Клінічні аспекти стратегій, що уникають багаторазових з'єднань та роз'єднань абатментів імплантів

Зазвичай, загоювальні або тимчасові абатменти підключаються та відключаються кілька разів між встановленням імплантату та доставкою остаточної реставрації, і кожного разу, коли абатмент відключається та знову підключається, відбувається порушення м'яких тканин. Ця гістологічна подія, як вважається, викликає резорбцію кістки навколо імплантату після операції другого етапу. Щоб мінімізувати цей клінічний сценарій, було запропоновано відразу встановлювати та ніколи не знімати остаточний абатмент у день встановлення імплантату (протокол одного етапу) або під час операції другого етапу у випадках занурених імплантатів (протокол двох етапів). У цій статті детально описується протезний протокол та представлені стратегії і обґрунтування для встановлення остаточного абатменту в день встановлення імплантату або під час операції другого етапу з реставраціями на цементі та гвинтах.

Цей протокол здається ефективною стратегією для збереження періімплантних жорстких і м'яких тканин. Однак позитивні результати в змінах рівнів періімплантної кістки та м'яких тканин слід розглядати з обережністю, оскільки їх клінічне значення все ще залишається невизначеним.

Відсутність змін рівня кістки навколо двочастинних зубних імплантатів повинна бути, як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі, остаточною метою будь-якої терапії, де використовуються імплантати. Однак, довгострокові дослідження показали, що це може бути клінічною ілюзією.

Інтерфейс імплант-абатмент у двочастинних імплантатах зазвичай розташований на альвеолярному гребені або трохи нижче. Подібно до природних зубів, навколо імплантатів встановлюється біологічна ширина. Крім того, широкий спектр факторів може потенційно впливати на ступінь ранньої ремоделювання кістки. Серед них, з'єднання імплант-абатмент, позиція імплантату, макродизайн коміра та протокол встановлення імплантату, здається, мають вплив на початкове ремоделювання кістки під час вставки імплантату. Залежно від використаного протоколу, загоювальні або протезні абатменти можуть бути відключені кілька разів під час протезних фаз. Мікрогап між цими двома компонентами, а також порушення м'яких тканин, яке відбувається щоразу, коли абатмент відключається та повторно підключається, повинні викликати резорбцію кістки навколо імплантату після хірургії другого етапу. Щоб мінімізувати кількість відключень абатментів, було запропоновано негайно встановлювати та ніколи не знімати остаточний абатмент у день вставки імплантату (протокол одного етапу) або під час хірургії другого етапу у випадках занурених імплантатів (протокол двох етапів) (іноді називається підходом "один абатмент/один раз").

Дані через рік після навантаження з нещодавнього систематичного огляду та мета-регресійного аналізу включених РКТ показали, що повторне відключення та повторне підключення статистично значно збільшили втрату кістки навколо імпланта та рецесію щічної ділянки на 0.279 мм та 0.198 мм відповідно. Цей результат також узгоджується з нещодавнім відкритим когортним проспективним дослідженням імплантів рівня кістки з піскоструминною обробкою та кислотним травленням, що мають з'єднання з конусом Морса на 11 градусів. Підрівневий аналіз показав, що встановлення остаточного абатмента в день імплантації та його ніколи не видалення статистично зменшило ремоделювання краєвої кістки в перший рік після навантаження. З іншого боку, багато авторів цього дослідження зазначили, що жодної клінічної різниці (тобто, рецесії м'яких тканин) не було зафіксовано в межах часу дослідження.

Більше того, встановлення індивідуального остаточного або стандартного абатмента під час імплантації слід ретельно розглянути в випадках, коли потрібні більш апікально розташовані відновлювальні краї, через складність видалення глибоко розташованого залишкового надлишку цементу. Нарешті, можуть бути деякі клінічні ситуації, коли неможливо передбачити кількість усадки м'яких тканин.

Отже, метою даної статті є детальне описання клінічних та технічних етапів встановлення остаточного абатмента, який не потрібно видаляти після цього, в день імплантації.

