Періімплантне збільшення кістки за допомогою техніки субперіостального періімплантного підсиленого шару та кісткового блоку з великої рогатої худоби: клінічний випадок

Передумови: Коли використовується декальцинований коров'ячий кістковий мінерал (DBBM), доставлений у вигляді частинок, техніка субперіостального пері-імплантаційного збільшення (SPAL) була ефективною у повному виправленні до 92% пери-імплантаційних букових кісткових дегісценцій. Використання блоку DBBM (bDBBM), однак, може призвести до покращення пери-імплантаційної кісткової дегісценції, а також до значного бічного збільшення кістки, оскільки його механічні властивості можуть забезпечити кращу розмірну стабільність при маніпуляціях з клаптем, ніж частинковий DBBM. Метою даного доказового випадку є дослідження того, чи може SPAL бути успішно використаною для отримання збільшення кістки на ділянках пери-імплантаційної дегісценції при використанні bDBBM.

Презентація випадку: Бічне збільшення кістки було виконано за допомогою техніки SPAL на двох імплантатах, які показували букову пери-імплантаційну кісткову дегісценцію відразу після їх установки. Частковий клапоть був піднятий, залишаючи періостальний шар на буковій кортикальній кістковій пластині. Періостальний шар, у свою чергу, був піднятий для створення мішечка, який використовувався для стабілізації трансплантату bDBBM на пери-імплантаційних букових кісткових дегісценціях. При повторному вході, відкриті поверхні імплантатів були повністю покриті новою товстою твердою тканиною до їх найкорональнішої частини. Безкоштовний епітеліально-з'єднувальний тканинний трансплантат був використаний для збільшення фенотипу м'якої тканини пери-імплантації.

Висновок: При використанні для розміщення bDBBM над найбільш корональною частиною відкритого імплантату, SPAL може успішно призвести до збільшення товщини букової тканини навколо імплантату. Clin Adv Periodontics 2022;12:39–43.

Передумови

Недавньо була запропонована спрощена техніка для збільшення кісткової складової пері-імплантного фенотипу під час встановлення імплантату, а саме, підперіостальна пері-імплантна підсилювальна оболонка (SPAL). SPAL базується на розділенні букової клапті на два шари: періостальний шар, який створює "остеогенний" захищений простір для стабілізації трансплантату на тонкій або дефіцитній буковій кістковій пластині навколо імплантату, та слизовий шар, який мобілізується для забезпечення первинного загоєння. Попередні дослідження показали, що SPAL може призвести до значного коригування декісценції, тим самим забезпечуючи умови для здоров'я навколо імплантату на оброблених імплантатах. Також було показано, що SPAL є ефективним у лікуванні дефектів пері-імплантиту типу декісценції, пов'язаних з міжпроксимальним або циркумференційним компонентом.

У всіх випадках, що лікувалися за допомогою SPAL, депротейнізований мінерал кістки великої рогатої худоби (DBBM), що постачається у вигляді частинок, був розміщений між періостальною оболонкою та відкритою поверхнею імплантату. Хоча було доведено, що він ефективний як остеокондуктивний каркас для створення простору для досягнення повного покриття дегісценцій кістки навколо імплантату, частинковий DBBM може бути пов'язаний з обмеженим збільшенням товщини щічної кісткової пластини.

Попередні клінічні дослідження, здається, вказують на те, що керована регенерація кістки (GBR) може призвести до покращення дегісценції кістки навколо імплантату, а також до значного бічного збільшення кістки при використанні блоку DBBM (bDBBM). Наступне дослідження є доказом принципу звітом про випадок, метою якого є дослідити, чи може SPAL бути успішно використаний для отримання збільшення кістки на ділянках дегісценції навколо імплантату при використанні bDBBM.

Етичні аспекти

Цей звіт був затверджений Етичним комітетом території Васта Емілія Центро, Італія (протокол №637/2018/Oss/UniFe, дата затвердження 12.12.2018). Пацієнтка надала письмову інформовану згоду перед хірургічним лікуванням. Усі клінічні процедури були виконані відповідно до Декларації Гельсінкі та Керівництва з доброї клінічної практики.

