Міллерівська класифікація рецесії ясна

Початкова класифікація рецесії ясен, більше трьох десятиліть тому, описала чотири класи рецесії. Наприклад, рецесія ІІІ класу Міллера включала кілька варіацій без повного перекриття кореня. Однак сьогодні нові хірургічні методи дозволили клініцистам потенційно досягти повного кореневого перекриття за межзубної втрати кісткової тканини. Нині у стоматології відводять важливу роль міжзубному сосочку. У цій статті представлена ​​нова класифікація форми міжзубних сосочків, яка підкреслює значення ширини та висоти сосочка. Крім того, буде представлено оновлену класифікацію пародонтологічних термінів.

Більш корисною актуальною інформацією про рецесію ясен на вебінарі Локалізована рецесія: визначення, класифікація, етіологія та фактори ризику .

 В оригінальній статті, опублікованій понад 30 років тому, у класифікації описується чотири класи рецесії. Загальною рисою рецесії І та ІІ класів за Міллером була відсутність втрати міжальвелярної кістки або м'яких тканин. Різниця між рецесією класу I і класу II полягала у тому, чи поширювалася рецесія межі зубодесневого прикріплення.

Однак в оригінальній статті не було підкреслено різницю між прикріпленою і неприкріпленою ясною. Рецесія III класу вказувала на два варіанти, у яких немає повного закриття кореня. У першому випадку був описаний екстрагований зуб без втрати міжальвеолярної кістки або м'яких тканин, а другий навпаки був пов'язаний із втратою кістки та м'яких тканин. Нові хірургічні методи дозволяють клініцист досягти повного закриття кореня при втраті міжальвеолярної кісткової тканини. Відповідно до IV класу Міллера описується міжзубна рецесія з відсутністю сосочка, що означає неможливість закриття кореня.

Оскільки існує деяка плутанина у пародонтологічній термінології, яка потребує перегляду, буде представлено нову класифікацію цих термінів (таблиця 1).

Пародонтальна пластична хірургія

Коли було опубліковано початкову класифікацію рецесії маргінальної ясна, пародонтологи наголошували на лікуванні захворювань пародонту, а чи не на естетику. Операція, не пов'язана із захворюванням, була названа мукогінгівальною хірургією. З моменту запровадження концепції пародонтальної пластичної хірургії пародонтологія вийшла новий етап розвитку.

На відміну від мукогінвальної, пародонтальна пластична хірургія прагнула не тільки максимально функціонального результату, але й досягнення естетичної складової. У той же час варіанти лікування маргінальної рецесії обмежувалися латеральним (LPF) та бічним розташуванням клаптів (CPF), а з піднебінного боку розташуванням епітелізованого трасплантату (EPG).

Незважаючи на позитивний естетичний результат від використання LPF і CPF, EPG мав серйозні недоліки, які не тільки призводили до повторного хірургічного втручання, але також зміни кольору ясен з подальшим розростанням сполучної тканини з утворенням рубця.

Прорив у лікуванні рецесії відбувся після презентації субепітеліальної сполучної тканини (SCTG). У цьому методі трансплантат покривався SCTG, що забезпечувало біламінарну циркуляцію, додаткове кровопостачання та покращувало виживання трансплантату. Трансплантат видалявся з піднебінного боку, що зменшувало дискомфорт. Матеріали для алотрансплантату та ксенотрансплантату замінювалися на власну тканину, що дозволяло уникнути пошкодження піднебіння.

Таким чином, враховуючи розвиток хірургічних методів лікування рецесії, початкову класифікацію Міллера доповнено та додано нову класифікацію ясенного сосочка.

Рецесія І та ІІ класу

Рецесія І та ІІ класу характеризується збереженням кісткової тканини або м'яких тканин, що передбачає повне закриття кореня. Різниця між цими двома класами полягає у наявності чи відсутності прикріпленої ясна (рис. 1).

Рис.1 Рецесія I класу. Зверніть увагу, що вільний ясенний жолобок відокремлює неприкріплену ясна від прикріпленої ясна.

Спочатку рецесія I класу була описана як рецесія, що не поширилася на зубодесневого прикріплення (MGJ). Якщо на вестибулярній поверхні зберігалася ясна, такий варіант відносили до рецесії I класу. Насправді, якщо ясна не прикріплена, існує прихована рецесія, її потрібно відносити до рецесії II класу (рис.2).

Рис.2 Рецесія II класу. Хоча на вестибулярній поверхні може бути збережена ясна, якщо вона не прикріплена, це рецесія II класу. Єдиний спосіб точно визначити це — перевірити, чи зонд виходить за межі зубодесневого прикріплення.

Таким чином, у місцях, де ясна присутня на вестибулярній поверхні, необхідно ретельно її дослідити та визначити, чи вона прикріплена або неприкріплена.
Незважаючи на те, що повне закриття коренів досягається як в рецесії I класу, так і в II класі, але методи лікування можуть бути різними. тоді як при рецесії II класу знадобиться підсадка клаптя м'якої тканини. Лікування рецесії II класу потребує складніших процедур підсадки тканини. Об'єднання І та ІІ класів в один пункт класифікації може призвести до плутанини при виборі лікування. На думку автора, нова класифікація рецесії, представлена ​​на Всесвітньому семінарі 2017 року щодо класифікації захворювань пародонту, не врахувала цього.