Стратегії та обґрунтування для відновлення імплантів

Для відновлень на цементній основі

Процедури для цементних реконструкцій імплантів клінічно та технічно нагадують процедури, що використовуються для реконструкцій на основі зубів. Використання індивідуального абатмента без плеча є ключовим під час цього протоколу, оскільки безсумнівно існує складність у попередньому перегляді остаточного контуру м'яких тканин і, отже, правильного положення для традиційної горизонтальної лінії завершення. Використовуючи цю концепцію, контур м'яких тканин тимчасового відновлення є суттєвим для формування краю м'яких тканин.

Для відновлень на гвинтовій основі

Зручність та переваги виготовлення відновлень на гвинтовій основі з використанням готових титанових абатментів добре задокументовані. Основною перевагою реконструкцій на гвинтовій основі є їх можливість вилучення; однак було задокументовано більше технічних проблем. Зазвичай використовувалися або прямі, або кутові абатменти, щоб підняти інтерфейс коронки та абатмента до доступного рівня та виправити протезно несприятливу вісь імпланта. Основною проблемою використання протоколу відновлення на гвинтовій основі в підході "один абатмент/один раз" є те, що ці компоненти не мають функції антиобертання і, отже, були розроблені для множинних сплінтованих відновлень. Нещодавно кілька виробників представили подібний компонент для одиничних одиниць.

Клінічні процедури та опис технік

1. Після аналізу клінічного випадку (Рис. 1) стоматологічний технік отримує ретельно спроектовану фінальну коронку (з визначеною архітектурою м'яких тканин та профілем протезування) з діагностично воскових відбитків, що дозволяє виготовити радіологічний/хірургічний стент для оптимального позиціонування та кута запланованого імплантату (Рис. 2).
2. Під час хірургічного втручання вводиться одноразова доза антибіотиків (2 г амоксициліну або 600 мг кліндаміцину, якщо є алергія на пеніцилін); пацієнт потім полощить рот 0,2% хлоргексидином протягом 1 хвилини.
3. Імплантат встановлюється без розрізу (після використання punches для м'яких тканин) або з мінімально інвазивним клаптем (з збереженням папіл). Клапоть може бути розширено для регенеративних процедур, якщо це необхідно. Після того, як кістковий гребінь буде відкрито, встановлення імплантату виконується за допомогою комп'ютерно-орієнтованих шаблонів або традиційної хірургії (Рис. 3).

Для імплантатів, закріплених на цементі

1. Для двоетапного протоколу звичайний або цифровий відбиток береться відразу після встановлення імплантату, що дозволяє зубному техніку виготовити остаточний абатмент і тимчасову реставрацію під час остеоінтеграції (Рис. 4). Нарешті, клапоть закривається. Для негайного навантаження або на другій стадії операції титановий або цирконієвий остаточний абатмент закручується безпосередньо на імплантат, з протезними гвинтами, затягнутими до 30 Нсм, в день операції.
2. Абатмент може бути стандартним або виготовленим за допомогою комп'ютерного дизайну/комп'ютерного виробництва. Протезний стент може бути корисним для позиціонування абатмента. Очищення, дезінфекція та стерилізація абатмента проводяться перед вставкою. Доставляється попередньо виготовлена, неоклюзійна, цементована тимчасова акрилова реставрація. Потім клапоть закривається навколо абатмента. Нарешті, оклюзія та гігієна ротової порожнини ретельно перевіряються (Рис. 5).
3. Після цього пацієнти отримують усні та письмові рекомендації щодо медикаментів, протоколів підтримки гігієни ротової порожнини та дієти.
4. Коли м'які тканини дозрівають, попередньо виготовлений пластиковий трансферний копінг вставляється з firm finger pressure на абатмент (техніка snap-on; Рис. 6). Відбиток з полімерного силікону береться за допомогою звичайної закритої лотки. Використовується корд для ретракції розміру 00 або 000 (Ultrapack, Ultradent Products), просочений 0,9% розчином натрію хлориду для зміщення слизової оболонки. Попередньо дублікатований поліуретановий абатмент знову розміщується в пластиковому трансферному копінгу. Після цього можна виготовити остаточну корону.
5. Перед цементуванням тонкий шар вазеліну (Vaseline, Unilever) наноситься на зовнішній краєвий контур реставрації та на сусідні зуби, щоб зменшити адгезію цементу на зовнішній поверхні та полегшити видалення надлишків цементу. Остаточна реставрація цементується за допомогою склоіономерного цементу (Ketac Cem, 3M ESPE).
6. Після 7 хвилин затвердіння надлишок цементу видаляється, і пацієнт клінічно та рентгенографічно оглядається (Рис. 7).
7. Всі пацієнти потім реєструються в стандартній програмі спостереження за імплантатами. Перевіряється підтримка гігієни ротової порожнини, і рентгенограми робляться незабаром після доставки остаточної протези. Оклюзія повинна перевірятися на кожному прийомі (Рис. 8).

