Техніка субперіостальної періімплантаційної підсилювальної шару для горизонтального нарощування кістки під час встановлення імплантату

Протезно-орієнтоване розміщення імплантатів у зменшеній горизонтальній кістковій площі часто призводить до дегісценції або фенестрації кістки навколо імплантату. Навіть за наявності цілісної, але тонкої букової кортикальної кісткової пластини (BCBP), травма та наступна ремоделювання кістки після хірургічної процедури розміщення імплантату можуть призвести до вертикальної втрати кістки з оголенням корональної частини імплантату під час відкриття,1 що призводить до дегісценції букової кістки, яка може викликати мукозну рецесію в довгостроковій перспективі.

У літературі описані різні техніки пересадки букових пластин без бар'єрних мембран для горизонтального збільшення. Нещодавно було успішно використано нову процедуру збільшення кістки, засновану на використанні періосту як бар'єрної мембрани та "пристрою" для створення простору, щоб покращити горизонтальні розміри кістки перед розміщенням імплантату. Постійно, використання лапароскопічного підходу для доставки комбінації фактора росту/ксенографту в субперіостальну сумку призвело до передбачуваної та стабільної регенерації кістки. Біологічне обґрунтування використання "шару періосту" нещодавно було підтверджено експериментальним дослідженням, де гістологічно було зафіксовано остеогенний потенціал періосту навколо імплантатів у визначенні вертикального збільшення кістки. У сукупності ці результати вказують на те, що попереднє та пері-імплантаційне збільшення тканин може бути покращено хірургічними процедурами, де періост залишаються цілими, хоча і відокремленими від підлягаючої кістки, і необхідно створити ізольований простір між періостом і кісткою або імплантатом.

Метою даного клінічного випадку є ілюстрація спрощеної техніки управління м'якими тканинами, а саме підперіостальної періімплантної підсилювальної оболонки (SPAL). Техніка SPAL пропонується для збільшення розмірів твердих і м'яких тканин у найбільш корональній частині імплантату.

Застосування техніки SPAL

Системно здорова, некуряща жінка віком 61 рік була направлена на реабілітацію з підтримкою імплантатів до Дослідницького центру вивчення пародонтальних і періімплантних захворювань Університету Феррари. Перед установкою імплантату пацієнтка пройшла активну пародонтальну терапію для лікування важкого пародонтиту та була залучена до професійної програми вторинної профілактики. План лікування базувався на 3D радіографічній оцінці, і хірургічна шина була виготовлена на основі діагностичного воскового моделювання. Клінічна та радіографічна оцінка виявила недостатній горизонтальний розмір кістки в області, що відповідає зубам #4.5 та 4.6, де планувалося розміщення імплантатів (Рисунок 1A-E). План лікування був ретельно пояснений пацієнтці, яка дала свою інформовану згоду на запропоновану хірургічну процедуру.

Під час встановлення імплантату пацієнту було введено 2 г амоксициліну + клавуланової кислоти (Аугментин, GlaxoSmithKline, Верона, Італія) за годину до операції. Місцева анестезія була досягнута за допомогою артикаїну з 1:100,000 адреналіну, введеного шляхом місцевої інфільтрації. Було звернено увагу на те, щоб не інфільтрувати область, де має бути виконано клапоть з частковою товщиною.

Хірургічні етапи техніки SPAL ілюструються в Таблиці I.

Частковий товщини крествальний розріз був виконаний лезом 15C. Розріз був продовжений інтра-сулькулярно на зубі #4.4, і був виконаний мезіальний частковий розріз для покращення видимості та уникнення напруги на клапті (Рисунок 2). Клапоть з роздільною товщиною був піднятий на щічній стороні шляхом гострої дисекції (а саме, слизова оболонка) з залишенням періостального шару на беззубому гребені недоторканим (Рисунок 3). Після відокремлення між слизовою та періостальною оболонкою для забезпечення безнапружного, коронального просування слизової оболонки, був виконаний другий крествальний розріз, що досягав кісткового гребеня (Рисунок 4). Періостальний шар був піднятий з кісткового гребеня, щоб створити ізольовану кишеню, яка могла б вмістити адекватне розширення та об'єм матеріалу кісткової трансплантації (Рисунок 5A, B). Повнотовстий клапоть був піднятий на оральній (язиковій/піднебінній) стороні (Рисунок 6).