Рецесія ІІІ Класу

Рецесія III класу спочатку описувалася як втрата міжальвеолярної кістки та/або м'яких тканин або екстракція зуба. За такого клінічного випадку може бути досягнуто лише часткове закриття кореня. Це досягається шляхом використання тунельної технології, подальше кореневе закриття при рецесії III класу може бути досягнуто, але не у всіх випадках (рис.3 та рис.4). За часів оригінальної класифікації акцент пародонтального лікування робився на збереження здоров'я та функції, а не на естетиці ясен. А найчастіше основна проблема була скоріше естетичною, а не функціональною, і спроба частково закрити корінь навіть не розглядалася. 

Рис.3 Рецесія III класу (рис. 3) спочатку була описана як втрата кісткової тканини та/або м'яких тканин або екстракція зуба. Може бути досягнуто лише часткове закриття кореня. Використовуючи тунельну техніку, відшаровуючи і піднімаючи сосочок, можна отримати додаткове кореневе охоплення в деяких рецесіях III класу (рис. 4).

Мал. 4

Рецесія IV класу

При рецесії IV класу, незалежно від її тяжкості, закриття кореня може бути досягнуто, т.к. відсутня міжзубний сосочок (рис. 5).

Рис.5 При рецесії IV класу, незалежно від тяжкості рецесії, повне закриття кореня може бути досягнуто, оскільки немає сосочка.

Значення міжзубних сосочків при клаптевому покритті кореня

У 1992 році Tarnow та ін. довели, що висота нормального міжзубного сосочка становить 5 мм. У 1998 Nordland and Tarnow опублікували класифікацію рецесії міжзубних сосочків. Однак вона не враховувала ширину або вестибуло-лінгвальний розмір сосочка. З появою тунельної техніки міжзубні сосочки набувають нормального обсягу, особливо в мезіо-дистальному напрямку. Сосочок достатнього розміру з вестибулярної поверхні забезпечує хороше кровопостачання трансплантату. Це сприяє покращенню закриття кореня в апроксимальних ділянках за III класом Міллера.

Класифікація міжзубних сосочків

Грунтуючись на спостереженнях автора, сосочки можна поділити на три типи: A, B та C (табл.2).

Тип A і тип B схожі тим, що міжальвеолярна кістка збережена. Сосочок розширюється на 5 мм коронально до альвеолярного гребеня.
Розрізняються вони між собою завширшки. Сосочок типу А має ширину ≥3 мм біля основи (рис.6), а сосок типу В мм <3 мм (рис.7). Тобто у всіх випадках за відсутності міжальвеолярної кістки сосочок відносять до С.

Мал. 6 Рецесія II класу із сосочками типу А. Сосочки ≥3 мм.

Рис.7 Рецесія II класу із сосочком типу B між центральними різцями. Сосочок <3 мм.

Мал. 8 Сосочок між зубами 2.4 і 2.5 відноситься до типу А. Сосочок між зубами 2.2 і 2.3 є типом С. Зверніть увагу на міжзубну рецесію дистально на зубі 2.3 і мезіально на 2.2

Там, де є втрата кісткової тканини, сосочок може збільшуватися ≥5 мм у напрямку до коронки. Визначити і точно віднести сосочок до типу іноді важко, тому що форма сосочка не завжди відповідає формі кістки. Оскільки в міжзубному проміжку є втрата кісткової тканини, а сосочок залишився незмінним, то спостерігається прихована рецесія. Відмінною особливістю є втрата міжзубної перегородки. Ширина сосочка типу С може становити ≤3 мм.

Рецесію I класу та II класу мають сосочки типу A, або типу B. Рецесія III класу має сосочок типу C, а рецесія IV класу немає сосочка. Сосочки типу A забезпечують сприятливе середовище для виживання трансплантата, тоді як сосочки типу B забезпечують більш обмежене джерело кровопостачання та стабільності, оскільки їхня ширина звужується, що знижує передбачуваність повного кореневого покриття.
У передньому відділі верхньої щелепи ширина сосочка типу А становить ≥3 мм. Навпаки, на нижній щелепі, міжзубні сосочки рідко бувають широкими, особливо при скученості зубів. Ширина, висота та відстань від альвеолярного гребеня впливають на об'єм покриття кореня ясен, який може бути досягнутий при рецесії III класу. Клінічний досвід показує, що для достатнього кровопостачання та розміщення шва на м'яких тканинах потрібна адекватна ширина сосочка.

Висновок

З появою тунельної техніки та подальших модифікацій стало можливим повне закриття коріння при рецесії ІІІ класу. Форма сосочків стає важливим фактором у таких ділянках. На додаток до описаних вище особливостей сосочка типу С, сосочок повинен мати достатній обсяг у вестибуло-мовному напрямку, щоб вціліти при переміщенні до коронки. В ідеально створених умовах може бути досягнуто збільшення висоти сосочка до 2 мм. Переваги тунельної техніки включають повне покриття трансплантата, відшаровування та піднесення міжзубних сосочків, а також уникнення зовнішніх вертикальних або горизонтальних розрізів.

Докладніше про цю тему на онлайн-курсі Просунуте лікування захворювань пародонту .

https://www.aegisdentalnetwork.com/