Мінімально інвазивне лікування беззубих верхніх щелеп з надзубними протезами, повністю підтримуваними титановою штангою Cad/Cam з низькопрофільним кріпленням, закріпленим на чотирьох або шести імплантатах: серія випадків

Анотація

Реабілітація атрофічної верхньої щелепи все ще залишається викликом. Фіксовані реставрації на імплантатах стали більш передбачуваними в останні роки; тим не менш, технічні та біологічні ускладнення все ще виникають. Знімний протез, повністю підтримуваний титановою балкою CAD/CAM, здається, є життєздатним варіантом лікування для реабілітації повністю беззубих пацієнтів з високим ступенем резорбції кістки. У цих клінічних випадках м'які тканини нижньої третини обличчя повинні бути збережені, а фіксовано-знімне рішення є єдиним варіантом для забезпечення хорошого контролю гігієни. Тим не менш, немає консенсусу щодо оптимальної кількості та розташування імплантатів. Усього було залучено шість дорослих пацієнтів, які були лікувані знімним протезом, повністю підтримуваним титановою балкою CAD/CAM та низькопрофільними кріпленнями, закріпленими на чотирьох або шести імплантатах. Було представлено детальний покроковий опис процедур. Загалом, усі пацієнти були успішно лікувані без значних ускладнень. З урахуванням обмежень цієї серії випадків, верхній імплантний знімний протез, повністю підтримуваний чотирма або шістьма імплантатами, здається, є більш безпечним варіантом лікування для мінімально інвазивної реабілітації атрофічних верхніх щелеп, незалежно від кількості імплантатів.

Вступ

Реабілітація повністю беззубої верхньої щелепи може бути виконана за допомогою кількох типів протезів. Серед них, імплантопідтримувані реставрації стали найпопулярнішими за останні два десятиліття. Однак, резорбція альвеолярної кістки може вимагати проведення процедур збільшення кістки перед або під час встановлення імплантату. Згідно з дослідженням Аврампоу та ін., імплантопідтримуваний протез можна класифікувати відповідно до системи утримання (фіксований або знімний) та відповідно до протезного простору, який потрібно заповнити. Фіксований протез може бути виготовлений з коронкою або гібридним дизайном, тоді як знімний протез або надпротез можуть бути спроектовані лише з гібридним дизайном. Дивно, але обидва дизайни протезів були пов'язані з істотними покращеннями в функції, естетиці та задоволеності пацієнтів, незалежно від того, чи була реставрація фіксованою чи знімною. Реабілітація повністю беззубої верхньої щелепи з чотирма імплантатами та фіксованим протезом є цінним варіантом лікування для уникнення технічно чутливих операцій з збільшення; тим не менш, можуть виникнути біологічні та технічні ускладнення. Біологічні ускладнення пов'язані з накопиченням нальоту у схильних пацієнтів, тоді як технічні проблеми в основному пов'язані з переломом тимчасового протезу. Більше того, для підвищення передбачуваності естетичних результатів лікування було продемонстровано, що простір між протезною коронкою та платформою імплантату слід заповнити рожевим протезним матеріалом, щоб заповнити більше протезного простору. Щоб подолати ці недоліки, у пацієнтів з порушеними скелетними максиломандібулярними відносинами та горизонтальною/вертикальною резорбцією кістки (клас IV, V та VI за Кавудом та Хауеллом), мінімально інвазивний надпротез, повністю підтримуваний титановою балкою, виготовленою за допомогою комп'ютерного проектування/комп'ютерного виготовлення (CAD/CAM), здається, є золотим стандартом. Цей тип протезу може бути успішно встановлений лише на чотирьох імплантатах, розміщених в передній зоні, які можуть бути встановлені без клаптя (з використанням керованого підходу) або з невеликим клаптем. Тим не менш, немає доказів того, що інша кількість імплантатів та їхні позиції є кращими для повної підтримки імплантованого надпротезу в верхній щелепі.

Метою цієї серії випадків було повідомити про дворічний успіх імпланта/протезування та показники виживання з чотирма або шістьма сполученими імплантами, розміщеними в верхній щелепі для доставки імплантованого знімного протеза, повністю підтримуваного титановою балкою CAD/CAM.

