Операція видалення зуба, як у попередніх статтях, одна із найпоширеніших хірургічних втручань у стоматології, а й у медицині загалом. Нерідко така операція супроводжується розвитком ускладнень як під час її проведення, і на етапі підготовки до операції. У попередніх статтях докладно зупинялися на віддалених місцевих ускладненнях видалення зуба, тепер розглянемо ускладнення під час видалення зуба.

Цій темі присвячений вебінар Видалення зубів: покроковий протокол. Лікування ускладнень .

Ушкодження м'яких тканин

Пошкодження м'яких тканин – нерідке явище у практиці хірурга-стоматолога. Необережне або неповне відшарування ясен при введенні щічок щипців під ясна і подальшому просуванні призведе до розтягування її тканин і подальших розривів.
При накладенні щипців на краї альвеоли із захопленням ясен відбувається роздавлювання і навіть відрив крайової частини ясна.
Недостатнє відшарування кругової зв'язки призводить до розриву ясен під час виведення зуба з лунки.
Ушкодження язика, тканин дна порожнини рота, щоки, піднебіння виникає при зісковзуванні елеватора під час вивихання зуба.

Профілактика ушкодження м'яких тканин

Профілактика ушкодження м'яких тканин досить проста і полягає, по-перше, в обережному відшаровуванні тканин періодонта і акуратному поводженні з інструментом у ротовій порожнині, по-друге, у відшаровуванні ясен на достатню глибину, по-третє, у використанні інструментів за їх прямим призначенням.
При впровадженні леза елеватора і під час вивихання зуба необхідно перекривати пальцем вільної кисті напрямок можливого зісковзування інструменту.

Лікування пошкодження м'яких тканин

Якщо ушкодження м'яких тканин не супроводжується кровотечею, слід закінчити видалення зуба, після чого зблизити краї рани швами. За наявності кровотечі необхідно зупинити його перев'язкою судини у рані, зближенням країв рани швами.
На дно ротової порожнини і язик накладаються шви при сліпому пораненні, після чого рану необхідно дренувати на 12-24 години введенням у неї гумової або поліетиленової смужки.
При відриві краю ясен з оголенням альвеолярного відростка необхідно закрити оголену поверхню кістки. Для цього проводять два вертикальні розрізи ясен до склепіння присінка рота, відшаровують слизово-окістяковий клапоть. З метою його мобілізації перетинають окістя. Після цього зводять слизово-надкістковий клапоть, фіксують його швами таким чином, щоб він перекривав оголену ділянку альвеолярного відростка.
Другий варіант - сформувати слизово-окістяковий клапоть в області склепіння присінка рота і перемістити його в область дефекту ясен.

Перелом коронки зуба

Перелом коронки зуба – часто ускладнення. Виникає через руйнування коронки патологічним процесом чи анатомічних особливостей. Підвищує ризик травматичності видалення коріння, що залишилося в лунці. Перелом коронки зуба може статися внаслідок неправильно підібраного інструментарію та порушення техніки видалення.

Профілактика перелому коронки зуба

Профілактика перелом коронки зуба полягає в правильній техніці видалення зуба і строгому дотриманні принципу анатомічної відповідності щипців зубу, що видаляється.
При фіксації щипців не слід застосовувати надмірних зусиль, а вивихування зуба слід здійснювати плавними зворотно-поступальними рухами з поступовим нарощуванням амплітуди переміщення зуба та зусилля, що додається.
Перед видаленням зуба, ураженого карієсом, слід провести фібротомію по всьому периметру кореневої частини зуба на максимально можливу глибину для зменшення зусилля, необхідного для вивихання зуба.

Перелом кореня зуба

Перелом кореня зуба може статися внаслідок:

помилки при виборі інструменту видалення зуба;
порушення правил раціонального використання інструменту;
особливостей анатомічної будови зуба (довгі, тонкі, вигнуті корені, розбіжність коренів).

Профілактика перелому кореня зуба

Профілактика перелому кореня зводиться до виконання рекомендацій, описаних вище. Перший рух, що вивихає, слід робити в бік більш тонкої і менш міцної стінки альвеоли.
Наступні етапи вивихання зуба слід здійснювати плавними зворотно-поступальними рухами з поступовим нарощуванням зусилля, що додається, переважно в тому напрямку, в якому переміщається зуб зустрічає менший опір.
Планування операції видалення зуба є доцільним з урахуванням даних рентгенологічного дослідження.
Якщо на підставі аналізу рентгенограм встановлено, що зуб, що видаляється, має розхідні викривлені корені, то для попередження перелому кореня операцію краще почати з перетину фіссурним бором міжкореневої спайки, а потім послідовно видаляти кожну частину зуба за допомогою елеватора або щипців.

