Реабілітація важкої форми піднебінної ерозії

У цій статті описано клінічне застосування біомеханічних та оклюзійних засад для досягнення оптимальних клінічних результатів при реставрації ерозії передніх зубів. Автори цієї статті займаються складними випадками, пов'язаними з глибоким прикусом у поєднанні з піднебінною ерозією та зношуванням зубів. При цьому поєднують принципи центрального співвідношення та підходи Даля, щоб створити передній міжоклюзійний простір. Воно дозволить знизити необхідність інвазивного відновлення піднебінної поверхні.

Більш детально про цю тему на вебінарі Ерозія зубів як один з факторів розвитку патологічної стирання .

Спільне використання композитних реставрацій – на піднебінній поверхні та керамічних вінірів на вестибулярній поверхні допомогло оптимізувати естетичні та функціональні/біомеханічні аспекти. Цей ультраконсервативний підхід дозволив досягти бажаних естетичних та біомеханічних результатів шляхом лікування локалізованої ерозії та стирання передніх зубів. Таким чином, при лікуванні ерозованих передніх зубів на верхній щелепі при глибокому прикусі необхідно створити адекватний простір, об'єднавши принципи Даля та центрального співвідношення, перш ніж використовувати композиційні матеріали та керамічні вініри.

Некаріозні ураження мають поліетиологічну природу і є результатом впливу різних процесів: окислення (хімічне розчинення), стресу (абфракція), тертя (стирання зубів зубною щіткою під час чищення) тощо. Всі ці причини клініцист повинен враховувати для встановлення правильного діагнозу та визначення необхідного плану лікування.

Ерозія - це прогресуючий спад твердих тканин зубів внаслідок їх розчинення кислотами та механічного впливу. Нещодавно термін «ерозія» був замінений біокорозією, яка охоплює хімічний, біохімічний або електрохімічний вплив на тверді тканини зуба. Це викликає молекулярні зміни, що відбиваються на складі та властивостях тканин зуба.

В останні десятиліття адгезивна техніка стрімко розвивається і поряд із чудовою естетикою її можна також використовувати для відновлення функції, забезпечуючи максимальну безпеку твердих тканин як передніх, так і бічних зубів. Адгезивна техніка має дві основні переваги:

• адгезивні керамічні реставрації не вимагають значного зішліфування зубів, оскільки використовується існуючий простір, створений відсутніми тканинами;
• звичайні принципи «опору та утримування» можуть бути опущені, натомість використовуються зв'язки між композитом і керамікою та композиту із зубом.

Локалізована піднебінна ерозія

Піднебінна поверхня передніх зубів представляє для клініцистів потрійну проблему при підготовці даної поверхні до подальшої реставрації:

• вона забезпечує обмежену стабільність та утримання матеріалів через їх увігнутий рельєф;
• внутрішня напруга має тенденцію концентруватися на увігнутій поверхні;
• обмежений простір щодо антагоністів протилежного зубного ряду.

Автори пропонують два варіанти лікування передніх зубів із піднебінною ерозією.

Варіанти відновлення

Можна розглянути три варіанти відновлення.

1. Препарування для повного перекриття зуба коронкою: завдання підготовки зуба та відновлення стає ще більш складним у випадках глибокого прикусу та комбінованої ерозії вестибулярної/піднебінної, у таких випадках клініцисти схильні до традиційного препарування під коронку. Однак цей підхід має кілька недоліків.

По-перше, таке препарування має на увазі сошліфування значної кількості неушкоджених тканин у вже зруйнованих зубах, втрачається основна речовина зуба, необхідна для достатнього опору навантаженням. Зуби стають короткими, тонкими та плоскими. Клініцисту можуть знадобитися інвазивніші процедури, такі як внутрішньокореневі штифти, тим самим ставлячи під загрозу життєздатність пульпи.

По-друге, цей підхід може призвести до більш високої ймовірності виникнення вторинного карієсу через те, що краї майбутньої реставрації розміщуються на дентині, який піддається впливу ерозії емалі.

По-третє, цей метод реставрації потенційно невдалий у порівнянні з вінірами, так як коронки мають жорсткий металевий каркас, фанерований керамікою, що чинить руйнівну дію при навантаженнях на вже ослаблений зуб. Також існує проблема запалення ясен через травмування краями коронки.

Отже, клініцисти повинні мінімізувати використання підходів, які включають більш агресивне препарування та розглядати інші методи лікування.

1. Ортодонтичне лікування: консервативний варіант, близький до ідеального, але тимчасові обмеження та економічні труднощі іноді можуть негативно вплинути на використання ортодонтичних апаратів.
2. Емалепластика: за згодою пацієнта виконується емалепластика на антагоністах, але це може призвести до гіперчутливості.

Оклюзійні принципи

Прагнучи розробити простий, консервативний підхід до лікування локалізованої ерозії та стирання передніх зубів, різні автори описали два оклюзійні принципи: центральне співвідношення та принцип Даля. Комбінований підхід пояснює третій принцип.

