Темпоромандібулярні розлади: ключові моменти INfORM/IADR для хорошої клінічної практики на основі стандартів догляду

Анотація

Мета: Представити список ключових моментів для хорошої клінічної практики при Темпоромандибулярних розладах (ТМР) від імені Міжнародної мережі з орофаціального болю та супутніх розладів (INfORM) групи Міжнародної асоціації стоматологічних, оральних та черепно-лицевих досліджень (IADR).

Методи: Відбулося відкрите обговорення робочої групи на Загальній сесії IADR у Новому Орлеані (березень 2024 року), де члени групи INfORM завершили пропозицію списку з 10 ключових моментів.

Результати: Ключові моменти охоплювали знання про етіологію, діагностику та лікування. Вони представляють собою підсумок сучасних стандартів догляду за пацієнтами з ТМР. Вони відповідають сучасній потребі допомогти загальним стоматологам покращити своє розуміння та запобігти неналежному лікуванню.

Висновки: Ключові моменти можуть бути розглянуті як керівний шаблон для інших національних та міжнародних асоціацій для підготовки рекомендацій та настанов щодо управління ТМД, адаптованих до різних культурних, соціальних, освітніх та медичних вимог.

Вступ

Темпоромандибулярні розлади (ТМД) є гетерогенним групою станів, що впливають на темпоромандибулярні суглоби (ТМС), м'язи щелепи та супутні структури. ТМД асоціюються з клінічними ознаками та симптомами, такими як функціональні обмеження та звуки в суглобах, біль у м'язах та/або суглобах при пальпації та під час функції, серед інших.

Історично, етіологія ТМД пов'язувалася з недоліками зубного оклюзії, положенням кондилю ТМС та/або м'язовим дисбалансом, які таким чином розглядалися як терапевтичні цілі багатьма поколіннями стоматологів. Це дало життя багатьом теоріям, що виникли під час дії так званої "гнатології", які ніколи не були підтверджені. Доброякісна та позитивна природна еволюція більшості симптомів, пов'язаних з ТМД, з часом, характерна для багатьох інших станів болю в опорно-руховому апараті, призвела до підтверджувальної упередженості в деяких частинах стоматологічної професії та створила ризик прийняття незворотних стоматологічно обґрунтованих підходів.

Дослідження показали, що етіологія ТМД насправді пов'язана з комбінацією біопсихосоціальних факторів. Уважний стандартизований підхід, заснований на зборі анамнезу, клінічному обстеженні, проведеному підготовленим експертом, та психосоціальній оцінці, є основою для диференційної діагностики. Діагностичний процес може вибірково реалізовуватися з ефективним призначенням зображень, тобто резервується для ситуацій, коли зображення можуть вплинути на діагноз або лікування. Існує брак доказів, що підтримують використання електронних та/або механічних пристроїв як на діагностичному, так і на лікувальному етапах.

Управління пацієнтами повинно охоплювати біопсихосоціальний підхід таким чином, що практикуючі лікарі, які надають допомогу пацієнтам з ТМД, повинні використовувати комбінацію ортопедичних, неврологічних та психологічних стратегій. Когнітивно-поведінкові та підтримувані рекомендації щодо самоуправління є ключовими принципами і повинні бути частиною будь-якого лікувального режиму поряд з фізіотерапією. Другорядні втручання включають пробу медикаментів, які здійснюють свій терапевтичний ефект через нейромодуляцію, наприклад, зменшуючи вивільнення або дію збудливих нейромедіаторів, або змінюючи властивості ноцицептивних нейронів або шляхів. Тимчасове використання орального пристрою протягом 24 годин на день також може бути розглянуте, наприклад, використання вночі. Лише дуже рідко, і в дуже вибраних випадках, показані хірургічні втручання.

