Застосування сосочкового утримуючого клаптя

Існує безліч технік використання сосочкового клаптя як для резективних, так і для регенеративних цілей. У цій статті описується дизайн сосочкового утримуючого клаптя, який ґрунтується на піднебінному доступі та показує успішний довгостроковий результат.

Детальніше про види клаптів, їх дизайн на вебінарі Робота з м'якими тканинами навколо імплантів: техніки розрізів та формування клаптів .

Метод збереження сосочків, описаний тут, є модифікацією скошеного клаптя Фрідмана для неба, проведення якої дозволяє обійти інтерпроксимальні і щічні тканини, а тканина сосочків залишає недоторканою. Показання для такої маніпуляції є дуже специфічними, а її застосування дещо обмежене. Однак сосочковий клапоть призначений для зменшення глибини зубоясенної кишені, що перевищує 5 мм, та регенерації твердої та сполучної тканини в цих місцях.

Лікування пародонтиту в ідеалі включає: видалення патогену, корекцію імунної відповіді господаря та регенерацію втрачених структур твердих та м'яких тканин. Повністю реалізувати окремі цілі, не кажучи вже про всіх, може і не вийде, чи то нехірургічне чи хірургічне лікування. Проте існує прийнятний клінічний компроміс: якщо лікар досягає принаймні зменшення глибини кишені, то пацієнт, використовуючи адекватні методи гігієни ротової порожнини і дотримуючись строго графіка відвідування свого лікаря, може підтримувати цю глибину кишень, уникаючи погіршення. Найчастіше зменшення глибини кишень відбувається з допомогою ретракції (чи резекції) ясен, а чи не з допомогою відновлення сполучної тканини. У пацієнта, схильного до ризику в передньому секстанті верхньої щелепи, будь-яке лікування, у тому числі SRP (scaling and root planing), може викликати «захворювання чорних трикутників».

Пацієнти повинні бути обізнані про можливу рецесію м'яких тканин та її наслідки (застрявання їжі, труднощі у мовленні, косметичні недоліки) після проведення початкової нехірургічної операції. Клініцисти можуть певною мірою впливати на рівень розташування слизової оболонки після операції, створюючи клапті, які мінімізують зміни в анатомії сосочка. Існує безліч технік використання сосочкового клаптя як для резективних, так і для регенеративних цілей. Систематичний огляд та аналіз операцій із застосуванням клаптя з 2012 року дозволили припустити, що вони набувають великої популярності та дають кращі результати.

У цій статті описується дизайн сосочкового утримуючого клаптя, який ґрунтується на піднебінному доступі та показує довгостроковий результат (28 років). Завдяки використанню методики модифікованого скошеного клаптя Фрідмана для неба ми уникаємо будь-яких маніпуляцій з інтерпроксимальною або щічною тканиною. Тому є конкретні свідчення та обмеження його застосування. Показання включають внутрішньокісткові та надкісткові дефекти піднебінної області та інтерпроксмальні дефекти з неушкодженою щічною стінкою. Для естетичних областей протипоказанням є внутрішньокісткові дефекти >4мм. Для кишень з піднебінної поверхні >5 мм (декіди кісткові) протипоказанням можуть бути внутрішньокісткові дефекти зі щічних поверхонь. SRP та професійну гігієну порожнини рота рекомендується проводити заздалегідь, у всіх випадках. Для дефектів, обмежених піднебінної та апроксимальної поверхнями, протипоказаннями є необхідність у лицьовому протезуванні та подальшому подовженні коронки.

Мета сосочкового утримуючого клаптя полягає в тому, щоб зменшити глибину зубодесневого кишені, що перевищує 5 мм, і, якщо це можливо, регенерувати тверду і сполучну тканину в цих місцях.

Техніка

Техніка, яка проілюстрована на фотографіях від 1 до 25, включає нехірургічний і хірургічний етапи. Нехірургічний етап включає SRP, лікування запальних процесів ясен та суворий контроль зубного нальоту. Якщо не вирішити ці проблеми на першому етапі, то перебіг процесу після операції може бути непередбачуваним.

Після завершення першого етапу лікування лікар затверджує лікування – сосочковий утримуючий клапоть. Його використання дозволяє уникнути маніпуляцій зі слизовою оболонкою на апроксимальних поверхнях в області емалево-цементного кордону. А відновлення кишені проводимо з використанням піднебінної тканини. Перший горизонтальний розріз зі скосом всередину виконуємо приблизно на половині глибини піднебінних кишень (фото 1-4). Небо з вищим склепінням (і з більшою площею слизової оболонки) вимагає, щоб лінія розрізу проходила на глибині 1-2 мм. Якщо ми маємо дрібніше небо, то розріз починається лише на рівні половини глибини кишені. У будь-якому випадку початковий розріз проходить під кутом, дистальніше затягуються зубів і залишається звивистим.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Другий розріз проводимо паралельно та коронально орієнтовано. Він звивистий і знаходиться під кутом до кісткового гребеня (фото 2-5). Апроксимальна тканина залишається недоторканою. Як тільки проведено другий розріз, ми відшаровуємо м'які тканини (фото 4-5). Дегрануляції, що покривають піднебінні або міжзубні кісткові дефекти, можуть бути виліковані шляхом root planning у поєднанні з реконтурування або регенерації. Регенерації піддаються вертикальні дефекти. Зазвичай для цього використовують freeze-dried кістковий аутотрансплантат і колагенову мембрану, що розсмоктується. До складу трансплантату можуть входити: біологічні модифікатори, багатий на тромбоцити фібрин, збагачена тромбоцитами плазма, кістковий білок та інші біоіндуктивні агенти.

