Слиннокам'яна хвороба. Клініка, діагностика, лікування

Слиннокам'яна хвороба – захворювання, яке однаково вражає і чоловіків, і жінок. Причому вікові рамки для слиннокам'яної хвороби дуже широкі: випадки трапляються в дитячому, середньому та старечому віці.

Більше корисної інформації з хірургічної стоматології шукайте в розділі нашого сайту .

Частота народження даної патології становить близько 20,5%-60% випадків з переважним ураженням піднижньощелепної слинної залози. У цій статті розглянемо клініку, діагностику та лікування слиннокам'яної хвороби.

Піднижньощелепна слинна залоза страждає частіше на слиннокам'яну хворобу внаслідок:

• Струм слини проти сили тяжіння;
• довга і звивиста протока;
• містить два види кінцевих відділів: білкові (переважні) та слизові.

Взагалі слиннокам'яна хвороба проявляється виникненням каменів різних розмірів і форм у самій залозі, але найчастіше у її протоці. Процес виникнення каменю тривалий, може проходити безсимптомно.

Етіологія слиннокам'яної хвороби

Етіологія слиннокам'яної хвороби остаточно не відома. Справа в тому, що у деяких пацієнтів фактори, які відіграють важливу роль у виникненні слиннокам'яної хвороби, зовсім не призводять до розвитку патології. І зворотне: пацієнти, які мають передбачуваних етіологічних чинників, приходять із величезним каменем у протоці слинної залози. Серед факторів, які можуть відігравати роль в етіології слиннокам'яної хвороби, виділяють такі:

• збільшення в'язкості слини;
• зміна кислотно-лужного балансу, олужнення;
• звуження протоки;
• запалення протоки;
• попадання сторонніх тіл у протоку;
• порушення обмінних процесів в організмі, коли рівень кальцію вищий за норму;
• генетична схильність;
• заліза, що неправильно розвинулася, і її протока в ході антогенезу;
• гіповітаміноз/авітаміноз групи А;
• хронічні захворювання слинної залози

Патогенез слиннокам'яної хвороби

Патогенез слиннокам'яної хвороби є досить важким для розуміння та вивчення процесом. Труднощі у вивченні слиннокам'яної хвороби полягає у визначенні пускового моменту та причини виникнення слинного каменю, адже пацієнти приходять вже на пізніших клінічних стадіях.

Але якщо говорити про хімічний склад каменю слинної залози, то це каміння є складним за своєю структурою, складаються як з органічних, так і мінеральних речовин. Причому мінеральний компонент переважає, він становить на 60-70%. Представниками мінерального компонента камені слинної залози є фосфати, кальцій, солі з урахуванням кальцію. Органічний компонент – це бактерії, елементи вистилання проток та органічний склад слини. Конкременти слинних залоз ростуть поступово, у цьому проявляється їх шарувата будова. Є відмінності у складі каменів слинних залоз. Так для привушної слинної залози характерне переважання органічного компонента над мінеральним, а в піднижньощелепній слинній залозі – навпаки.

Є кілька теорій патогенезу слиннокам'яної хвороби. Одні автори вважають, що в основі патогенезу лежить порушення або нестійкість стану компонентів, які беруть участь в утворенні каменю, що призводить до їх коагуляції та кристалізації. Сенс у цьому, що утворюється ядро з органічного компонента. Потім довкола цього ядра починається процес мінералізації, тобто утворюється мантія. Ці процеси проходять з допомогою адсорбції, камінь спочатку має консистенцію желе. Надалі з допомогою іонів кальцію, фосфату та його солей камінь стає щільним.

Думка існує та інша. В основі утворення каменю – ядро, яке є органічним компонентом. І найчастіше пусковим моментом у виникненні мінералів та їх адсорбції є запальні захворювання у слинній залозі, зміна швидкості слиновиділення, в'язкості слини або рН.

Цікавий факт: у слині ссавців (тварини) та людини у здоровій слинній залозі були знайдені мікроконкременти, які ніяк не впливали на роботу слинної залози. Отже, не завжди виникнення каменю у слинній залозі буде патологічним процесом.

Процес утворення каменю тривалий. І не існує прямої залежності між розміром каменю та тривалістю його утворення. Однак каміння може бути або гладким, або шорстким. На поверхні каменів спостерігається жолобки або канали. За формою вони дуже варіативні. Так зустрічаються камені і овальної, і круглої, і яйцеподібної, і витягнутої, і довгастої форм. Є відмінність за щільністю каміння залежно від їхньої локалізації. Так камені, які розташовуються в самій залозі, матимуть більш щільну консистенцію. Найчастіше такі камені округлої форми.

Клінічна картина слиннокам'яної хвороби

Клінічна картина слиннокам'яної хвороби складається з трьох основних стадій:

1. Початкова стадія слиннокам'яної хвороби.
2. Клінічно виражена стадія слиннокам'яної хвороби.
3. Пізня стадія слиннокам'яної хвороби.