Для імплантатів з гвинтовим фіксуванням

1. Для протоколу негайного/раннього навантаження або на другій стадії хірургії, трансмукозні стандартні абатменти з правильною висотою та кутом ясен закручуються безпосередньо на імплантат за допомогою протезних гвинтів, затягнутих на момент, рекомендований виробником (Рис 9). Після зняття відбитка (Рис 10), доставляється виготовлена заздалегідь, неоклюзійна, тимчасова акрилова реставрація з гвинтовим фіксуванням. Нарешті, перевіряються оклюзія та гігієна порожнини рота.
2. Після цього пацієнти отримують усні та письмові рекомендації щодо медикаментів, протоколів підтримки гігієни порожнини рота та дієти.
3. Коли м'які тканини дозрівають, остаточні трансмукозні абатменти знову закручуються на момент, рекомендований виробником; потім знімається відбиток з використанням індивідуального відкритого лотка на рівні абатмента.
4. Після доставки остаточної реставрації отвори для доступу до гвинтів заповнюються тефлоновою стрічкою та герметизуються композитною смолою. Пацієнт оглядається клінічно та рентгенографічно.
5. Всі пацієнти потім реєструються в стандартній програмі спостереження за імплантатами. Перевіряється підтримка гігієни порожнини рота, а рентгенографії робляться незабаром після доставки остаточного протеза. Оклюзію потрібно перевіряти на кожному прийомі (Рис 11).

Обговорення

Використання остаточних абатментів, які ніколи не знімаються після встановлення під час імплантації, було запропоновано як ефективна стратегія для збереження періімплантних твердих і м'яких тканин. Нещодавній систематичний огляд, що аналізував лише короткострокові дослідження, дійшов висновку, що багаторазові відключення/підключення абатментів мають помірний вплив (0,19 мм) на зміни рівня краєвих кісток. Інший систематичний огляд підкреслив ще краще збереження рівня кістки, коли враховувалися довші терміни спостереження.

Щоб пояснити ці клінічно значущі докази, було висунуто кілька етіологічних факторів: мікропошкодження сполучної тканини, мікродеформація з'єднання імплантату та мікробіологічне забруднення.8 Першою і, мабуть, найбільш очевидною причиною, здається, є біологічні аспекти. Вставка абатмента повинна розглядатися як частина інтеграції м'яких тканин у відновленні, підтримуваному імплантатом. Будь-які зусилля для мінімізації порушення фаз загоєння можуть запобігти мікропошкодженням сполучної тканини і, отже, апікальній міграції епітелію, навіть коли формується біологічна ширина.

З цієї точки зору, відключення та повторне підключення абатмента можуть порушити стабільність загоєння як на ранній стадії (гемостаз, запальна фаза та фази проліферації), так і в довгостроковій перспективі (фаза ремоделювання). Насправді, мінімізація кількості відключень абатмента шляхом ніколи не зняття абатмента після його негайного встановлення було доведено, що забезпечує стабільність рівня альвеолярної кістки навколо імплантату та запобігає постійному зменшенню м'яких тканин.

Хоча біологічне пояснення цього протоколу виглядає найбільш актуальним, можна навести додаткові біомеханічні причини, щоб пояснити його позитивні результати. Насправді, кілька досліджень продемонстрували, що через різницю в механічній міцності різних титанових сплавів, що використовуються для імплантату та абатмента, постійні відключення та повторні підключення можуть пошкодити з'єднання.