Лікування перелому кореня зуба

У разі виникнення перелому кореня слід перейти до операції атипового видалення зуба:

відшарування слизово-окістяного клаптя;
доступ до кореня через трепанаційний отвір області вестибулярної стінки альвеолярного відростка (альвеолярної частини нижньої щелепи);
вивихання кореня елеватором та виштовхування через альвеолу;
заповнення альвеоли остеотропним препаратом;
фіксація слизово-окістяного клаптя і зближення країв ясен над альвеолою віддаленого зуба швами.

Перелом, вивих сусіднього зуба

Перелом або вивих сусіднього зуба під час операції видалення найчастіше виникає при використанні щипців з широкими щічками або видалення зубів елеватором, коли сусідній зуб служить опорою для інструменту. Таке ускладнення вважається лікарською помилкою.

Профілактика перелому чи вивиху сусіднього зуба

Профілактикою вивиху сусіднього зуба є акуратне видалення причинного зуба без опори на сусідній зуб, або при вивихуванні зуба елеватором точкою опори для інструменту має бути край міжзубної перегородки, шийка зуба, а не коронка.
При використанні прямого елеватора перший етап вивихання зуба повинен здійснюватися в основному зворотно-поступальними ротаційними рухами інструменту в міру застосування його леза між поверхнею зуба і стінкою альвеоли.

Лікування вивиху сусіднього зуба

При повному вивиху сусіднього зуба, якщо він є інтактним, можлива реплантація. При вивиху однокореневого зуба слід іммобілізувати його за допомогою назубної дротяної шини.
Проводити іммобілізацію багатокореневого зуба після реплантації необов'язково. Хворому слід дотримуватися дієти, що щадить, ретельно дотримуватися правил гігієни порожнини рота. Якщо видалення зуба проводилося щодо гострого чи хронічного інфекційно-запального процесу, слід провести курс антибактеріальної терапії. Хворий повинен перебувати під диспансерним наглядом із контролем за станом пульпи зуба (електроодонтометрія в динаміці) та за станом пародонту (рентгенологічний контроль через 2, 6 та 12 місяців).
Якщо відбувся перелом сусіднього зуба, тактику лікування вибираємо виходячи з клінічної ситуації: визначаємо стан твердих тканин зуба, пульпи та періодонту. Оцінка стану тканин зуба також допоможе визначити чи не було факторів, через які стався перелом: захворювання періодонту, карієс, неякісні пломби.

Проштовхування зуба в навколощелепні м'які тканини.

Проштовхування зуба в навколощелепні м'які тканини відбувається при видаленні коріння або ретенованих зубів елеватором. Найчастіше при видаленні третіх молярів у разі резорбції альвеоли з вестибулярної сторони. Вивихнутий зуб або його частина зміщується під слизову оболонку.

Діагностика

Порожня лунка і зникнення частини зуба є підставою припустити можливість проштовхування її в м'які тканини. Для попередження «забуття» частини зуба слід не викидати видалений зуб, а ретельно оглянути і переконатися в тому, що Ви його повністю видалили. Якщо зуб навмисно фрагментували, потрібно зібрати весь пазл. Якщо частина зуба все-таки відсутня, потрібно пропальпувати м'які тканини у сфері видалення.
Якщо через слизову оболонку чітко пальпується ущільнення, необхідно розсікти слизову оболонку над ним, розшарувати тканини і оголити поверхню фрагмента. Потім кюретажною ложкою або пінцетом видаляють.
Якщо фрагмент зуба, що пальпаторно «зник», не визначається, необхідно провести рентгенологічне дослідження — зробити позаротові рентгенограми передбачуваної зони локалізації фрагмента зуба у двох взаємно перпендикулярних площинах — фронтальній і сагітальній.
У разі неможливості продовження операції в амбулаторних умовах пацієнта слід направити до стаціонару.

Рентгенограма шийного відділу хребта. зуб мудрості, що видаляється, проштовхнули в м'які тканини верхнього відділу шиї: а) вид збоку; б) вид спереду.

Один із коренів віддаленого зуба проштовхнули під слизову оболонку альвеолярного відростка зі щічної сторони.

Перфорація дна верхньощелепного синусу

Перфорація дна верхньощелепного синуса може статися при видаленні верхніх молярів, рідше за премоляри. Сприяючі фактори:

анатомічні особливості будови верхньої щелепи - низьке положення дна синуса та особливості взаєморозташування коренів зубів із пазухою;
інфекційно-запальні процеси: періодонтит, остеомієліт, кісти, пухлини, призводять до резорбції кісткової пластинки між пазухою та верхівками коренів зубів аж до повної її відсутності;
грубе видалення зубів та вишкрібання патологічних тканин з верхівкового періодонту.

Клініка перфорації дна верхньощелепного синусу

Клініка перфорації дна верхньощелепного синуса досить специфічна. Характерною ознакою є поява кров'янистих виділень з носа за перфорації. Пацієнт скаржиться проходження повітря через лунку зуба, почуття тиску.

