevenire la recidiva.

Se clinicamente si determina la pericoronite su sfondo di ritenzione incompleta con significativi segni radiologici di patologia vicino al dente ritenuto, in tal caso oltre all'asportazione del "cappuccio" mucoso è indicata l'escissione chirurgica del dente semi-ritenuto con successiva revisione della ferita.

In caso di completa ritenzione, accompagnata da significativi fenomeni infiammatori, confermati durante l'esame clinico e radiologico, è necessario eseguire un intervento per la rimozione completa del dente ritenuto con metodo aperto.

Opzioni chirurgiche per i denti ritenuti

1. Escissione chiusa con pinze del dente semi-ritenuto, più comunemente effettuata per la ritenzione dei canini superiori, dei molari inferiori e superiori della saggezza con simultanea asportazione del "cappuccio" mucoso, se presente.
2. Escissione chiusa con elevatore del dente semi-ritenuto, più comunemente effettuata per la ritenzione dei terzi molari inferiori con asportazione del "cappuccio" mucoso o in sua presenza.
3. Escissione aperta del dente ritenuto interamente senza dividerlo in parti.
4. Escissione aperta del dente non eruttato dividendo in frammenti (odontectomia).

L'estirpazione chiusa con pinze di un dente semi-ritenuto (per i canini superiori, tutti i denti del giudizio) prevede una fase preparatoria, il rispetto del protocollo e la gestione post-operatoria del paziente, qui non ci sono differenze rispetto alla tecnica convenzionale di estirpazione chiusa del dente. È importante solo considerare alcune caratteristiche: notevole distanza del campo operatorio, visibilità insoddisfacente, sfumature morfologiche del processo alveolare, vicinanza in alto al seno mascellare, in basso all'angolo e al ramo della mandibola, frequente traumatizzazione degli angoli della bocca, difficoltà associate alla posizione delle pinze lungo l'asse del dente.

L'estirpazione chiusa con elevatore di un dente del giudizio inferiore semi-ritenuto. La tecnica di rimozione è simile a quella con le pinze. È importante valutare la stabilità e l'integrità dei secondi molari, in modo da potersi appoggiare su di essi durante l'operazione.

L'estirpazione aperta di un dente ritenuto interamente senza dividerlo in parti viene eseguita secondo il protocollo di rimozione complessa, che prevede la formazione di un lembo mucoperiostale, osteotomia e osteoectomia di un frammento della lamina corticale esterna nell'area del dente ritenuto attraverso la finestra formata nel processo alveolare si estrae il dente situato nell'osso.

Figura 4. Rimozione aperta di un dente ritenuto.

La rimozione aperta di un dente non eruttato con divisione in frammenti (odontectomia) viene eseguita se non è possibile estrarre il dente interamente o se c'è un alto rischio di sviluppare complicazioni:

• frattura dell'osso nell'area del corpo o dell'angolo della mandibola a causa della rimozione di un frammento di osso significativo;
• lesione delle fibre del nervo alveolare inferiore;
• perforazione del seno mascellare;
• spinta del dente da rimuovere nei tessuti molli;
• danno ai denti adiacenti.

Si distinguono le seguenti tecniche di odontectomia:

1. Divisione solo della corona del dente da rimuovere.
2. Divisione oltre alla corona anche della radice.

Complicazioni

Le complicazioni possono essere direttamente correlate alla presenza di un dente non eruttato, o possono svilupparsi a seguito della sua rimozione nel periodo post-operatorio.

Complicazioni associate alla presenza di un dente non eruttato nel tessuto osseo:

• pericoronite,
• caries o sue complicazioni del dente ritenuto o della superficie di contatto del secondo molare,
• parodontite,
• periostite,
• ascesso,
• flemmone,
• riassorbimento delle radici dei denti adiacenti a causa della compressione esercitata dal dente ritenuto,
• cisti follicolari,
• neoplasie (ameloblastoma), la cui formazione è legata alla formazione anomala dell'organo dello smalto (raro).

Figura 5. Riassorbimento del dente adiacente.

Possibili complicazioni postoperatorie:

• danno al nervo,
• frattura della mandibola,
• perforazione del pavimento del seno mascellare,
• spinta del dente nei tessuti molli,
• lesione traumatica dei denti adiacenti,
• guarigione prolungata e dolore della ferita postoperatoria,
• osteomielite alveolare, alveolite,
• ascesso, flemmone.

Protocolli dettagliati per l'estrazione dei denti del giudizio sulla mascella superiore e inferiore sono presentati nel corso online Estrazione complessa degli ottavi denti.