Основним клінічним обмеженням цієї техніки можна вважати складність у прогнозуванні остаточного контуру м'яких тканин — а отже, і лінії краю — для традиційного абатмента. Хоча оригінальні форми стінок абатмента та плечей можуть бути змінені під час процедури для покращення паралельності та розміщення протезного краю трохи нижче ясеневого краю, прогнозування остаточної позиції м'яких тканин часто є складним завданням. Насправді, індивідуальний абатмент без плеча може бути дійсно хорошим варіантом. Використовуючи цю альтернативну форму абатмента, контур м'яких тканин тимчасової реставрації є важливим для формування краю м'яких тканин. Використання цього альтернативного дизайну абатмента дозволяє адаптації м'яких тканин відповідати змінам тимчасової реставрації.

Додатковою клінічною опцією для цього підходу, особливо для реставрацій з кількома імплантатами, є виготовлення реставрації на гвинтовому з'єднанні, яка використовує готові абатменти (тобто так званий багатофункціональний абатмент). Цей підхід вимагає раннього визначення висоти коміра, яка залишається прихованою в слизовій тунелі, але не занадто далеко під краєм, що призвело б до утиску тканин щоразу, коли протез приміряється. Нещодавно деякі виробники почали пропонувати готові рішення для виготовлення одиночних коронок, закріплених на гвинтовому з'єднанні до трансмукозного абатмента, оскільки раніше вони не були так легко доступні.

З огляду на важливість сполучнотканинного відділу та положення з'єднання імплантат-абатмент, ще одним аспектом, який слід врахувати, є очищення поверхні абатмента.

Нарешті, слід підкреслити, що, хоча цей протезний підхід продемонстрував значне зменшення втрати кістки навколо імплантата та рецесії ясен, ці відмінності не можуть вважатися клінічно значущими. Проте оптимізація клінічних результатів здійснюється через невеликі покращення, такі як мінімально інвазивні техніки, реставрації з переміщенням платформи, стабільність з'єднання, дезінфекція з'єднання та очищення абатмента.

Висновки

Традиційно, підхід до протезування “один абатмент/один раз” базується на використанні остаточного абатмента, який встановлюється під час імплантації і ніколи не знімається. Зазвичай це реставрація, що утримується цементом. Проміжний абатмент є альтернативним клінічним варіантом, який в основному використовується для множинних імплантацій, і який закручується під час імплантації, а потім остаточно відновлюється за допомогою реставрації, що утримується гвинтом.

Пропонований підхід до протезування був запропонований як критична стратегія для збереження періімплантних твердих і м'яких тканин. Проте позитивні результати змін рівня кістки навколо імплантів слід розглядати з обережністю, оскільки їх клінічне значення все ще залишається невизначеним.

Луїджі Канулло, Марко Талларіко, Стефано Граціс, Ксав'є Вела, Ксав'є Родрігес, Уго Ковані