Клінічна презентація, управління випадком та клінічні результати

У жовтні 2020 року 50-річна, некуряща, системно здорова пацієнтка звернулася для реабілітації беззубої ділянки (#18 та #19; Фігури 1A,B). Після лікування стадії III пародонтиту, у пацієнтки був зафіксований бал кровотечі при зондуванні <10% і не було ділянок з глибиною зондування ≥ 5 мм, і вона була включена в підтримуючу

програма пародонтального лікування. Було заплановано реабілітацію на імплантатах у зоні #18 та #19.

Позиція імплантату була спланована цифровим способом на основі комп'ютерної томографії конусного пучка, і був виготовлений хірургічний шаблон (Рисунок). Цифрове планування передбачало утворення щічної дегісценції під час встановлення обох імплантатів, що свідчить про необхідність проведення процедури горизонтальної кісткової аугментації (Рисунки 1C,D).

Пацієнту було введено 2 г амоксициліну + клавуланової кислоти за 1 годину до операції. Місцева анестезія була досягнута за допомогою артикаїну з 1:100,000 адреналіну, введеного шляхом місцевої інфільтрації.

На щічній стороні був піднятий клапоть з роздільною товщиною (створюючи “слизову оболонку”), залишаючи періост на беззубому гребені неушкодженим (Рисунок 1E). Потім періост був піднятий з кісткового гребеня за допомогою мікрохірургічного підйомника для періосту та тунельних ножів з різними кутовими гострими краями (Рисунок 1F). На мовній стороні був піднятий клапоть повної товщини. Підйом був розширений у апікальному напрямку, щоб від'єднати поверхневі волокна під'язикового м'яза та отримати клапоть мовної області без напруги.

Місця для імплантатів були підготовлені за допомогою комп'ютерного хірургічного направляча (Рисунок 1G), і були розміщені два імплантати на рівні тканин (Рисунок 1H). Імплантати мали букову дегісценцію (вимірювану як відстань між апікальним краєм полірованого коміра імплантату та кістковим гребенем на буковій стороні імплантату) 3 мм на #19 і 2 мм на #18. Кортікальні перфорації були виконані за допомогою карбідного бору.

bDBBM був підрізаний за допомогою високообертового алмазного бору, щоб отримати однорідну товщину 3–4 мм, і був адаптований під періостальним шаром для повного покриття відкритої поверхні імплантату (Рисунок 1I). Використовуючи розсмоктувальний шов 6/0, періостальний шар був стабілізований до лінгвальної клапті за допомогою внутрішніх матрацних швів (Рисунок 1J). Мукозний шар був коронально просунутий для досягнення первинного закриття рани (Рисунок 1K).

Пацієнту було рекомендовано уникати будь-якого стиснення хірургічного ділянки та не жувати або чистити зуби в обробленій зоні протягом 2 тижнів. Було призначено полоскання рота 0,12% хлоргексидину (полоскати 1 хвилину двічі на день протягом 3 тижнів). Шви були видалені через 2 тижні після операції.

Через 6 місяців після встановлення імплантату (Рисунок 1L), була проведена повторна процедура для експозиції імплантату з використанням щічного клаптя з частковою товщиною. Раніше відкриті поверхні імплантату були повністю покриті новою тканиною, яка була щонайменше 3 мм завтовшки в найбільш корональній частині обох імплантатів (Рисунки 1M–O). Відновлена тканина забезпечила чіткий опір проникненню з періодонтальним зондом, коли останній використовувався з силою проби приблизно 50 Н підготовленим оператором. Для збільшення фенотипу м'якої тканини навколо імплантату був використаний вільний епітеліально-з'єднувальний трансплантат (Рисунок 1P).

Цифровий відбиток був знятий через 4 тижні після експозиції імплантату. Форма та екстрена профіль фінальної реставрації були сплановані цифровим способом. Дві сполучені коронки були виготовлені з моноблока цирконію та цементовані на титанові вставки відповідно до інструкцій виробника. Фінальна реставрація була закріплена через 4 тижні після зняття відбитка.