Таким чином, для стоматологічних фахівців необхідне належне навчання, щоб уникнути зосередження практики ТМД на застарілих, непідтверджених або спростованих концепціях. Це допоможе зменшити ймовірність затримки в діагностиці, неналежного лікування і, таким чином, ризику іатроґенної хронізації. Незважаючи на знання, основані на доказах, з вищезазначених питань, які розвивалися протягом останніх кількох десятиліть, ці загальні принципи ніколи не були узагальнені з метою надання короткого викладу та списку ключових моментів для всіх медичних працівників, які шукають документ "біла книга" про хорошу клінічну практику. Єдина попередня спроба з подібною метою, як у цьому документі, була опублікована Американською асоціацією стоматологічних досліджень у вигляді підсумкової заяви майже десять років тому.

Матеріали та методи

Відкритий семінар був організований як супутній симпозіум від імені Міжнародної мережі з орофаціального болю та супутніх розладів (INfORM) групи Міжнародної асоціації стоматологічних, оральних та краніофаціальних досліджень (IADR) під час Загальної сесії IADR у Новому Орлеані, яка відбулася в березні 2024 року. Перед заходом координатори проекту (D.M., J. D., B.H.H., S.D.B.) підготували список з 10 пунктів, щоб узагальнити основні аспекти етіології, діагностики та лікування ТМД. Чернетка була розіслана електронною поштою між чотирма з них за тижні до заходу.

Воркшоп був поділений на три частини: спочатку проект був зачитаний вголос для зручності учасників; потім учасники були розділені на три робочі групи по 10–12 осіб, які під наглядом одного з координаторів проекту (Д.Ж., Б.Х.Х., С.Д.Б.) обговорювали, чи і як можуть бути відкориговані підсумкові речення. Голова заходу (Д.М.) надавав допомогу всім групам протягом фази обговорення. Як інструкцію, учасникам воркшопу було сказано, що остаточний продукт їхньої роботи має містити 10 ключових пунктів, які були розподілені наступним чином: одне твердження про загальні принципи, два твердження про етіологію, три твердження про діагностику, три твердження про лікування, одне твердження про ТМД в ширших аспектах орофаціального болю. Кожна група мала 60 хвилин для обговорення. Після цього керівники груп підсумували пропозиції своїх груп. Як останній крок, оригінальний проект був відкоригований під наглядом координатора проекту, для якого англійська є рідною мовою (Д.Ж.), шляхом зачитування його вголос і доопрацювання за консенсусом з усіма учасниками. Потім був підготовлений і затверджений остаточний список з 10 ключових пунктів.

У тижні після Загальної сесії IADR провідний керівник підготував цей документ, який був розповсюджений серед усіх авторів для остаточної перевірки перед остаточним затвердженням.

Результати

В результаті вищезазначених процедур група INfORM IADR пропонує цей список з 10 ключових моментів для хорошої практики в галузі ТМД, який представляє собою підсумок сучасного стандарту догляду за управлінням ТМД та потребами пацієнтів.

