Проводимо початкову оцінку ризику та визначаємо критерії, за допомогою яких ми можемо досягти його зниження. Дуже часто ми спостерігаємо чудово виконані роботи та ретельно розроблені методи лікування, які не зменшували ризик, а просто замінювали його на інший. Ретельний аналіз ризиків та переваг методів лікування дозволяє клініцисту уникнути цього.

Деталізація молярів нижньої щелепи: лікування складних випадків скупченості та мезіального прикусу без видалення зубів .

У нашому випадку пацієнт вибирає не дороге, комплексне та трудомістке лікування, а добре опрацьований план відновного та ортодонтичного лікування, що призводить до задовільного та стабільного результату. Відновлення правильного розташування різців для досягнення гарної естетики досить важка робота. Особливості будови зубощелепної системи, етіологія, фактори ризику та побажання пацієнта – все це має бути ретельно вивчено, оскільки впливає на прогноз подальшого лікування, яке часто потребує використання двох та більше стоматологічних методів.

Скученість зубів

Здоровий, 63-річний чоловік звернувся з проханням покращити його посмішку, виправити скупченість зубів нижньої щелепи у передньому відділі, нерівні краї верхніх передніх зубів, а також їхній колір (фото 1, 2).

Мал. 1

Мал. 2

Історія хвороби була нічим не примітна, крім успішної операції із повної заміни правого стегна, проведеної 9 місяців тому. Після цього йому було призначено прийом антибіотиків для профілактики захворювань зубів. Вивчення стоматологічного анамнезу показало, що пацієнт має помірну кількість вилікуваних зубів, також повідомив про деякі проблеми, які його хвилювали. Було відзначено сколи на зубах (фото 3, 4). Верхні праві премоляри було видалено багато років тому, причину він згадати не зміг. Проблем із жуванням та будь-яких інших стоматологічних захворювань він не наголошував.

Рис.3

Рис.4

Діагностика, оцінка ризику та прогноз

Періодонт: дослідження виявило глибину зондування 2-4 мм, наявність кровоточивості. На рентгенограмі спостерігалося горизонтальне зменшення кісткової тканини глибиною 2-3 мм. У зубах 3, 6, 11 є наявність рецесії. Крім цього, в зубах 3, 11 є стирання в області шийок.

Діагноз: ранній періодонтит.

Ризик: низький.

Прогноз: добрий.

Біомеханічні характеристики: зуби 2, 3, 11, 13 та 31 мають сумнівні реставрації. У зубах 2, 3, 10, 12, 13 та 15 – внутрішньоканальні реставрації. Активного каріозного процесу було виявлено, проте бічні зуби мали сумнівні реставрації.

Ризик: високий.

Прогноз: задовільний.

Функціональні характеристики: пацієнт не скаржився на утруднене жування або симптоми дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. На оклюзійних поверхнях є помірне стирання емалі, сколи на верхніх фронтальних та помірне стирання на нижніх фронтальних зубах. Оскільки ознак оклюзійної травми та захворювання скронево-нижньощелепного суглоба виявлено не було, ми зробили висновок про те, що поточні проблеми із зубами спричинені попередньою оклюзійною дисфункцією чи скупченістю зубів (фото 5).

Мал. 5

Ризик: низький.

Прогноз: добрий.

Щелепно-лицеві властивості: помірне висування передніх зубів було відзначено, коли пацієнт усміхався (фото 6).

Фото 6

Зношування верхніх різців негативно вплинуло на лінію посмішки. Середня лінія верхньої щелепи була зміщена на 2-3 мм вправо через ранню втрату зубів 4, 5; проте неправильне її розташування не турбувало пацієнта. Стан ясен на верхній щелепі був задовільний, за винятком зубів 6, 11 (рецесія 1 мм і 2 мм відповідно). Але при усмішці всього цього помітно не було, тому не було проблемою як пацієнта, так клініциста.

Ризик: помірний.

Прогноз: добрий.

Цілі лікування

Цілі лікування визначалися потребами пацієнта та об'єктивною оцінкою ризику всіх стоматологічних захворювань.

Вони полягають у наступному:

1) вилікувати, стабілізувати та підтримувати тканини пародонту шляхом консервативного лікування, системної антибіотикотерапії;

2) покращити зовнішній вигляд посмішки шляхом збільшення розмірів зубів верхньої щелепи та збільшення вертикального розміру оклюзії (ВРО), застосувавши керамічні реставрації після ортодонтичного лікування;

3) мінімізувати біомеханічні ризики за рахунок заміни поганих реставрацій та підвищення прикусу, зробивши це миттєво з двох сторін.

План лікування

Завдяки сучасним технологіям пацієнту було надано кілька варіантів можливої корекції, включаючи ортогнатичну хірургію. В результаті ми обрали лікування, яке включало 4 етапи і займало від 10 до 12 місяців. Пацієнт був згоден на запропоноване лікування.