Умови періімплантних тканин виявилися адекватними як при клінічному, так і при рентгенографічному обстеженні (Рисунки 1Q–R).

Обговорення

Представлений клінічний випадок свідчить про те, що bDBBM може бути придатною альтернативою частинковому DBBM при застосуванні техніки SPAL для збільшення кістки в місцях декісценції навколо імплантатів.

У техніці SPAL стабілізація трансплантату в підперіостальному просторі забезпечується шляхом накладення швів на його найбільш корональну частину (тим самим обмежуючи шкідливу дію механічних розривних сил на суміш згустку/трансплантату та сприяючи тісному контакту останнього з високо васкуляризованою структурою періосту) і подальшим покриттям слизовою оболонкою. Одним з потенційних недоліків використання частинкового DBBM є можливий зсув і/або стиснення частинок трансплантату навколо корональної частини імплантату під час накладення швів. Це міркування добре обґрунтоване в літературі для асоціації частинкового DBBM і GBR. На відміну від цього, bDBBM може діяти як ефективний остеокондуктивний каркас, тоді як його механічні властивості забезпечать кращу розмірну стабільність під час маніпуляцій з клаптем. Попередні доклінічні та клінічні дослідження, здається, підтверджують наші висновки. З іншого боку, жорсткість блочного трансплантату вимагає ідеальної пасивної адаптації слизової оболонки, щоб мінімізувати ризик перфорації клаптя та експозиції трансплантату.

Відкриття імплантату було виконано через клапоть з розділеною товщиною, що запобігло прямій перевірці реконструйованих тканин під періостом. Разом з відсутністю гістологічного аналізу та/або післяопераційної тривимірної рентгенографічної оцінки пері-імплантного простору це заважає можливості зробити будь-які висновки щодо природи реконструйованих тканин на раніше відкритому щічному аспекті імплантатів. Хоча товщина тканини (≥ 3 мм) та її висока стійкість до проникнення зонда при повторному вході можуть свідчити про наявність мінералізованого компонента на просунутій стадії зрілості, будь-які міркування щодо якості субперіостальних тканин залишаються спекулятивними, базуючись виключно на механічному сприйнятті оператора під час зондового огляду. Доступні дані, отримані з експериментальних досліджень та 6-місячних гістологічних зразків у людей, де використовувався bDBBM для бічного збільшення кістки, показали більш обмежене формування нової кістки, головним чином розташованої на інтерфейсі рідної кістки та bDBBM, у порівнянні з частинковим DBBM. Ці спостереження, здається, підкреслюють необхідність покращення остеогенних умов рани (наприклад, кортикальні перфорації, використання додаткових факторів росту) та/або очікування більш тривалого часу зрілості перед відкриттям імплантату, коли використовується bDBBM. Клінічні спостереження, що випливають з цього клінічного випадку, накопичуються з попередніми даними з клінічних випадків та ретроспективних серій випадків щодо техніки SPAL. Загалом, дані демонструють, що SPAL можна успішно використовувати для збільшення кістки навколо імплантатів з ксенографтом, отриманим з великої рогатої худоби, у різних клінічних сценаріях з точки зору топографії імплантатів (тобто передній/задній сектор та верхня/нижня щелепа), а також умов щічної кісткової пластини під час встановлення імплантату. Зокрема, клінічно значуще збільшення було зафіксовано для імплантатів з щічною кістковою дегісценцією або з непошкодженою, але тонкою щічною кістковою пластиною під час встановлення. У імплантатах з кістковою дегісценцією глибини дефекту до 6 мм були успішно виправлені за допомогою SPAL. На жаль, хоча це і обнадійливо, доступні дані недостатні для чіткого визначення місцевих показань/протипоказань техніки SPAL або для уточнення, які фактори можуть впливати на клінічні результати процедури.

Висновок

Цей доказово-принциповий звіт випадку вказує на те, що техніка SPAL може бути успішно використана для розміщення bDBBM над найбільш корональною частиною відкритого імплантату та досягнення збільшення товщини пері-імплантних щічних тканин.

