Переломи нижньої щелепи у дітей

Перелом нижньої щелепи може викликати у дитини сильний біль, а у батька чи опікуна – крайнє занепокоєння. Хоча картина переломів та пов'язаних з ними травм у дітей та дорослих аналогічна, захворюваність досить низька. Через ряд факторів, включаючи анатомічну складність нижньої щелепи, що розвивається у дитини, лікування таких переломів відрізняється від лікування у дорослих і може кинути великий виклик дитячому стоматологу.

Докладніше про переломи щелепи у дітей на вебінарі Переломи зубів та щелеп у дітей та дорослих .

Доступні різні методи лікування перелому нижньої щелепи, такі як закрита/відкрита каппа з фіксацією навколо нижньої щелепи, фіксація дуги та цементування капи. У цій статті розглядається 19 випадків перелому із застосуванням різних методів лікування.

Переломи нижньої щелепи є одними з найпоширеніших у маленьких пацієнтів. Частота переломів нижньої щелепи в дітей віком коливається від 0,6% до 1,2%. Найбільш типовими причинами перелому у дітей були падіння (64%), дорожньо-транспортні пригоди (22%) та нещасні випадки, пов'язані зі спортом (9%). Переломи нижньої щелепи зазвичай викликають травми зубів (39,3%). Крім того, поширена думка про те, що малюнки переломів змінюються з віком. McGraw і Cole повідомили, що переломи переміщаються з верхньої в нижню область обличчя зі збільшенням віку.

Переломи нижньої щелепи можуть бути клінічно діагностовані, але повинні бути підтверджені рентгенографічними методами. Переломи, що виникають у дітей, надають проблеми у досягненні та підтримці стабільності. Лікування дітей утруднене через анатомічну складність нижньої щелепи, що розвивається, наявності зубних зачатків і прорізування тимчасових і постійних зубів. Найбільш поширені методи лікування: ковпачкові шини з фіксацією навколо нижньої щелепи, цементування капи на зубну дугу та фіксація зубної дуги по Erich.

У цій статті подано різні методи лікування переломів нижньої щелепи у дітей.

Клінічні випадки: відбір пацієнтів

Дев'ятнадцять пацієнтів віком від 3 до 12 років з щелепно-лицьовими ушкодженнями (рис. 1 та рис. 2) були розглянуті Відділенням дитячої та превентивної стоматології у KD Dental College and Hospital, Матхура, Індія.

Рис.1

Рис.2

Були зібрані докладні історії хвороби, проведено клінічні та рентгенографічні дослідження, такі як ортопантомографія, оклюзійна рентгенографія та внутрішньоротова періапікальна рентгенографія (рисунок 3 – малюнок 8). Після ретельної оцінки було поставлено діагноз типу перелому та було складено план лікування для кожного пацієнта. Інформована згода була отримана від батька, у деяких випадках лікування проводилося під загальною анестезією за письмовою згодою, отриманою від батька.

Рис.3

Рис.4

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Підготовка акрилових шин

Для кожного пацієнта були зроблені відбитки альгінатом на верхній та нижній щелепах та підготовлені моделі. У випадках перелому зі зміщенням було проведено операцію на відлитих моделях (рис. 9 та рис. 10). Після препарування на моделях їх встановили в змінене положення, була отримана правильна оклюзія з протилежною верхньою щелепою. Обидві моделі були стабілізовані та встановлені в артикулятор. Шина була виготовлена з використанням самотвердіючої акрилової смоли з включенням губних та щічних виступів (рис. 11).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Для переломів зі зміщенням

У дітей, які мають переломи зі зміщенням, зубна дуга нижньої щелепи була зменшена вручну під загальною анестезією з оклюзією в рекомендованому положенні, була встановлена акрилова шина. Пронизливі надрізи розташовувалися в підщелепній та субментальній областях, щоб полегшити проходження Kelsey-Fry-шила для нижньої щелепи (Kelsey-Fry mandibular bone awl), яке проходила лінгвально вздовж тіла нижньої щелепи через розріз і пронизуючи слизову оболонку. До шила підводили 26-каліберний ортодонтичний дріт. Як тільки дріт був прикріплений до шила, він не знімався до тих пір, поки наконечник шила не досягав нижньої межі нижньої щелепи, а потім дріт обережно перемістили на щічну борозну вздовж тіла нижньої щелепи, щоб запобігти травмі. Дріт був пропущений з кожного боку, вживаючи запобіжних заходів, щоб уникнути травми судинно-нервового пучка у ментального отвору. (Рис. 12).