Scaling and root planning, системне застосування антибіотиків (амоксицилін 500 мг протягом 8 днів; метронідазол 500 мг протягом 8 днів). Потім буде проведено видалення зуба 24. Через вестибулярне розташування зуба 24 і лінгвального розташування зубів 23 25, досягти потрібного нам результату можливо тільки шляхом видалення зуба 24.

Обмежена ортодонтична терапія знадобиться для вирівнювання всіх нижніх фронтальних зубів. Сильна скупченість у цій галузі не дозволяла розглядати фарфорові вініри з двох причин. По-перше, зуби 23 і 25 були б перевантажені, тому їх довелося б зменшити до початку кореневих каналів перед використанням вінірів. По-друге, зуб 24 був витіснений з нижньої зубної дуги, тому знадобилося б значне її розширення, а це викликало б серйозне зрушення в біомеханічному ризику.

Для бічних зубів верхньої щелепи ми вибрали повністю реставрації, що покривають зуб, а поліпшення пропорцій передніх зубів досягли шляхом збільшення ВРО і додавання на ріжучий край керамічних вставок.

Етапи лікування

1 етап – пародонтальна терапія

Пародонтальна терапія. Scaling and root planning із застосуванням системних антибіотиків, зазначених вище.

2 етап – видалення зуба

Видалення зуба та ортодонтичне лікування.

Було видалено зуб 24 і розпочато ортодонтичне лікування (фото 7).

Фото 7

Для виправлення скупченості нижніх фронтальних зубів було кілька варіантів: видалення зубів з 23 по 26 та виготовлення мостоподібного протезу, видалення зубів з 23 по 26 та встановлення імплантатів або видалення зуба 24. Пацієнту були запропоновані всі ці варіанти, але він не готовий був продовжити ортодонт або вдатися до ортогнатичної хірургії, тому ми і вибрали цей метод лікування (фото 8).

Фото 8

3 етап - воскова репродукція

Проектування діагностичної воскової репродукції на верхню щелепу. Діагностичну воскову репродукцію було виготовлено за допомогою Kois Dentofacial Analyzer та встановлено в артикулятор Panadent (panadent.com). Було досягнуто необхідної лінії посмішки (фото 10).

Фото 9

Фото 10

4 етап

Після ортодонтичного лікування, яке тривало 6 місяців, нам вдалося досягти необхідного ВРО на верхній щелепі, за винятком зуба 1. Неправильний перехресний прикус було скориговано за рахунок реставрацій (фото 11). Фронтальні зуби були підготовлені для подальшого цементування порцелянових реставрацій (e.max®). Різцевий край було зменшено на 2 мм, що дозволило покращити естетику.

Фото 11

Ризик, який забезпечувався наявністю сумнівних реставрацій бічних зубів, було знижено завдяки застосуванню коронок (фото 12, 13). Вони були підготовлені до подальшого цементування коронок e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com).

Фото 12

Фото 13

Лікування було вчасно завершено з урахуванням усіх побажань пацієнта (фото 14). Активне ортодонтичне лікування тривало протягом 5 місяців, один місяць знадобився для збереження результату перед реставраційними роботами.

Фото 14

Обговорення

Зважаючи на початкову оцінку ризику, лікар встановив критерії, завдяки яким можна досягти їх зниження. Дуже часто ми спостерігаємо чудово виконані роботи та ретельно розроблені методи лікування, які не зменшували ризик, а просто замінювали його на інший. Цього можна уникнути, але лише шляхом ретельного аналізу ризиків та переваг лікування. Розуміння та прогнозування більшості, якщо не всіх, труднощів та наявність узгодженого та добре продуманого плану лікування дозволяють стоматологу уникнути проблем, які могли б призвести до небажаних наслідків.

Висновки

Виправлення розташування різців, що стоять «стик у стик», зустрічається досить часто. Якщо пацієнти категорично не згодні з оптимальним комплексним ортодонтичним лікуванням та хірургічним втручанням, необхідно планувати застосування реставрацій як на верхній, так і на нижній щелепі. У цій статті зроблено спробу представити альтернативу комплексної ортодонтії, застосувавши обмежене ортодонтичне лікування нижньої щелепи, тим самим зменшивши тривалість і вартість лікування. Пацієнт перебував під наглядом понад 2 роки. Реставрації, функції, стан пародонту перебувають у стабільному стані, пацієнт задоволений результатом (фото 15).

Якщо вас зацікавила тема цієї статті, зверніть увагу на вебінар Протоколи лікування скупченості зубів елайнерами

http://www.aegisdentalwork.com/

Професійні статті про стоматологію: Тотальна реабілітація порожнини рота