Матеріали та методи

Ця стаття описує серію з 6 клінічних випадків, які лікувалися за допомогою 4 (група 1, n = 3) або 6 (група 2, n = 3) імплантів для знімних протезів, підтримуваних імплантами верхньої щелепи. Шість повністю беззубих дорослих пацієнтів були залучені та лікувалися між січнем та жовтнем 2017 року одним і тим же хірургом (MT). Дослідження проводилося відповідно до принципів, закладених у Гельсінкській декларації 2008 року, з поправками 2013 року. Після належного інформування про природу лікування пацієнтів попросили надати письмову згоду. Жоден з пацієнтів не мав неконтрольованого діабету, історії опромінення голови та шиї, вагітності або годування, терапії внутрішньовенними біфосфонатами або звичок курити більше 10 сигарет на день.

Усі пацієнти мали наявний повний знімний протез, який був перероблений або відновлений, якщо вважався невідповідним за його посадкою та функцією/естетикою. Після цього всі пацієнти пройшли комп'ютерну томографію конусного променя (CBCT) відповідно до модифікованого протоколу подвійного сканування, разом з повним скануванням наявного повного знімного протеза, щоб віртуально спланувати чотири або шість імплантатів у загоєній кістці, відповідно до обсягу протезування, яке потрібно відновити. Усі імплантати були сплановані максимально паралельно за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення (RealGuide, 3DEmme, Cantù, Італія). Передні імплантати були розміщені в бічному положенні, тоді як задні імплантати планувалися якомога дистальніше. Коли планувалися шість імплантатів, додаткові імплантати розміщувалися посередині, між передніми та задніми імплантатами. Після затвердження віртуального плану був замовлений стереолітографічний хірургічний шаблон (New Ancorvis, Болонья, Італія).

Усі пацієнти отримали професійну гігієну ротової порожнини в антагоністичній дузі (якщо потрібно) та профілактичну антисептичну та антибіотикотерапію перед установкою імплантатів. Після місцевої анестезії хірургічні шаблони були розміщені інтраорально, використовуючи протилежну дугу як контрольну точку, і стабілізовані трьома-п’ятьма заздалегідь запланованими анкерами. Пацієнти отримали чотири (Рисунки 1–7) або шість (Рисунки 8–14) імплантатів (Osstem TSIII, Osstem Implant, Корея) за допомогою безфлапного або мінімального флапного підходу, відповідно до протоколу свердління, рекомендованого виробником (OneGuide хірургічний набір, Osstem Implant). Негайно після установки імплантатів на імплантати були закріплені прямі мульти-абатменти TS (Osstem Implant). Ніяке негайне навантаження не виконувалося, але наявний протез був адаптований за допомогою смоли для кондиціонування тканин, щоб зменшити можливі симптоми/проблеми через невідповідний протез (Hydro-cast, SultanHealthcare, США). Після двомісячного періоду остеоінтеграції було зроблено цифровий відбиток (Carestream CS 3600) за допомогою спеціально розробленого індивідуального протезного шаблону, і цифровий файл був накладений на оригінальний план. Це техніка крос-монтування, яка допомагає перенести інформацію про планування на кожному етапі протезування. Зокрема, це допомагає нам перенести положення імплантатів у проекті та мати можливість правильно накладати дані цифрово (Рисунок 15). У обох групах був спланований одночастинний титановий бар з кріпленням OT Equator (Rhein’83, Болонья, Італія). Вторинна конструкція була спроектована одночасно за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Німеччина). Очевидно, що кожен етап був розроблений у межах протезного обсягу, визначеного під час діагностичної фази лікування. Після завершення протези були доставлені, і пацієнти проходили спостереження для підтримки гігієни, з клінічним обстеженням кожні 4 місяці та річною рентгенографічною оцінкою, до двох років після навантаження.

Коефіцієнти виживання імплантів та протезів, а також біологічні та технічні ускладнення фіксувалися протягом усього періоду спостереження. Імплант вважався невдалим, якщо він мав будь-яку рухливість, прогресивну втрату краєвого кісткового обсягу, інфекцію та/або будь-які механічні ускладнення, такі як перелом імпланта, що робить імплант непридатним, хоча він все ще стабільний в кістці. Протез вважався невдалим, якщо його потрібно було замінити. Будь-які біологічні (біль, набряк, гній, тощо) та/або механічні (ослаблення гвинта, перелом каркасу та/або облицювального матеріалу, тощо) ускладнення фіксувалися протягом усього періоду спостереження.