Посилання

1. Doornewaard R, Christiaens V, De Bruyn H та ін. Довгостроковий вплив шорсткості поверхні та факторів пацієнтів на втрату кістки на рівні кристалів у стоматологічних імплантатах. Систематичний огляд і мета-аналіз. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19: 372–399.
2. Cochran DL, Nevins M. Біологічна ширина: фізіологічно та політично стійка структура. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:371–373.
3. Bishti S, Strub JR, Att W. Вплив інтерфейсу імплант-абатмент на періімплантні тканини: систематичний огляд. Acta Odontol Scand 2014;72:13–25.
4. Gracis S. Протезні та біомеханічні фактори, що впливають на ремоделювання кістки навколо імплантів. Eur J Esthet Dent 2013;8:314–333.
5. Albrektsson T, Isidor F. Консенсусний звіт сесії IV. У: Lang NP, Karring T (ред.). Матеріали 1-го Європейського семінару з пародонтології. Лондон, Англія: Quintessence, 1993:365–369.
6. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, De Bruyn H. “Періімплантит”: ускладнення чужорідного тіла або штучна “хвороба”. Факти та вигадки. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840–849.
7. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. Слизова бар'єр після відключення/перепідключення абатмента. Експериментальне дослідження на собаках. J Clin Periodontol 1997; 24:568–572.
8. Tallarico M, Caneva M, Meloni SM, Xhanari E, Covani U, Canullo L. Остаточні абатменти, встановлені під час імплантації і ніколи не знімалися: чи є це ефективним підходом? Систематичний огляд і мета-аналіз рандомізованих контрольованих випробувань. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76:316–324.
9. Tallarico M, Meloni SM. Відкрите когортне проспективне дослідження ранньої невдачі імплантів та фізіологічного маргінального ремоделювання, очікуваного при використанні імплантів рівня кістки, оброблених піскоструминним методом та кислотним травленням, з 11º конусом Морса протягом одного року після навантаження. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:68–79.
10. Wittneben JG, Joda T, Weber HP, Brägger U. Гвинтові та цементні імплантовані фіксовані стоматологічні протези. Periodontol 2000 2017; 73:141–151.
11. Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CHF, Schneider D. Цементні та гвинтові імплантаційні реконструкції: систематичний огляд виживаності та частоти ускладнень. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl 6):s163–s201.
12. Tallarico M, Ceruso FM, Xhanari E, Gargari M, Canullo L, Meloni SM. Негайно навантажені нахилені імпланти в поєднанні з абатментами з оксиду цирконію з кутовим гвинтовим каналом у атрофічних пацієнтів з верхньою щелепою: трирічне проспективне дослідження після навантаження. Oral Implantol 2018;11:106–114.
13. Pozzi A, Sannino G, Barlattani A. Мінімально інвазивне лікування атрофічної задньої верхньої щелепи: дослідження концепції з подальшим спостереженням від 36 до 54 місяців. J Prosthet Dent 2012;108:286–297.
14. Pozzi A, Tallarico M, Mangani F, Barlattani A. Різні техніки зняття відбитків імплантів для беззубих пацієнтів, які лікуються за допомогою CAD/CAM повних протезів: рандомізоване контрольоване випробування, що надає дані через 3 роки після навантаження. Eur J Oral Implantol 2013;6: 325–340.
15. Tallarico, Xhanari E, Cocchi F, Canullo L, Schipani F, Meloni SM. Точність комп'ютерно-асистованого імплантаційного розміщення за допомогою звичайного зняття відбитків та моделі сканування або цифрового зняття відбитків: попередній звіт з рандомізованого контрольованого випробування. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:8–16.
16. Koutouzis T, Gholami F, Reynolds J, Lundgren T, Kotsakis GA. Відключення/перепідключення абатмента впливає на рівні маргінальної кістки навколо імплантів: мета-аналіз. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:575–581.
17. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G. Негайне позиціонування остаточного абатмента проти повторних замін абатмента в постекстракційних імплантах: 3-річне спостереження рандомізованого багатопрофільного клінічного випробування. Eur J Oral Implantol 2010;3: 285–296.
18. Nevins M, Camelo M, Koo S, Lazzara RJ, Kim DM. Гістологічна оцінка осеоінтегрованого стоматологічного імпланта з платформою. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34(suppl 3):s71–s73.
19. Semper W, Heberer S, Mehrhof J, Schink T, Nelson T. Вплив повторного ручного розбирання та збирання на позиційну стабільність різних комплексів абатментів імплантів: експериментальне дослідження. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:86–94.
20. Micarelli C, Canullo L, Iannello G. Деформація з'єднання імплант/абатмент після протезування: in vitro дослідження. Int J Prosthodont 2015;28:282–286.
21. Loi I, Di Felice A. Біологічно орієнтована техніка підготовки (BOPT): новий підхід до протезування пародонтально здорових зубів. Eur J Esthet Dent 2013;8:10–23.
22. Canullo L, Tallarico M, Pradies G, Marinotti F, Loi I, Cocchetto R. Відповідь м'яких і твердих тканин на імплант з конвергентним комірцем в естетичній зоні: попередній звіт через 18 місяців. Int J Esthet Dent 2017;12:306–323.
23. Cocchetto R, Canullo L. “Гібридний абатмент”: новий дизайн для цементних реставрацій імплантів в естетичних зонах. Int J Esthet Dent 2015;10: 186–208.
24. Canullo L, Tallarico M, Chu S, Peñarrocha D, Özcan M, Pesce P. Протоколи очищення, дезінфекції та стерилізації, що використовуються для індивідуальних абатментів імплантів: міжнародне опитування 100 університетів по всьому світу. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:774–778.
25. Atieh MA, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM, Ma S, Duncan WJ. Протокол “один абатмент - один раз”: систематичний огляд і мета-аналіз. J Periodontol 2017;32:575–581.