Анотація.

Коблація ретродискової тканини скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) регулярно виконується в рамках артроскопії 2 рівня. Зазвичай вона виконується за допомогою коблатора, який вводиться в суглоб через передній робочий портал і візуалізується за допомогою артроскопа, підключеного до задньої канюлі. Коблація з використанням традиційних орієнтирів відносно проста в медіальних, задніх і передніх частинах верхнього відділу СНЩС; однак артроскопія СНЩС не може отримати доступ до всього верхнього відділу. Використовуючи класичну техніку, було оцінено, що хірурги можуть досягти приблизно 50–65% суглоба, і майже неможливо отримати доступ до латеральних і постеролатеральних ділянок. Ця технічна записка описує просту та ефективну техніку, яка покращує доступ до постеролатеральної ділянки капсули для оптимальної ретродискової коблації, збільшуючи площу лікування приблизно на 10–15% без необхідності в будь-якому додатковому проколі.

Коблація регулярно виконується в рамках артроскопії 2 і 3 рівня скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) для зменшення запалення та зниження розтяжності ретродискової тканини, а також для полегшення капсулотомії або звільнення капсули, коагуляції синовіальної рідини, хондропластики та фіброзного дебридменту у верхньому відділі СНЩС. Однією з основних переваг коблації, або «холодної абляції», є точний дебридмент пошкоджених тканин при низьких температурах (40–70^◦C) без пошкодження сусідніх тканин.

Артроскопічна техніка TMJ з використанням двох портів була добре описана McCain та ін., і є однією з найпоширеніших технік для артроскопії TMJ рівня 2. Передній портал, або робочий портал, дозволяє вводити зонд коблації під прямим артроскопічним візуалізацією через задній портал. Важливим завданням для хірурга є дебридування (видалення запалених або пошкоджених тканин) максимальної площі ретродискової та синовіальної тканини. Однак кут триангуляції, отриманий за допомогою цієї техніки, є субоптимальним для доступу до більш задньо-бічних ділянок суглоба. Крім того, за досвідом автора, цей кут іноді є недостатнім для адекватної коблації зони переходу диск–ретродискова зона. Метою цієї технічної нотатки є опис простого методу покращення коблації задньо-бічної ретродискової зони (Рис. 1).

Техніка

Після завершення лікування коблацією ретродискової зони класичною технікою (Рис. 1) рекомендується обережно видалити зонд коблації, після чого видалити артроскоп, утримуючи канюлі на місці за допомогою асистента-хірурга. З портами на місці, артроскоп розміщується в передньому порталі, а гладкий зонд вставляється в задню канюлю, поки не буде встановлено пряме спостереження. Після отримання прямого артроскопічного контролю зонд видаляється, і вводиться коблатор (Рис. 1 та 2). Тепер хірург помітить нову перспективу суглоба. Невилікувана синовіт часто спостерігалася в задньо-бічній зоні. Техніка інверсії порталу збільшує площу лікування приблизно на 10–15% (Рис. 1).

**Рис. 1.** Ілюстрація, що показує верхній вигляд суглоба. (A) Загальна техніка з переднім пробником коблатора під прямим артроскопічним візуалізацією через задній портал. (B) З технікою інверсії порталу можна отримати доступ до більшої частини задньобічної області, що збільшує доступну площу приблизно на 10–15%. Зелена зона представляє область лікування, доступну з коблатором, а червона зона представляє субоптимальну область лікування.

**Рис. 2.** Інверсія порталу з використанням зонда коблятора в задньому порталі під артроскопічним візуалізацією через передній портал.

Використовувався артроскоп діаметром 1,9 мм з кутом огляду 30◦, включаючи відеосистему з зовнішньою захисною канюлею діаметром 2,8 мм (Stryker, Сан-Хосе, Каліфорнія, США). Кобляція проводилася за допомогою системи ReFlex Ultra 45 Plasma Wand (ArthroCare Corporation, Остін, Техас, США) з діаметром 1,5 мм. Не було зроблено спроби виконати більш складні процедури, такі як повторне розташування диска з використанням швів. Зверніть увагу, що обидві канюлі повинні бути одного розміру. Відомо, що деякі хірурги використовують меншу канюлю для робочого порталу; в цьому випадку інверсія порталу буде неможлива.

Обговорення

Артроскопічна коблація є однією з найпопулярніших технік у ортопедичній сфері для ефективного дебридування пошкоджених тканин при низьких температурах. Коблація є більш ефективним і безпечним методом дебридування тканин у порівнянні з іншими системами. Вона широко використовується в артроскопії ТМЖ другого рівня завдяки своїй різноманітності застосувань, включаючи наступні: виконання дебридування тканин; зменшення розтяжки ретродискової тканини; звільнення капсули/переднього прикріплення диска та прикріпленого латерального крилоподібного м'яза; видалення спайок; допомога в хондропластиці; виконання коблації синовіту.
Фернандес Санроман та ін. повідомили, що артроскопія ТМЖ з використанням технологій коблації є безпечною хірургічною процедурою.