Тест Фішера був використаний для порівняння дихотомічних результатів (виживання та ускладнень) між пацієнтами, які проходили реабілітацію з чотирма або шістьма імплантатами. Рівень значущості був встановлений на 0.05.

Результати та обговорення

Всього було проліковано шість пацієнтів, які спостерігалися протягом двох років (по три в кожній групі). Середній вік пацієнтів становив 68.5 ± 7.2 років. У групі 1 лікувалися дві жінки та один чоловік (середній вік 72.4 ± 5.6 років), тоді як у групі 2 лікувалися одна жінка та два чоловіки (середній вік 65.0 ± 7.9 років). Усі пацієнти в обох групах не курили. Один пацієнт у групі 1 мав контрольований цукровий діабет типу II. Два пацієнти (один в кожній групі) проходили терапію через незначно підвищений артеріальний тиск. Протягом усього періоду спостереження жоден імплантат і жоден протез не зазнали невдачі, незалежно від кількості імплантатів (тест Фішера: 0/0; 0/0: p = 1.0). На двохрічному контрольному обстеженні було зафіксовано два незначні ускладнення у двох пацієнтів, які отримали чотири імплантати. Один з передніх металевих матриць, що був прикріплений до вторинної конструкції за допомогою смоли, відокремився від металевої частини. У обох випадках матриці були знову цементовані на місці приблизно за 15 хвилин (тест Фішера: 0/3; 2/1: p = 0.4).

Порівнюючи ці результати з технічними ускладненнями в нижній щелепі, в іншій статті, опублікованій тими ж авторами, жоден імплантат і протез не зазнав невдачі, і жодних серйозних ускладнень не було зафіксовано через рік після навантаження. У наведених клінічних випадках усі пацієнти були лікувані за допомогою фіксованого/знімного рішення. При визначенні, чи є фіксований або знімний імплантопідтримуваний повний протез або надпротез найкращим варіантом для повністю беззубих пацієнтів, слід враховувати кілька факторів. Згідно з попередніми дослідженнями, атрофія кістки є одним з найважливіших критеріїв прийняття рішення. Це пов'язано з необхідністю підтримувати м'які тканини обличчя, а також забезпечувати належне підтримання гігієни. Крім того, фіксоване/знімне рішення представляє собою стійку систему проти оклюзійної сили, зменшуючи загальну кількість ускладнень.

У даній статті було зафіксовано два незначні ускладнення. Це можна пояснити різною оклюзійною силою та типом залишкової кістки в атрофічній нижній щелепі в порівнянні з атрофічною верхньою щелепою, а також тривалішим спостереженням у даній статті. Обидва ускладнення виникли у пацієнтів, які отримали чотири імплантати; тим не менш, статистично значущої різниці не було досягнуто. Це можна пояснити низькою кількістю лікуваних пацієнтів, а також коротким терміном спостереження.

Згідно з систематичним оглядом Роккуццо та ін., на момент написання цього рукопису не було жодного дослідження, яке б розглядало питання, скільки імплантатів повинні підтримувати надпротез у верхній щелепі. Загалом, задні імплантати слід розміщувати якомога далі назад, збільшуючи відстань між передніми та задніми імплантатами (A-P spread), щоб забезпечити кращий розподіл жувальної сили. Поліпшення розподілу імплантатів також дозволяє зменшити дистальний консоль. Вибір розміщення чотирьох або шести імплантатів слід робити відповідно до атрофії кістки та залишкової форми арки верхньої щелепи. Насправді, у атрофічних пацієнтів без доступної кістки в задній області через атрофію кістки та пневматизацію верхньощелепної пазухи, передня форма верхньощелепної арки впливає на позицію імплантатів, і для збільшення A-P spread іноді нахилені імплантати є найкращим вибором. Квадратна форма арки обмежує відстань між імплантатами спереду назад. У таких випадках середні імплантати можуть бути розміщені в області пре-максили. В іншому випадку, в звужених та/або овальних арках, можуть бути розміщені шість імплантатів, що є золотим стандартом.