• Прийняття рішень, орієнтоване на пацієнта, разом із залученням пацієнта та його перспективою, є критично важливим для управління ТМД, при цьому управління є процесом від історії через обстеження до діагностики, а потім лікування. Очікування повинні зосереджуватися на навчанні контролю та управлінні симптомами та зменшенні їхнього впливу на повсякденне життя особи.
• ТМД - це група станів, які можуть викликати ознаки та симптоми, такі як орофаціальний біль та дисфункція м'язово-скелетного походження.
• Етіологія ТМД є біопсихосоціальною та багатофакторною.
• Діагностика ТМД базується на стандартизованому та валідаційному зборі анамнезу та клінічній оцінці, проведеній підготовленим експертом та з урахуванням перспективи пацієнта.
• Візуалізація довела свою корисність у вибраних випадках, але не замінює необхідність ретельного виконання збору анамнезу та клінічного обстеження. Магнітно-резонансна томографія є сучасним стандартом догляду за м'якими тканинами, а конусно-променева комп'ютерна томографія - для кісток. Візуалізацію слід проводити лише тоді, коли вона може вплинути на діагностику або лікування. Час проведення візуалізації важливий, як і баланс витрат:вигоди:ризику.
• Доказова база для всіх втручань або пристроїв повинна бути ретельно розглянута перед їх впровадженням понад нормальний стандарт догляду. Інформація про розробки в цій галузі повинна бути актуальною. Наразі технологічні пристрої для вимірювання електроміографічної активності на місці, для відстеження руху щелепи або для оцінки коливань тіла, серед інших, не підтримуються.
• Лікування ТМД повинно бути спрямоване на зменшення впливу болю та зменшення функціональних обмежень. Результати також повинні оцінюватися у зв'язку зі зменшенням загострень, навчанням, як управляти загостреннями, та покращенням якості життя.
• Лікування ТМД повинно в першу чергу базуватися на заохоченні підтримуваного самоуправління та консервативних підходах, таких як когнітивно-поведінкові методи лікування та фізіотерапія. Лікування другого рівня для підтримки самоуправління включає тимчасове, проміжне та обмежене за часом використання оральних апаратів. Лише дуже рідко, і в дуже вибраних випадках, показані хірургічні втручання.
• Невідновлювальне реставраційне лікування або корекції оклюзії чи положення кондилів не показані в управлінні більшістю ТМД. Винятком може бути гостра зміна оклюзії, така як у випадку високого пломби або коронки з симптомами, схожими на ТМД, які розвиваються безпосередньо після цих процедур або повільно прогресуюча зміна зубної оклюзії через захворювання кондилів.
• Наявність складних клінічних проявів з невизначеним прогнозом, таких як у випадку одночасного поширеного болю або супутніх захворювань, елементів центральної сенсибілізації, тривалого болю або історії попередніх невдалих втручань, повинна викликати підозру на хронізацію ТМД або біль, не пов'язаний з ТМД. Тому рекомендується направлення до відповідного спеціаліста; спеціальність буде географічно специфічною, оскільки не всі країни мають спеціальність орофаціального болю.

Висновки

Ключові моменти для хорошої клінічної практики ТМД, основані на стандарті догляду, запропонованому як офіційний документ групою INfORM IADR, охоплюють знання про етіологію, діагностику та лікування ТМД. Вони представляють собою резюме поточного стандарту догляду за ТМД та відповідають сучасній потребі допомогти загальним стоматологам покращити своє розуміння та запобігти неналежному лікуванню. Ключові моменти можна розглядати як орієнтовний шаблон для інших національних та міжнародних асоціацій для підготовки рекомендацій та рекомендацій, адаптованих до різних культурних, соціальних, освітніх та медичних вимог у всьому світі.