Початкова стадія слиннокам'яної хвороби характеризується повною відсутністю будь-яких гострих клінічних ознак. Тут зміни відбуваються на гістологічному рівні:

• розширення та повнокровність судин;
• набряк та розпушування сполучної тканини;
• освіта лімфоцитарних інфільтратів;
• збереження ацинусів;
• розширення проток внутрішньодолькових, міждолькових;
• збільшення та ущільнення колагенових волокон.

Одним із найперших і основних клінічних ознак початкової стадії слиннокам'яної хвороби є зміна швидкості виділення слини особливо при вживанні їжі та при вигляді їжі. У пацієнтів виникає так звана «слинна колька». Слинна колька при слинокам'яній хворобі явище часто. Характеризується збільшенням слинної залози; пацієнти кажуть: «Ніби щось розпирає», виникає біль. Больовий проміжок може бути коротким: від кількох секунд, але з прогресом хвороби зростає до кількох годин.

Якщо пропальпувати слинну залозу, лікар відзначає її м'якість і безболісність, секрет виділяється нормально. При пальпації протоки піднижньощелепної слинної залози можна знайти щільний конкремент. При огляді ротової порожнини змін з боку слизової оболонки не відзначається.

Клінічно виражена стадія слиннокам'яної хвороби є прогресуванням початкової стадії. Назва стадії говорить сама за себе: на даному етапі розвитку є яскраво-виражене запалення слинної залози. Симптоми аналогічні гострому сіалоденіту:

1. Гострий початок: підвищення температури тіла до 385 градусів, загальне нездужання, слабкість, головний біль.
2. Асиметрія обличчя за рахунок припухлості м'яких тканин в ділянці слинної залози.
3. Набряк.
4. Утруднений прийом їжі.
5. Болюча пальпація слинної залози.
6. При огляді з боку ротової порожнини відзначається гіперемія слизової оболонки з відповідного боку.
7. При пальпації визначається камінь.

За відсутності лікування з кожним загостренням захворювання приходить до пізньої клінічної стадії. Цьому може передувати і гнійно-некротична форма слиннокам'яної хвороби.

Пізня стадія слиннокам'яної хвороби характеризується повною атрофією ацинусів слинної залози із заміщенням паренхіми сполучною тканиною.

Клініка слиннокам'яної хвороби на пізній стадії характеризується такими симптомами:

• постійний ниючий біль у ділянці залози;
• рідкісні "слинні коліки";
• припухлість м'яких тканин;
• прийом їжі утруднений чи можливий;
• загальний стан порушено;
• асиметрія особи за рахунок набряку, але лише в межах залози;
• при пальпації – безболісність;
• при масуванні залози - слизово-гнійне відокремлюване з протоки.
• гирло протоки розширено.

Діагностика слиннокам'яної хвороби

Діагностика слиннокам'яної хвороби полягає в першу чергу у ретельному зборі скарг, анамнезу життя та хвороби. Після цього слід огляд як зовнішній, і інтраоральний. Для якісної діагностики каменю у протоках слинних залоз використовується техніка бімануальної пальпації. Для цього пальці однієї руки поміщаються на слизову оболонку у проекції залози та її протоки, пальці іншої руки – з боку шкірних покривів.

Після бімануальної пальпації рекомендується зробити масаж залози, який дозволить визначити консистенцію секрету, швидкість його виділення. Зондування протоки при слинокам'яній хворобі проводити не рекомендується в момент загострення, оскільки це може призвести до перфорації стінки протоки. А так зондування за допомогою спеціальних зондів дозволено. За допомогою зондів можна визначити свищеві ходи, якщо було прорив конкременту.

Для якісної діагностики слиннокам'яної хвороби слід розуміти два моменти, що при локалізації каменю в слинній залозі клінічних симптомів немає. Таке каміння виявляється суто випадково. А ось при пересуванні каменя або з залози в протоку або протоку клінічна картина дуже варіабельна.

Основними методами діагностики слиннокам'яної хвороби є променеві методи дослідження. За рахунок мінерального компонента у складі слинних каменів ці конкременти є рентгенпозитивними.