Нахил задніх імплантатів, відповідно до класичного протоколу all-on-four або мосту Меріуса доктора Івана Фортена, який у 1991 році став першим протоколом чотирьох нахилених імплантатів з фіксованим-знімним протезом, може бути ще одним варіантом для зменшення загальної кількості імплантатів, навіть у цьому анатомічному сценарії, також зменшуючи дистальний кантилевер і покращуючи A-P розподіл [4]. Позці та ін. повідомили про відсутність ускладнень через рік після навантаження в попередньому звіті про імплантовану надзубну протезу, що була встановлена на чотирьох імплантатах, розміщених відповідно до протоколу all-on-four. У цьому дослідженні, відповідно до протоколу all-on-four, використовувалися 17° або 30° багатосекційні абатменти. Навідміну від представлених випадків, у дослідженні Позці та ін., металевий контрчастина була виготовлена з кобальт-хромового сплаву відповідно до техніки лиття металу. У даній статті металевий контрчастина була надрукована за допомогою технології лазерного плавлення, а потім оброблена фрезеруванням. Титан є золотим стандартом завдяки нижчій питомій вазі, що робить титан легшим. Крім того, титан також є золотим стандартом, коли обирається композитний матеріал для облицювання.

У даній серії випадків використовувалися низькопрофільні елементи для з'єднання та фіксації надзубного протезу до титанової балки CAD/CAM. Низькопрофільні елементи сприяли зменшенню технічних ускладнень, таких як відрив зубів або їхнє зламане, тим самим покращуючи протезні матеріали між протезною коронкою та об'ємом балки. Навіть якщо статистично значуща різниця не була досягнута, було зафіксовано два незначні ускладнення при використанні чотирьох імплантатів. Необхідно спланувати подальше дослідження для оцінки впливу оклюзійних сил при використанні невеликої кількості імплантатів.

Оскільки це дослідження було спроектовано як порівняльна серія випадків, основним обмеженням цього дослідження є малий розмір вибірки. Проте можна припустити, що верхній імплантований надзубний протез, повністю підтримуваний чотирма або шістьма імплантатами, є більш безпечним варіантом лікування для мінімально інвазивної реабілітації атрофічних верхньощелеп. Головне повідомлення полягає в тому, що, коли це можливо, слід встановлювати до шести паралельних імплантатів (мінімум чотири).

Марко Талларіко, Габріеле Червіно, Роберто Скрасія, Умберто Уччіолі, Ауреа Лумбау та Сільвіо Маріо Мелоні