Підготовка місця для імплантації, що керується протезуванням, призвела до утворення тонкої BCBP (Рисунок 7). Імплантати рівня тканини (Thommen Medical, Гренхен, Швейцарія) були встановлені з полірувальним комірцем заввишки 1 мм над кістковим гребенем (Рисунок 8A, B). На обох імплантатах були використані загоювальні ковпачки. Гранули біо-ос® ксенографту спонгіози (розмір частинок 0.25-1.0 мм; Geistlich Pharma, AG, Вольгусен, Швейцарія) використовувалися як пристрій для створення простору, щоб заповнити хірургічно створений простір між періостальною оболонкою та BCBP до полірувального комірця імпланта (Рисунок 9A-C).

Перостеальна оболонка була зашита до орального мукоперіостального клаптя за допомогою внутрішніх матрацних швів (Рисунок 10A, B). Мукозна оболонка була коронально просунута і зашита без напруги за допомогою горизонтальних внутрішніх матрацних та перерваних швів, щоб занурити як графт, так і імплантати (Рисунок 11). Для обох мукозних та перостеальних оболонок використовувався розсмоктувальний шов 6/0 (Vicryl 6/0, Ethicon, Somerville, NJ, USA).

Пацієнт не носив жодних знімних протезів, щоб уникнути тиску на хірургічну ділянку, і йому було рекомендовано не жувати та не чистити в обробленій зоні приблизно 2 тижні. Для контролю хімічного нальоту був призначений домашній використання розчину хлоргексидину 0,12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante®, Curaden Healthcare, Саронно, Італія) (ополоснути протягом 1 хвилини b.i.d. протягом 3 тижнів). Шви були видалені через 2 тижні після операції.

Через 4 місяці після встановлення імплантату було проведено повторну процедуру для експозиції імплантату (Рисунок 12A-C). Було виконано щічний клапоть з частковою товщиною для розміщення загоювального абатмента, при цьому зверталася увага на те, щоб залишити значну товщину тканини для захисту корональної частини імплантату (Рисунок 13A, B). Було спостережено збільшення товщини (>2 мм) щічних пері-імплантних тканин. У цьому конкретному випадку, оскільки корональне просування клаптя під час першої хірургічної процедури призвело до відсутності адекватної кількості щічної пері-імплантної слизової, було розміщено вільний епітелізований ясенний графт у найвищій корональній частині імплантів (Рисунок 14A-D). Остаточна протезна реабілітація ілюструється на Рисунку 15A-C.

Обговорення

Техніка SPAL походить від подвійного клапанного розрізу, як спочатку запропонував Хур та ін. і модифікував Стейгман та ін. Цей дизайн включає підняття клапана часткової товщини, залишаючи періостальній шар на беззубому гребені та відокремлення слизового шару клапана. Періостальний шар потім використовується для стабілізації регенеративного місця за допомогою періостальних швів. Для розвитку імплантаційного місця як у горизонтальному, так і у вертикальному напрямках використовувалися різні регенеративні пристрої, такі як нерозчинні/розчинні мембрани та титанові сітки різного розміру та розташування. Нещодавно було повідомлено про подібний дизайн клапана для виконання GBR для горизонтального збільшення кістки перед встановленням імплантату. Періостальна кишеня була створена шляхом розщеплення слизового шару від періостального, а створений підперіостальний простір потім заповнили матеріалами для заміни кістки та покрили розчинною мембраною. Через 6 місяців було зафіксовано суттєве збільшення розмірів горизонтального кісткового гребеня. Техніка SPAL виграє від переваг двох попередніх технік, з точки зору дизайну клапана та створення підперіостального простору, призначеного для отримання остеокондуктивного каркасу.8 Однак наша пропозиція характеризується двома основними технічними відмінностями, які спрощують процедуру, забезпечуючи передбачувані результати: 1) збільшення BCBP проводиться під час встановлення імплантату; 2) покращена горизонтальна розмірність покладається лише на остеогенетичний потенціал, властивий періосту, без використання мембран.

Техніка SPAL базується на так званому принципі PASS, який включає первинне покриття рани, ангіогенез, створення простору та стабільність рани.

Простір необхідний для того, щоб остеогенні клітини могли проникнути в ділянку рани, диференціюватися в остеобласти та формувати волокнисту кістку. Стабільність ізольованого простору, що містить біоматеріал трансплантату, який діє як каркас для утворення та дозрівання кров'яного згустку, неодноразово підкреслювалася для регенерації кістки. У нашій техніці забезпечення простору було гарантовано: 1) створення підперіостального кишені, яка відкрита лише в своїй корональній частині, при цьому не відокремлена від підлягаючої кістки з мезіального, апікального та дистального боків; та 2) використання повільно розсмоктувального ксенографту, вставленого та стабілізованого з обмеженою дисперсією та мінімальними мікродвиженнями.