Посилання

1. Ohrbach R, Dworkin SF. Еволюція діагностики ТМД: минуле, теперішнє, майбутнє. J Dent Res. 2016;95 (10):1093–1101. doi: 10.1177/0022034516653922
2. Bender SD. Тимчасові розлади, біль у обличчі та головні болі. Headache. 2012;52(Suppl 1):22–25.
3. Greene CS, Manfredini D. Надмірне лікування "успіхи" – які негативні наслідки для пацієнтів, стоматологів та професії? J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(2):81–90.
4. Manfredini D, Stellini E, Gracco A та ін. Ортодонтія є нейтральною щодо тимчасових розладів. Angle Orthod. 2016;86(4):649–654.
5. Bracci A, Lobbezoo F, Häggman-Henrikson B та ін. Міжнародна мережа для орофаціального болю та супутніх розладів методологія INfORM. Поточні знання та майбутні перспективи оцінки пробудженого бруксизму: рекомендації експертів. J Clin Med. 2022;11(17):5083.
6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E та ін. Міжнародна мережа консорціуму RDC/TMD, міжнародна асоціація стоматологічних досліджень; група спеціальних інтересів орофаціального болю, міжнародна асоціація для вивчення болю. Діагностичні критерії для тимчасових розладів (DC/TMD) для клінічних та дослідницьких застосувань: рекомендації міжнародної мережі консорціуму RDC/TMD* та групи спеціальних інтересів орофаціального болю†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6–27.
7. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Узгодженість між дослідницькими діагностичними критеріями для тимчасових розладів та діагнозами магнітно-резонансної томографії зміщення диска в популяції пацієнтів. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37(7):612–616.
8. Lund JP, Widmer CG, Feine JS. Достовірність діагностичних та моніторингових тестів, що використовуються для тимчасових розладів. J Dent Res. 1995;74(4):1133–1143.
9. Penlington C, Bowes C, Taylor G та ін. Психологічні терапії для тимчасових розладів (ТМД). Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD013515.
10. Velly AM, Anderson GC, Look JO та ін. Національна дослідницька мережа стоматологічної практики. управління болісними тимчасовими розладами: методи та огляд національного дослідницького мережевого проспективного когортного дослідження. J Am Dent Assoc. 2022;153(2):144–157.
11. Busse JW, Casassus R, Carrasco-Labra A та ін. Управління хронічним болем, пов'язаним з тимчасовими розладами: клінічні рекомендації. BMJ. 2023;383:e076227. doi: 10.1136/bmj-2023- 076227
12. Ferrillo M, Nucci L, Giudice A та ін. Ефективність консервативних підходів до полегшення болю у пацієнтів з розладами скронево-нижньощелепного суглоба: систематичний огляд з мережевим мета-аналізом. Cranio. 2022;23:1–17. doi: 10.1080/08869634.2022.2126079
13. Greene CS, Manfredini D. Перехід до хронічного болю при тимчасових розладах: комбінація вразливостей пацієнтів та іатропенії. J Oral Rehabil. 2021;48(9):1077–1088.
14. Greene CS. Американська асоціація стоматологічних досліджень. Діагностика та лікування тимчасових розладів: виникнення нових рекомендацій щодо догляду. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(2):137–139.
15. Allison JR, Offen E, Cowley T та ін. Міжнародна мережа для орофаціального болю та супутніх розладів методологія (INfORM). Як стоматологічні команди можуть допомогти пацієнтам з тимчасовими розладами отримати загальний стоматологічний догляд: міжнародний процес Делфі. J Oral Rehabil. 2023;50(6):482–487.
16. Riley JLI, Rindal DB, Velly AM та ін. Фактори, що впливають на рекомендації стоматологів щодо лікування пацієнтів з болісними ТМД: результати національної стоматологічної PBRN. J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(3):195–206.
17. Bouloux GF, Chou J, DiFabio V та ін. Рекомендації щодо управління пацієнтами з орофаціальним болем та тимчасовими розладами. J Oral Maxillofac Surg. 2024. doi: 10.1016/j.joms.2024.03.018
18. Mungia R, Lobbezoo F, Funkhouser E та ін. Підходи стоматологів до бруксизму: попередні результати національної стоматологічної практики. Cranio. 2023;4:1–9. doi: 10.1080/ 08869634.2023.2192173
19. Ilgunas A, Fjellman-Wiklund A, Häggman-Henrikson B та ін. Досвід пацієнтів з тимчасовими розладами та супутнім лікуванням. BMC Oral Health. 2023;23(1):653. doi: 10.1186/s12903-023-03230-5
20. Kandasamy S. Болісний розум. Cranio. 2024:1–3. doi: 10.1080/08869634.2024.2333178
21. Visscher CM, Baad-Hansen L, Durham J та ін. Переваги впровадження оцінки болю, пов'язаного з інвалідністю, та психологічної оцінки в стоматологічній практиці для пацієнтів з болем у щелепі та іншими станами орального здоров'я. J Am Dent Assoc. 2018;149(6):422–431.
22. Häggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Durham J та ін. Голос пацієнта в управлінні орофаціальним болем. J Evid Based Dent Pract. 2022;22(1S):101648.
23. Національні академії наук, інженерії та медицини. Тимчасові розлади: пріоритети для досліджень та догляду. Вашингтон (DC): Національна академія прес; 2020. doi: 10.17226/25652