Рис.12

Для переломів без усунення

У дітей з переломами без усунення підготовлену акрилову шину поміщали на дугу нижньої щелепи та перевіряли оклюзію. Після досягнення належної оклюзії шину було цементовано безпосередньо на зубній дузі з використанням склоіномірного цементу. (Ketac™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рис. 13).

Рис.13

Фіксація дуги

Перед постановкою дуги була перевірена оклюзія, щоб підтвердити повне зміщення зубів при їхньому звичайному контакті. Заводська дуга була обережно відрегульована за формою та довжиною, щоб уникнути пошкоджень тканин ясен. Дуга була адаптована впритул до зубної дуги і вміщена між екватором зуба та ясною. Дуга була витягнута до останнього зуба з обох боків у ротовій порожнині. Скоби були розташовані симетрично на верхній та нижній щелепах для досягнення розрахункових (надійних) сил натягу на обох дугах для функціонального тренування за допомогою еластичних матеріалів. Щоб зафіксувати дугу, на кожній стороні було підготовлено лігатуру в галузі премолярів. Зубна дуга була встановлена та закріплена за допомогою дротяного твістера. Провід був розрізаний фрезою, а кінці були відвернуті від ясна, щоб запобігти їх ушкодженню. Фіксація щелепно-лицьової області виконувалася за допомогою еластиків (еластичних тяг) для інтраопераційного керування оклюзією (рис. 14).

Рис.14

Кожному пацієнту були надані післяопераційні інструкції, рекомендовано м'яку та рідку дієту, призначено антибіотикопрофілактику.

Результати

У всіх пацієнтів шини та дуги були видалені через 2-4 тижні. Післяопераційні рентгенограми були отримані для підтвердження загоєння місця перелому перед видаленням шини (рис. 5 та 8), усі пацієнти спостерігалися протягом 12 місяців. У жодного з пацієнтів не було ускладнень у післяопераційному періоді, безпрецедентне загоєння та об'єднання сегментів перелому мали місце у всіх пацієнтів. У одного пацієнта час загоєння було збільшено через усунення шини, яка була повторно цементована. Спостерігалася невелика розбіжність в оклюзії у декількох пацієнтів, яка була виправлена самостійно з часом.

Щелепно-лицьові травми у дітей

Щелепно-лицьові травми у дітей незвичайні. Можуть спостерігатися в різних ділянках нижньої щелепи, включає мищелок, альвеолу, тіло, симфіз, парасимфіз, кут, гілка та вінцевий відросток, за даними Haug та Foss. З 19 випадків, представлених у цій статті, вісім — це переломи в області симфізу/парасимфізу, чотири в області тіла нижньої щелепи, чотири в області парасимфізу, були поодинокі випадки з переломом тіла та виростка, тіла та парасимфізу, гілки та симфізу (таблиця 1 ). У цій серії випадків найбільш поширеною етіологією було падіння, частку якого припадало 80% всіх дітей. Більшість дітей було молодше 6 років (12 дітей), співвідношення між чоловіками та жінками становило 4:1.

Лікування переломів нижньої щелепи у дітей дещо відрізняється від такого у дорослих, включаючи анатомічні зміни, швидкість загоєння, ступінь співпраці з пацієнтом та потенціал змін у розвитку нижньої щелепи. Спосіб лікування переломів у дітей на нижній щелепі залежить від віку та стадії розвитку зубів. Мінімально зміщені переломи можна лікувати за допомогою м'якої дієти, застосування знеболювальних препаратів та антибіотиків. Однак у дуже маленьких дітей загоєння може бути продовжено через недостатню співпрацю. У таких випадках для подолання цих перешкод можна використовувати виготовлення шини та її цементування на зубну дугу.