Леонардо Тромбеллі, Маттіа Севері, Лука Ортенсі та Роберто Фаріна

Посилання

1. Авіла-Ортіс Г, Гонсалес-Мартін О, Кусо-Кейруга Е, Ван HL. Пері-імплантний фенотип. J Periodontol. 2020;91:283-288.
2. Тромбеллі Л, Севері М, Прамстраллер М, Фаріна Р. Техніка субперіостального пері-імплантного підсиленого шару для горизонтального збільшення кістки під час встановлення імплантату. Minerva Stomatol. 2018;67:217-224.
3. Тромбеллі Л, Севері М, Прамстраллер М, Фаріна Р. Спрощене управління м'якими тканинами для збільшення кістки навколо імплантів. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019;34:197-204.
4. Тромбеллі Л, Прамстраллер М, Севері М, Сімонеллі А, Фаріна Р. Умови тканин навколо імплантів, оброблених технікою субперіостального підсиленого шару: ретроспективна серія випадків. Clin Oral Impl Res. 2020;31:992-1001.
5. Тромбеллі Л, Севері М, Фаріна Р, Сімонеллі А. Техніка субперіостального підсиленого шару для лікування уражень пері-імплантиту. Clin Adv Periodontics. 2020;10:169-174.
6. Беніг ГІ, Тома ДС, Муньйоз Ф, Мартін ІС, Юнг РЕ, Хаммерле ХФ. Керована регенерація кістки дефектів навколо імплантів з використанням часточкових та блочних ксеногенних замінників кістки. Clin Oral Impl Res. 2016;27:567-576.
7. Беніг ГІ, Тома ДС, Санц-Мартін І та ін. Керована регенерація кістки на зубних імплантах з цирконію та титану: пілотне гістологічне дослідження. Clin Oral Impl Res. 2017;00:1-9.
8. Беніг ГІ, Айснер БМ, Юнг РЕ, Баслер Т, Шнайдер Д, Хаммерле ХФ. Зміни твердих тканин після керованої регенерації кістки дефектів навколо імплантів у порівнянні блочних та часточкових замінників кістки: 6-місячні результати рандомізованого контрольованого клінічного випробування. Clin Oral Impl Res. 2019;30:1016-1026.
9. Аїнамо Дж, Бей І. Проблеми та пропозиції щодо реєстрації гінгівіту та нальоту. Int Dent J. 1975;25:229-235.
10. Мір-Марі Дж, Вуй Х, Юнг РЕ, Хаммерле ХФ, Беніг ГІ. Вплив закриття рани в сліпу на об'ємну стабільність різних матеріалів GBR: in vitro дослідження конусно-променевої комп'ютерної томографії. Clin Oral Impl Res. 2015;27:258-265.
11. Наенні Н, Бернер Т, Уоллер Т, Хюслер Дж, Хаммерле ХФ, Тома ДС. Вплив закриття рани на об'ємну стабільність при застосуванні різних матеріалів GBR: in vitro дослідження конусно-променевої комп'ютерної томографії. J Periodontal Implant Sci. 2019;49:14-24.
12. Лаас А, Хаммерле ХФ, Юнг РЕ, Тома ДС, Беніг ГІ. Гістологічні результати після керованої регенерації кістки дефектів навколо імплантів у порівнянні з індивідуально сформованими блочними та часточковими замінниками кістки. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40:519-527.
13. Араухо МГ, Соногара М, Хаясібара Р, Кардарополі Г, Ліндхе Дж. Бічне збільшення гребеня за допомогою пересадок, що складаються з аутохтонної кістки або біоматеріалу. Експеримент на собаці. J Clin Periodontol. 2002;29:1122-1131.
14. Ода А, Кіношита К, Уеда М. Вплив перфорації кортикальної кістки на періостальну дистракцію: експериментальне дослідження на щелепі кролика. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1478-1485.
15. Шварц Ф, Ротамель Д, Хертен М, Феррарі Д, Загер М, Беккер Дж. Бічне збільшення гребеня з використанням часточкових або блочних замінників кістки, біопокритих rhGDF-5 та rhBMP-2: імуногістохімічне дослідження на собаках. Clin Oral Impl Res. 2008;19:642-652.