Депротейнізовані частинки бичачої кістки могли створити відповідний остеокондуктивний каркас для утворення нової кістки, механічно підтримуючи підперіостальний шар, піднятий над поверхнею імплантату та кістки. Попередні дослідження показали, що підняття періосту за допомогою різних пристроїв призводило до індукції супракортікальної періімплантної кісткової формації. Шар періосту може не тільки бути джерелом остеогенетичних клітин, але й ефективно сприяти ангіогенезу, що є передумовою для утворення нової кістки. Хоча представлений випадок не дозволив отримати жодної інформації про природу збільшених тканин, гістологія людини, отримана з подібної процедури, де хірургічно створювався підперіостальний мішок, виявила частинки ксенографту, оточені новоутвореною кісткою.

Наш дизайн клаптя дозволяє мобілізацію м'яких тканин, що веде до безнапружного первинного закриття, стану, який вважається необхідним для досягнення непорушеної регенерації кістки. Первинне закриття було полегшено двома факторами: 1) кількість горизонтальної резорбції кістки позитивно корелює з товщиною м'яких тканин; 2) пересадка обмежувалася найбільш корональною частиною імплантату.

Висновки

Отже, техніка SPAL може представляти цінний хірургічний варіант у горизонтальному збільшенні товщини періімплантних тканин. Потрібні подальші довгострокові дослідження, щоб оцінити, чи може ця процедура бути використана в лікуванні декомпенсації кістки навколо імплантату і чи здатна вона сприяти довгостроковій стабільності букової слизової профілю та здоровим умовам періімплантних тканин.

Леонардо Тромбеллі, Маттіа Севері, Маттіа Прамстраттлер, Роберто Фаріна

Посилання

1. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. Вплив товщини кістки на реакцію фасційної краєвої кістки: етап 1 розміщення через етап 2 відкриття. Ann Periodontol 2000;5:119–28.
2. Le B, Burstein J. Естетичне пересаджування для дефектів контуру м'яких і твердых тканин малого обсягу для розвитку імплантаційного місця. Implant Dent 2008;17:136–41.
3. Block MS, Degen M. Горизонтальне збільшення гребеня з використанням мінералізованої частинкової кістки людини: попередні результати. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(Suppl 2):67–72.
4. Block MS. Горизонтальне збільшення гребеня з використанням частинкової кістки. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;14:27–38.
5. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Техніка пересаджування кортикального тентування в умовах сильно атрофованого альвеолярного гребеня для підготовки місця для імплантації. Implant Dent 2008;17:40–50.
6. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL. Вплив розсмоктувальних мембран на збільшення кістки методом сендвічу. Clin Oral Implants Res 2008;19:32–41.
7. Cortes AR, Cortes DN, Arita ES. Виправлення букової дегісценції під час розміщення імпланта без бар'єрних мембран: ретроспективне дослідження з використанням конусно-променевої комп'ютерної томографії. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1564–9.
8. Steigmann M, Salama M, Wang HL. Періостальний кишеньковий клапоть для горизонтальної регенерації кістки: серія випадків. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:311–20.
9. Lee EA. Підперіостальна мінімально інвазивна естетична техніка збільшення гребеня (SMART): новий стандарт для реконструкції кістки щелеп. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:165–73.
10. Lutz R, Sendlbeck C, Wahabzada H, Tudor C, Prechtl C, Schlegel KA. Підняття періосту викликає утворення надкортекальної кістки навколо імпланта. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:1170–8.
11. Hur Y, Tsukiyama T, Yoon TH, Griffin T. Дизайн подвійного клаптя для керованої регенерації кістки: нова техніка та клінічні міркування. J Periodontol 2010;81:945–52.
12. Wang HL, Boyapati L. Принципи "PASS" для передбачуваної регенерації кістки. Implant Dent 2006;15:8–17.
13. Tudor C, Bumiller L, Birkholz T, Stockmann P, Wiltfang J, Kessler P. Статичне та динамічне підняття періосту: пілотне дослідження на свинячій моделі. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:897–903.
14. Dziewiecki D, van de Loo S, Gremse F, Kloss-Brandstätter A, Kloss F, Offermanns V та ін. Остеоногенез внаслідок підняття періосту з використанням розкладних і нерозкладних пристроїв у мінісвінях Геттінгена. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:318–24.