У цій серії клінічних випадків шість пацієнтів повідомили про нерівномірний перелом симфізу/парасимфізу, які усували за допомогою акрилових шин, закріплених на зубній дузі в середньому на 2 тижні. Усі 19 пацієнтів показали задовільне загоєння протягом 2-3 тижнів без ускладнень. Крім того, зменшення ротової щілини було однією із загальних рис у дітей після перелому нижньої щелепи, яке згодом покращувалося (рис. 15 та рис. 16). Зміщені переломи мають бути зменшені та іммобілізовані. Діти демонструють більший остеогенний потенціал та вищі показники загоєння, ніж дорослі. Тому анатомічне зміщення у дітей має бути виконане раніше, а час іммобілізації має бути коротшим (2 тижні).

Рис.15

Рис.16

У цій серії клінічних випадків сім переломів зі зміщенням було зменшено та іммобілізовано з використанням шин із проводкою навколо нижньої щелепи, два випадки були усунені фіксацією дуги (дроту), а в одному випадку була прикріплена шина до зубної дуги. Випадок, коли шина була цементована, показав затримку загоєння через усунення шини, що сталося внаслідок розчинення цементу. Попередні дослідження показали, що використання фіксації дуги обмежує нормальне споживання їжі у дітей, що призводить до значного зниження ваги. Тут, у цій серії випадків, фіксація щелепно-лицьової області проводилася з використанням еластиків, щоб можна було розпочати активну програму вправ, як тільки дитина зможе співпрацювати. Тривалі періоди щелепно-лицьової фіксації можуть призводити до анкілозу у дітей, їх слід уникати. У випадках м'язових переломів не операційна реабілітація має величезну популярність, оскільки виникають мінімальні ускладнення, а результати хороші як у дорослих, так і у дітей. Крім того, у дітей старшого віку кістка має меншу здатність адаптуватися та реконструюватися, а висота гілки не може бути відновлена.

У цій серії клінічних випадків перелом виростка був асоційований з симфізом/парасимфізом, гілкою або тілом нижньої щелепи. У таких випадках було рекомендовано екстрене застосування циліндричної пов'язки разом з м'якою та рідкою дієтою, поки щелепа не була іммобілізована шиною. М'язи показали ремоделювання з часом. Відкрите зміщення з жорсткою внутрішньою фіксацією рідко застосовується для переломів виростка, якщо тільки зміщений фрагмент не створює механічну перешкоду. Переломи виростка частіше зустрічаються у дітей, ніж у дорослих (50% переломів нижньої щелепи проти 30%), тому що рясно васкуляризований виросток і тонка шия дитини погано чинить опір впливу ударних сил, що виникають при падіннях. У дітей молодше 6 років переломи виростка найчастіше внутрішньокапсулярні, ніж екстракапсулярні. У дітей старше 6 років більшість переломів виростка зазвичай виникають через травми в ділянці шиї. Хоча консервативний підхід є кращим у дітей, іноді потрібна відкрита редукція, а внутрішня фіксація необхідна у випадках переломів кісток, пов'язаних з переломом симфізу/парасимфізу, для забезпечення стабілізації області симфізу/парасимфізу та для полегшення загоєння. Болючість, виявлена відразу після травми у дітей з переломом виростка, викликана м'язовим спазмом, який усувається через 3-4 дні без використання щелепно-лицьової фіксації.

Виправлення переломів нижньої щелепи

Виправлення переломів нижньої щелепи у дітей є проблемою з огляду на вік та анатомічні зміни у дитини. У цій статті найчастіше зустрічалися переломи симфізу/парасимфізу (42%). Роль дитячого стоматолога має життєво важливе значення для реабілітації дітей із такими переломами. Якщо дотримуються належних принципів, можна домогтися в дітей віком задовільних результатів з мінімальним дискомфортом.

Ще більше корисної інформації про дитячу травму на онлайн-курсі "Гострые" питання дитячої стоматології .