Посилання

1. Аврампоу, М.; Мерічске-Штерн, Р.; Блатц, М.Б.; Кацуліc, Й. Віртуальне планування імплантатів у беззубій верхній щелепі: Критерії для прийняття рішень щодо дизайну протезів. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 24, 152–159. [CrossRef] [PubMed]
2. Цитцманн, Н.У.; Марінелло, К.П. Фіксовані або знімні реставрації на імплантатах у беззубій верхній щелепі: Огляд літератури. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 2000, 12, 599–608. [PubMed]
3. Талларіко, М.; Канулло, Л.; Пізано, М.; Пена́рроха-Олтра, Д.; Пе́нярроха-Діаго, М.; Мелоні, С.М. Ретроспективний аналіз біологічних та технічних ускладнень за концепцією All-on-4 до 7 років. J. Oral Implantol. 2016, 42, 265–271. [CrossRef] [PubMed]
4. Поцці, А.; Талларіко, М.; Мой, П.К. Чотириімплантатний надзубний протез, повністю підтримуваний титановою балкою CAD-CAM: Попереднє дослідження однієї когортної групи на 1 рік. J. Prosthet. Dent. 2016, 116, 516–523. [CrossRef] [PubMed]
5. Талларіко, М.; Ханарі, Е.; Кадіу, Б.; Скрасія, Р. Імплантаційна реабілітація надзвичайно атрофічних нижніх щелеп (клас VI Кавуда і Говелла) з фіксовано-знімним рішенням, підтримуваним чотирма імплантатами: Результати одного року з попереднього перспективного дослідження серії випадків. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 3, 32–40.
6. Талларіко, М.; Скіаппа, Д.; Шипані, Ф.; Коккі, Ф.; Аннуcci, М.; Ханарі, Е. Поліпшений повністю цифровий робочий процес для реабілітації беззубого пацієнта з імплантатним надзубним протезом за 4 прийоми: Кейс-репорт. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 25, 38–46.
7. Талларіко, М.; Ханарі, Е.; Мартінолі, М.; Бальдоні, Е.; Мелоні, С.М. Екстраоральна цифровізація на місці: Клінічні звіти про новий цифровий протокол для хірургічного та протезного лікування повністю беззубих пацієнтів. J. Oral Sci. Rehabil. 2018, 22, 1–5.
8. Роккуццо, М.; Боніно, Ф.; Гаудіозо, Л.; Цваhlen, М.; Мейєр, Х.Й.А. Яка оптимальна кількість імплантатів для знімних реконструкцій? Систематичний огляд знімних протезів на імплантатах. Clin. Oral Implant. Res. 2012, 23, 229–237. [CrossRef] [PubMed]
9. Настро, Е.; Мусоліно, К.; Аллегра, А.; Отері, Г.; Чіччіу, М.; Алонці, А.; Квартароне, Е.; Алаті, К.; Де Понте, Ф.С. Остеонекроз щелепи, асоційований з біфосфонатами, у пацієнтів з множинною мієломою та раком молочної залози. Acta Haematol. 2007, 117, 181–187. [CrossRef] [PubMed]
10. Стаччі, Ч.; Ломбарді, Т.; Кусімано, П.; Бертон, Ф.; Лаурітано, Ф.; Червіно, Г.; Ді Ленарда, Р.; Чіччіу, М. Кісткові скребки проти п'єзоелектричної хірургії в бічній антростомії для підвищення дна синуса. J. Craniofacial Surg. 2017, 28, 1191–1196. [CrossRef] [PubMed]
11. Ло Джудіче, Г.; Ло Джудіче, Р.; Матарезе, Г.; Ісола, Г.; Чіччіу, М.; Теранова, А.; Палая, Г.; Ромео, У. Оцінка систем збільшення в реставраційній стоматології. Дослідження in-vitro. Dent. Cadmos 2015, 83, 296–305. [CrossRef]
12. Матарезе, Г.; Рамаглія, Л.; Фіорілло, Л.; Червіно, Г.; Лаурітано, Ф.; Ісола, Г. Імплантологія та пародонтальна хвороба: Панацея для вирішення проблем? Open Dent. J. 2017, 11, 460–465. [CrossRef] [PubMed]
13. Червіно, Г.; Фіорілло, Л.; Спагнуоло, Г.; Браманті, Е.; Лаїно, Л.; Лаурітано, Ф.; Чіччіу, М. Інтерфейс між МТА та стоматологічними адгезивами: Оцінка за допомогою скануючого електронного мікроскопа. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2017, 7, 64–68. [CrossRef] [PubMed]
14. Фіорілло, Л.; Червіно, Г.; Херфорд, А.С.; Лаурітано, Ф.; Д'Аміко, Ч.; Ло Джудіче, Р.; Лаїно, Л.; Трояно, Г.; Крімі, С.; Чіччіу, М. Профіль інтерферону в рідині з пародонтальних кишень і кореляція з пародонтальною хворобою та загоєнням ран: Систематичний огляд останніх даних. Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 1908. [CrossRef] [PubMed]
15. Червіно, Г.; Фіорілло, Л.; Лаїно, Л.; Херфорд, А.С.; Лаурітано, Ф.; Джудіче, Г.Л.; Фама, Ф.; Санторо, Р.; Трояно, Г.; Яннелло, Г.; та ін. Профіль впливу на оральне здоров'я у пацієнтів з целіакією: Аналіз останніх знахідок у огляді літератури. Gastroenterol. Res. Pr. 2018, 2018, 7848735. [CrossRef] [PubMed]
16. Фіорілло, Л. Оральне здоров'я: Перший крок до добробуту. Medicina 2019, 55, 676. [CrossRef] [PubMed]
17. Фіорілло, Л.; Мусумечі, Г. Дисфункція СНЩС та системна кореляція. J. Funct. Morphol. Kinesiol. 2020, 5, 20. [CrossRef]
18. Чіччіу, М.; Різітано, Г.; Майорана, Ч.; Франческіні, Г. Параметричний аналіз міцності в системі "Торонто" кістково-протезного з'єднання. Minerva Stomatol. 2009, 58, 9–23.
19. Чіччіу, М.; Різітано, Г.; Ло Джудіче, Г.; Браманті, Е. Оцінка здоров'я пародонту та поширеності карієсу у пацієнтів з хворобою Паркінсона. Parkinsons Dis. 2012, 2012, 541908. [CrossRef] [PubMed]