1. Центральне співвідношення: Lucia запропонували використовувати акриловий пристрій для реєстрації центральної оклюзії. Той самий метод був згодом удосконалений, щоб зберегти простір, необхідний розміщення реставрацій. Cardoso та співавт. запропонували використовувати модифікований пристрій - передній роз'єднувач для зміни положення нижньої щелепи в центральній оклюзії, щоб спочатку створити деякий простір, а потім використовувати цей простір для композитних прямих реставрацій. Через пружність композитних матеріалів і простоту використання навіть при обмеженій товщині прямі композитні реставрації можуть бути використані як роз'єднувачі, їх з тих же причин можна розглядати як ідеальний матеріал для реставрації піднебінних поверхонь.
2. Принцип Даля: Даль запропонував використовувати передню площину прикусу під час лікування локалізованого стирання передніх зубів. За такого підходу литий металевий апарат використовується протягом 4-6 місяців для створення простору шляхом сепарації бічних зубів. Цей комбінований підхід відновлює задню оклюзію за збереження простору передньому відділі. Сьогодні, за розвиненої адгезивної стоматології, прямі композитні реставрації можуть використовуватися як тимчасові реставрації для досягнення тих же цілей.
3. Комбінований клінічний підхід: при тяжкому генералізованому стиранні, ерозії за участю передніх і бічних зубів, може бути розумним відновити втрачену висоту, відкривши прикус шляхом відновлення бічної групи зубів (тобто додатковий підхід). Враховуючи це і множинні контакти в положенні центральної оклюзії, забезпечується простір кілька міліметрів, необхідне для відновлення втраченої форми без інвазивних втручань.

Однак велика проблема виникає у випадках локалізованого стирання на піднебінних поверхнях верхніх передніх зубів, з незначним або відсутнім зношуванням на бічних зубах. Застосування вінірів на піднебінній поверхні (модифікований принцип Даля) є консервативним варіантом і використовується у випадках, коли це можливо. Є випадки успішного лікування таких клінічних випадків, використовуючи адгезивну техніку поряд з модифікованим принципом Даля, що дозволяє зберегти частину зуба, що залишилася.

У таблиці 1 представлено класифікацію пошкоджень передніх зубів на верхній щелепі та їх клінічний прояв. А нижче надано звіт про цілісний підхід до відновлення передніх зубів із піднебінною ерозією.

Аналіз клінічного випадку та послідовності лікування.

40-річна пацієнтка скаржилася на короткі зуби та попросила запропонувати варіанти вирішення цієї проблеми. Клінічне обстеження показало: піднебінні поверхні передніх зубів на верхній щелепі були зруйновані, а частини зуба, що збереглися, мали гладку і блискучу поверхню. (рис. 1 – рис. 3).

Рис.1

Рис.2

Рис.3

У положенні центральної оклюзії додатковий простір між зубами відсутній, оскільки нижні передні зуби знаходяться у щільному контакті з верхніми зубами, що ускладнює клінічну ситуацію. У більшості випадків за протоколами традиційного лікування такі зуби відновлюються коронками.

Відмінність між MIP і CR було виявлено за допомогою пристосування Lucia, який керував нижньою щелепою в центральній оклюзії (рис. 4). Модель верхньої щелепи була встановлена на напіврегульованому артикуляторі з лицьовою дугою та модель нижньої щелепи у центральному співвідношенні. Артикулятор показав, що коли мищелкові відростки перебували в положенні центральної оклюзії були відсутні множинні контакти. Відкривши центральний фіксатор на артикуляторі та дозволивши зубам повернутися у звичайне положення, автори виявили нестачу вільного місця для відновлення анатомії піднебінних поверхонь. Таким чином, було прийнято рішення про збереження суглобових упорів при центральному співвідношенні в артикуляторі, що створило деякий простір у передній відділі для відновлення піднебінних поверхонь.

Рис.4

Цей простір, отриманий шляхом правильного запису центральної оклюзії, використовувався на підготовку воскових репродукцій майбутніх реставрацій (рис. 5).

Рис.5

Це відкрило задні контакти на 1 мм. Це нове співвідношення верхньої та нижньої щелепи було створено внутрішньоротовим способом та стабілізовано відновленням піднебінних поверхонь композитними вінірами (рис. 6 та рис. 7).

Рис.6

Рис.7

Принципи, що використовуються тут, демонструють техніку Даля, яка була модифікована з її початкової версії відповідно до естетичних потреб пацієнта при використанні адгезивної техніки. Відкриті контакти та міжоклюзійний простір, створюваний між бічними зубами (рис. 8), призводили до зміщення приблизно через 4 місяці. Після завершення усунення було проведено оклюзійне врівноважування та досягнення двосторонніх множинних контактів між усіма бічними зубами. Потім, використовуючи матрицю прямим способом, було виготовлено воскові репродукції майбутніх вінірів на вестибулярну поверхню (рис. 9). Після того, як пацієнт схвалив запропоновані зміни форми переднього зуба, провели мінімальне препарування для встановлення вінірів. (Рис. 10).

Рис.8

Рис.9

Рис.10

Потім були виготовлені монолітні літій-дисиликатні пресовані вініри для шести передніх зубів верхньої щелепи. Фарбування проводили для досягнення поліхромії та необхідної прозорості. У той час як нашарування ріжучих країв дасть чудовий естетичний результат, але в цьому випадку потрібно зменшити ріжучі краї, щоб створити місце для кераміки. Для запобігання втраті тканин у пацієнта з мінімальними естетичними потребами, автори обрали прийнятний варіант вже забарвленого вініру, що дасть гарний естетичний результат. За кілька тижнів вініри були встановлені. Фотографія остаточного результату (рис. 11) продемонструвала відновлену гармонію посмішки пацієнта та множинні оклюзійні контакти (рис 12). Піднебінні поверхні відновили за допомогою нанокомпозиту, завдяки чому відновився жувальний цикл (рис. 13 та рис. 14).

Рис.11

Рис.12

Рис.13

Рис.14

Покроковий протокол тотальної реабілітації при ерозії та абразії на онлайн-курсі Тотальні адгезивні реставрації - прямі та непрямі техніки .

https://cced.cdeworld.com/