Променеві методи, які можуть використовуватися:

• Оглядова рентгенографія. Оглядова рентгенографія може бути як дна порожнини рота, що рекомендовано для дослідження переднього та середнього відділів вивідної протоки піднижньощелепної слинної залози, може бути в бічній проекції для визначення конкременту або в самій піднижньощелепній слинній залозі, або в її початковому відділі.
• 
• Контрастна сіалографія, яка втратила свого значення як діагностики слиннокам'яної хвороби, так інших захворювань слинних залоз. Як контрастні речовини використовують верографін, урографін, кардіотраст. Всі речовини на водній основі не надають патологічного впливу на залозисту тканину.
• Дигітальна субтракційна сіалографія. Цей метод діагностики хороший тим, що немає накладання зображення слинних залоз та черепа. Це відбувається за рахунок того, що до введення контрастної речовини в пам'ять комп'ютера записується зона дослідження, яка віднімається від зображення з введеною контрастною речовиною.
• Конусно-променева комп'ютерна томографія;
• Ультразвукове дослідження слинної залози можна проводити з боку шкірних покривів, і з боку слизової оболонки порожнини рота. Через різну здатність тканин відображати звук можна визначити рентгеннегативні камені, їх локалізацію та розмір.
• З метою визначення структурних та функціональних змін слинних залоз можуть проводитися радіонуклідні дослідження, магніто-резонансна комп'ютерна томографія.
• Фіброендоскопія слинних залоз заснована на застосуванні ультратонкої волоконної оптики, яка вводиться в основну протоку слинної залози. Є найбільш новим методом у дослідженні слинних залоз.

Лікування слиннокам'яної хвороби

У основі будь-якого лікування лежить усунення етіологічних чинників у виникненні захворювання. Однак етіологія та патогенез слиннокам'яної хвороби вивчені не до кінця. Тому лікування слинокам'яної хвороби полягає у видаленні конкрементів. Мета лікування не лише видалити конкременти, а й відновити роботу залози.

Піднижньощелепні слинні залози мають відмінну адаптаційну реакцію. Тому після видалення часто відбувається або часткове або повне відновлення як структурної, так і функціональної цілісності.

Методи лікування слиннокам'яної хвороби є:

• консервативні (неінвазивні);
• малоівазивні;
• інвазивні/хірургічні.

Консервативні методи лікування є лише допоміжними. За допомогою медикаментів домагаються збільшення слиновиділення. Крім препаратів для слиногінного ефекту, призначається масаж слинної залози, слиногінна дієта.

Малоінвазивні методи ґрунтуються на використанні якогось фізичного фактора для дроблення каменю, що полегшує вихід з гирла вивідної протоки. Тобто відбувається видалення слинного каменю закритим способом. Малоінвазивні методи, які можуть бути використані:

• Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія – заснована на використанні ультразвукових літо-триптерів. Рекомендовано для каміння не більше 1 см у діаметрі.
• Інтракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія: застосовуються спеціальні лазерні або електро-гідравлічні літо-тріпери. Проводиться при локалізації каменю у проксимальному відділі слинної залози.
• Ендоскопічне видалення каменю.

Хірургічне лікування слиннокам'яної хвороби є основним методом лікування при локалізації каменю в протоці або в піднижньощелепній слинній залозі. Вибір певної техніки операції залежить від локалізації конкременту, його форми та розміру, від стану піднижньощелепної слинної залози. Важливу роль відіграє стан піднижньощелепної слинної залози, оскільки є операції, спрямовані на збереження піднижньощелепної слинної залози, є навпаки органонезберігаючі операції.

Органозберігаюча операція проводиться внутрішньоротовим доступом.

Метою операції є звільнення протоку від каменю, відновлення нормального струму слини. Операція показано лише за умови, що камінь локалізується або в середній або дистальній частині вивідної протоки піднижньощелепної слинної залози.

Органонезберігаюча операція передбачає екстирпацію (повне видалення) піднижньощелепної слинної залози. Після видалення залози деякі автори рекомендують проводити додаткове розсічення на всій частині позазалізистого відділу вивідної протоки, подальше зшивання країв рани зі слизовою оболонкою під'язикової області. Ці дії спрямовані на профілактику розвитку сіалодохіту частини вивідної протоки, що залишилася.

Видалення піднижньощелепної слинної залози може ускладнюватися такими процесами, як:

• травматичний неврит язичного нерва;
• травматичний неврит під'язикового нерва;
• травматичний неврит лицевого нерва;
• Прогресування хронічного запалення.

Видалення піднижньощелепної слинної залози є радикальною операцією. Адже вважається, що решта слинних залоз може повністю компенсувати роботу віддаленої піднижньощелепної залози. Однак якщо оцінювати взаємозв'язок та вплив великих слинних залоз як на внутрішню, так і зовнішню секрецію, на взаємозв'язок з організмом, то не завжди радикальність буде виправдана. Адже було помічено, що при повному видаленні однієї з піднижньощелепних слинних залоз, з боку іншої не було помічено жодних явищ гіпертрофії. Це означає, що нормальна компенсаторна реакція порушується під час таких операцій.

Тому потрібно строго визначити показання для екстирпації піднижньощелепної слинної залози, більшу увагу приділяти малоінвазивним методам лікування.

Багато корисної та актуальної інформації з різних областей стоматології шукайте на нашому сайті .