Рис.5

Піднебінний клапоть пришивається до інтактних апроксимальних і щічних поверхонь слизової оболонки за допомогою горизонтальних або вертикальних матрацних швів, щоб забезпечити гарне прилягання клаптя до кістки, як показано на фото 6,7,10,11,19.

Рис.6

Мал. 7

Випадок 1: генералізований прогресуючий пародонтит – спостереження протягом 3 років

Здорова 34-річна жінка, що не курить. Є значна горизонтальна і вертикальна втрата кісткової тканини. Панорамна рентгенографія показала втрату 50% альвеолярної кістки (фото 8). Пародонтальна кишеня глибиною 6-9 мм. Початкова терапія, що включає навчання гігієні ротової порожнини та SRP (4 рази), була завершена.

Рис.8

Після цього етапу ясна здавалася менш запаленою (фото 9). Хірургічний етап проводився з використанням сосочкового утримуючого клаптя від мезіального краю зуба 5 до краю мезіального зуба 12 (фото 10-12). Піднебінна та інтерпроксимальні поверхні кореня, включаючи щічну поверхню проксимального кореня. Накладені шви: прості переривчасті та вертикальні матрацні. Використання вертикальних матрацних швів дозволило уникнути розвитку "хвороби чорних трикутників" після операції за рахунок мінімізування натягу на кінчиках сосочків (фото 11, 12).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Рис.12

Загоєння йшло без ускладнень, пацієнт дотримувався 3-місячного графіка спостережень. Три роки після операції. У пацієнта є стабільна глибина кишені – 3 мм та менше (фото 13). Згодом не спостерігалося значної рецесії і ясенний край в області неба залишався на апікальному рівні (фото 14, 15).

Рис.13

Рис.14

Рис.15

Випадок 2: Генералізований хронічний пародонтит тяжкого ступеня тяжкості, спостереження протягом 31 року

Здоровий 42-річний чоловік, який не курить, має генералізований хронічний пародонтит важкого ступеня тяжкості (фото 16, 17). Початкова рухливість передніх зубів верхньої щелепи – 1-2 ступінь, глибина кишені – 7-9 мм (піднебінні – 8 мм, вестибулярні – 2-3 мм). Пацієнт звернув увагу на рухливість та руйнування зубів. Крім того, він був стурбований естетикою (наявність діастеми).

Рис.16

Рис.17

Рис.18

Початкова терапія включала гігієну порожнини рота та SRP. Після чого кишеня з вестибулярної сторони становила 1-2 мм, а з піднебінної поверхні залишалася такою ж (фото 18). Після початкової терапії ми застосували сосочковий утримуючий клапоть на передній секстант верхньої щелепи.

Після завершення пародонтологічного було проведено невелике ортодонтичне лікування, щоб вирішити проблему проміжків між зубами та виправити прикус.

Рис.19

Рис.20

Рис.21

Випадок 3: Підтримка «Безнадійних зубів» протягом 28 років

Здоровий, некурящий 38-річний пацієнт, з'явився для пародонтального дослідження після того, як його направили на видалення всіх зубів. Діагноз – генералізований прогресуючий пародонтит тяжкого ступеня тяжкості. На рентгенограмі виявилася втрата кісткової тканини на 60-70% (фото 23). Міжзубні та піднебінні кишені мали глибину 6-9 мм. Була присутня рухливість.

Рис.22

Рис.23

Пацієнту була рекомендована гігієна порожнини рота та SRP. Після цього глибина кишень була 6 мм, тому подальшого зменшення кишень обрали хірургічне лікування. В області переднього секстанта верхньої щелепи була проведена операція із застосуванням клаптя Відмана. Пацієнт був поставлений на облік та проходив регулярне обстеження.

Після того, як минуло 28 років, пацієнт зберіг усі свої зуби, за винятком одного, який довелося видалити з ендодонтичних причин. Втрата кісткової тканини була зупинена, а рівень атрофії залишався стабільним (фото 24,25).

Рис.24

Рис.25

Висновок

Дизайн клаптя, запропонований Фрідманом, включав: надрізи спеціальної форми, обробку поверхні кореня, кісткове реконтурування, накладання швів у правильному порядку. Представлений тут дизайн клаптя дозволяє залишити недоторканою тканину сосочків.

Як показано в прикладах, наведених вище, результати щодо зменшення кишень та відновлення естетики, отримані завдяки використанню сосочкового утримуючого клаптя, витримали випробування часом. Пацієнти, які пройшли це лікування, продовжують регулярні огляди у лікаря та підтримують належний рівень гігієни. Тому клініцисти повинні ретельно перевіряти пацієнтів перед операцією, щоб відібрати тих, хто надалі дотримуватиметься виконання рекомендацій. Лише у такому разі досягнутий результат буде збережено надовго.

Більш детальна та актуальна інформація на вебінарі Корональне зміщення клаптя - хірургічне усунення рецесії ясна в області одного та кількох зубів .

http://www.aegisdentalnetwork.com/