Діагностика перфорації дна верхньощелепного синусу

Діагностика перфорації дна верхньощелепного синуса досить проста. При перфорації дна верхньощелепного синуса виникає повідомлення ротової порожнини з порожниною носа. Тому при підвищенні тиску в порожнині носа і в синусі під час енергійного видиху повітря може проникати в альвеолу віддаленого зуба, викликаючи спінювання крові, що є там.
Якщо запропонувати хворому затиснути зовнішній ніс і зробити енергійний видих через ніс, поява кров'янистої піни в віддаленому альвеолі зуба проявиться ще яскравіше.
При цьому можна почути свистячий звук струменя повітря, що проходить до рота через альвеолу (носоротова проба).
Якщо запропонувати хворому підвищити тиск у порожнині рота (надути щоки), можна почути шум шуму струменя повітря, що проходить з порожнини рота у верхньощелепний синус через альвеолу віддаленого зуба, а з синуса - в порожнину носа через природний отвір - hiatus maxillaris (ротоносова проба).
Характерною ознакою є поява кров'янистих виділень з носа за перфорації.

Профілактика перфорації дна верхньощелепного синусу

Профілактика перфорації дна верхньощелепного синуса зводиться насамперед до виявлення у пацієнта перед видаленням верхніх молярів наявності факторів ризику на підставі даних рентгенологічного дослідження та анамнезу.
Видалення патологічних тканин в області апекса верхніх молярів варто проводити обережно, а за наявності факторів ризику взагалі відмовитися від процедури.

Лікування перфорації дна верхньощелепного синусу

Лікування перфорації дна верхньощелепного синуса полягає у створенні умов для формування та збереження кров'яного згустку в альвеолі віддаленого зуба. Після заміщення кров'яного згустку грануляційною, остеоїдною, а потім і зрілою кістковою тканиною відбудеться надійне роз'єднання верхньощелепного синуса від ротової порожнини. Досягається це такими способами.

Зближення країв ясен швами. Таким чином перекривається вхід у лунку від ротової порожнини.
Відшарування слизово-окістяного клаптя в області склепіння присінка рота з низведенням його вниз до зіткнення з піднебінним краєм ясен.

Перед накладенням швів стінки альвеоли обережно вишкрібають гострою кюреткою, що викликає кровотечу та сприяє формуванню кров'яного згустку, відкриває шлях для виходу попередників остеобластів, що беруть участь у репаративному остеогенезі. В альвеолу можна ввести будь-який остеотропний біопрепарат.

Проштовхування кореня у верхньощелепну пазуху

Проштовхування кореня у верхньощелепну пазуху відбувається при неправильному просуванні щипців або прямого елеватора, коли корінь зуба, що видаляється, відділений від дна пазухи тонкою кістковою пластинкою або вона в результаті патологічного процесу витончена або повністю відсутня.
Щечка інструменту повинна бути введена між коренем і стінкою лунки, а при неправильному накладенні щипців щічка натискає на корінь зуба і тим самим зміщує верхньощелепну пазуху. У деяких випадках під час зведення ручок щипців при недостатньо глибокому накладенні щічок корінь вислизає і потрапляє до пазухи.
Для діагностики такого ускладнення роблять рентгенограми придаткових порожнин носа та внутрішньоротові знімки. Рентгенологічне дослідження допомагає уточнити локалізацію зуба. Також для виявлення кореня чи зуба у пазусі застосовують ендоскопію. Ринофіброскоп або ендоскоп вводять у дефект дна верхньощелепної пазухи через лунку віддаленого зуба та оглядають її.

При проштовхуванні кореня у верхньощелепну пазуху відбувається перфорація дна пазухи, тому це ускладнення супроводжується характерною для перфорації клінікою.

При різкому видиху через ніс можна спостерігати появу крові та дрібних бульбашок із лунки.
Поява крові в носі на боці ушкодженої пазухи.
Поява гугнявості голосу.
Скарги пацієнта на проходження повітря через лунку, відчуття тиску у проекції пазухи.

Корінь, що потрапив у верхньощелепну пазуху, необхідно якнайшвидше витягти, інакше може статися інфікування слизової оболонки гайморової пазухи і розвинеться синусит.
Зуб або його частина не можна витягувати через лунку, тому що це лише погіршує умови подальшого закриття дефекту пазухи.
Корінь витягають у стаціонарі. Роблять трепанаційний отвір у передньозовнішній стінці верхньощелепної пазухи. При синуситі, що розвився, виконують всі етапи радикальної операції верхньощелепної пазухи. Одночасно роблять пластичне закриття дефекту дна пазухи. За допомогою ендоскопа, введеного через утворений отвір у нижньому носовому ході, фіксують розташування кореня та спеціальними ендоскопічними інструментами видаляють його.

Детальніше про видалення зубів на онлайн-уроці Кваліфіковане видалення зубів .

Професійні статті про стоматологію: Ускладнення щелепно-лицевої травми