Щодо локалізації тканини дебридування, повідомлялося, що внутрішньосуглобові спайки в основному виникають у проміжних і бічних зонах переднього відділу (приблизно 20,8% і приблизно 36,43% відповідно). Поява спайок може бути наслідком нелікованого синовіту. Ізраїль та ін. описали сильний зв'язок між артроскопічно діагностованим синовітом і спайками (приблизно 49% випадків). Насправді, переважна локалізація синовіту відбувається в задніх, медіальних і бічних стінках. У досвіді автора, використовуючи класичну техніку для артроскопії ТМЖ, описану Маккейном та ін., більшість зон верхнього відділу доступні, але не задньо-бічні та бічні зони. Це обмеження пов'язане з мертвою зоною, яка природно створюється при доступі до суглоба через бічну частину. Враховуючи верхній вигляд і доступ до всіх стінок верхнього відділу як 100%, класична техніка дозволяє візуалізацію та доступ лише приблизно до 50–65% суглоба (Рис. 1). Техніка інверсії порталу була досліджена з метою збільшення візуалізації, і було зафіксовано збільшення діапазону візуалізації. Рецидивуючий нелікований синовіт найчастіше спостерігався в задньо-бічній зоні, з помірним до важкого синовіту.

На даний момент більше 50 суглобів були проліковані за цією технікою, і автор задоволений результатами, в основному тому, що є можливість розширити область лікування без необхідності в будь-якому додатковому проколі. Було відзначено більш ергономічну ретродискову коблацію з «балансуючим рухом» коблатора, розташованого в задньому порталі, що підкреслює простоту та ефективність цього підходу. Вважається можливим забезпечити краще лікування для пацієнта з цим вдосконаленням; однак немає строгих даних щодо можливого клінічного впливу цієї модифікації.

У деяких пацієнтів автор спостерігав частину бічної стінки суглоба з прямою візуалізацією точки входу задньої канюлі. Область навколо задньої точки входу найчастіше має синовіт, але досягти цієї зони за цим підходом неможливо. Було висловлено гіпотезу, що деякі невдачі артроскопії СКС можуть бути пов'язані з нелікованим синовітом бічної зони суглоба, що є одним з обмежень артроскопії СКС. Було б цікаво в майбутньому ввести артроскоп з кутом 70◦, щоб дізнатися більше про бічну частину суглоба.

Ця технічна нотатка представляє покращення класичної техніки, що збільшує доступ до постеролатеральної частини суглоба, використовуючи інвертовану техніку (Рисунки 1 і 2). Це покращення дозволило збільшити площу лікування приблизно на 10–15%, досягнувши загалом приблизно 60–80% верхнього відділу ТМС, без необхідності в будь-якому додатковому проколі. Ця техніка можлива лише в тому випадку, якщо хірург може виконати стандартну артроскопію рівня 2. Загалом, техніка інверсії порталу є безпечною хірургічною вдосконаленням, що дозволяє створити новий робочий вектор і покращити доступ до зон лікування.

Посилання

Kosy JD, Schranz PJ, Toms AD, Eyres KS, Mandalia VI. Використання радіочастотної енергії для артроскопічної хондропластики коліна. Артроскопія 2011;27:695–703.
Chen YC, Lee SH, Saenz Y, Lehman NL. Гістологічні знахідки диска, ендплати та нейронних елементів після кобляції ядра міжхребцевого диска: експериментальне дослідження нуклеопластики. Spine J 2003;3:466–70.
Chen MJ, Yang C, Zhang SY, Cai XY. Використання кобляції в артроскопічній хірургії скронево-нижньощелепного суглоба. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2085–91.
McCain JP, de la Rua H, LeBlanc WG. Техніка проколу та портали входу для діагностичної та оперативної артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба. Артроскопія 1991;7:221–32.
Anderson SR, Faucett SC, Flanigan DC, Gmabardella RA, Amin NH. Історія радіочастотної енергії та кобляції в артроскопії: огляд сучасних концепцій її застосування в хондропластиці коліна. J Exp Orthop 2019;6:1.
Spahn G, Hofmann GO, von Engelhardt LV. Механічне дебридування проти радіочастотної енергії в хондропластиці коліна з одночасною медіальною меніскектомією: 10-річні результати з рандомізованого контрольованого дослідження. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24: 1560–8.
McFarland EG, Kim TK, Banchasuek P, McCarthy EF. Гістологічна оцінка капсули плеча у нормальних плечах, нестабільних плечах та після невдалої термічної капсулоррафії. Am J Sports Med 2002;30:636–42.
Fernández Sanromán J, Costas López A, Fernández Ferro M, de Sánchez AL, Stavaru B, Arenaz Bua J. Ускладнення артроскопії скронево-нижньощелепного суглоба з використанням двопортальної технології кобляції: проспективне дослідження 475 процедур. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1221–5.
Zhang S, Liu X, Yang C, Cai X, Chen M, Haddad MS, Yun B, Chen Z. Внутрішньосуглобові спайки скронево-нижньощелепного суглоба: зв'язок між артроскопічними знахідками та клінічними симптомами. BMC Musculoskelet Discord 2009;10:70.
Hakim MA, Christensen B, Ahn DY, McCain JP. Кореляція артроскопічних та гістологічних знахідок при захворюванні синовіальної оболонки скронево-нижньощелепного суглоба. J Oral Maxillofac Surg 2020;78:1297–303.
Israel HA, Langevin CJ, Singer MD, Behrman DA. Взаємозв'язок між синовітом скронево-нижньощелепного суглоба та спайками: патогенетичні механізми та клінічні наслідки для хірургічного лікування. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1066–74.
Holmlund A, Hellsing G. Артроскопія скронево-нижньощелепного суглоба: виникнення та локалізація остеоартрозу та синовіту в матеріалі пацієнтів. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:36–40.

Професійні статті про стоматологію: Хірургія слинних залоз