Екстраоральна цифрова діагностика: клінічні звіти про новий цифровий протокол для хірургічного та протезного лікування повністю беззубих пацієнтів

Анотація

Мета: В наш час віртуальне планування та допоміжне розміщення імплантатів у 3-D позиціях відносно кістки, м'яких тканин та остаточно запланованого протеза стають золотим стандартом. Для отримання такої візуалізації необхідно правильно узгодити анатомічні та протезні дані. Метою цієї статті є представлення нового протоколу сканування екстраоральних протезів для пацієнтів з повною адентією.

Матеріали та методи: Це дослідження було спроектовано як пілотне дослідження серії випадків, спрямоване на оцінку доцільності нового протоколу сканування екстраоральних протезів для керованої імплантаційної хірургії у повністю адентних дугах. Цей новий протокол включає 2 екстраоральних сканування на місці за допомогою порошкового інтраорального сканера. Перша частина базується на екстраоральній цифровізації поточного протеза з доданими радіопрозорими маркерами, виготовленими з текучого композиту, та подальшому накладенні зображень з даними DICOM. Друга частина базується на екстраоральній цифровізації звичайних скан-абатментів, закріплених на спеціально розробленій кастомізованій підносі, основаній на оригінальному віртуальному плануванні.

Результати: Лікували трьох пацієнтів (1 чоловік і 2 жінки) зі середнім віком 58,9 років. Було встановлено 13 імплантатів за допомогою керованого підходу. Усі пацієнти пройшли 2 екстраоральні цифрові процедури без відхилень від оригінального протоколу. Жоден імплантат не зазнав невдачі, а протезна виживаність становила 100%.

Висновок: У межах цього дослідження пропонується, що екстраоральна цифровізація може забезпечити кращу точність, ніж традиційні методи, що дозволяє швидке, легке та точне лікування за зниженими витратами. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки передбачуваності та повторюваності цього робочого процесу.

Вступ

Досягнення в комп'ютерній томографії (технології конусно-променевої комп'ютерної томографії [CBCT]), разом з комп'ютеризованим лікуванням, дозволили віртуальне планування та допоміжне встановлення імплантатів у 3-D позиціях відносно кістки, м'яких тканин та остаточного запланованого протеза. Для отримання такого візуалізації необхідно правильно узгодити анатомічні та протезні дані. Протезну інформацію можна отримати різними способами, і це залежить від того, чи є пацієнт беззубим, чи все ще має залишкові зуби. У беззубих пацієнтів можливо створити скан-протез, перетворивши функціонально та естетично правильний протез у скан-протез, розміщуючи рентгеноконтрастні маркери, такі як гемісфери з гутаперчі (протокол подвійного сканування). Протокол подвійного сканування базується на 2 окремих наборах файлів DICOM. Його можна використовувати як для частково, так і для повністю беззубих пацієнтів. Перше сканування CBCT - це пацієнт, що носить рентгенографічний посібник з рентгеноконтрастними маркерами. Друге сканування - це рентгенографічний посібник пацієнта безпосередньо. Перетворення сирих даних у 3-D інформацію здійснюється за допомогою різного програмного забезпечення або шляхом надсилання даних на головний сайт конкретних виробників програмного забезпечення. Помітними недоліками оригінальної техніки подвійного сканування є необхідність у 2 скануваннях CBCT та пов'язані витрати, а також чутливий до техніки характер процесу. Крім того, екстраоральна цифровізація дозволяє легко управляти контрольними факторами для точності технік зняття відбитків у порівнянні з інтраоральним скануванням.

Щоб подолати ці недоліки, у професію було введено новий цифровий протокол для лікування повністю беззубих пацієнтів. Цей новий розроблений протокол складається з 2 частин. Перша частина (планування) базується на екстраоральній цифровізації поточного протеза з доданими радіопрозорими маркерами, виготовленими з текучого композиту, та подальшому накладенні зображення з даними DICOM. Перевагою цієї нової техніки є те, що хірургічний шаблон, отриманий, походить з інтраорального сканування, яке є більш точним, ніж те, що отримується з CBCT. Друга частина (фіналізація) базується на екстраоральній цифровізації звичайних скан-абатментів, закріплених на спеціально розробленій індивідуальній підносі, на основі оригінального віртуального планування. Метою цієї статті є представлення цього нового протоколу сканування протезів на екстраоральному рівні для повністю беззубих пацієнтів.

Матеріали та методи

Це дослідження було спроектовано як пілотне дослідження серії випадків, спрямоване на оцінку доцільності нового протоколу для керованої імплантації у повністю беззубих арках, що включає 2 екстраоральні сканування на місці за допомогою порошкового інтраорального сканера (True Definition Scanner, 3M Italia, Піолетелло, Італія). Було проліковано трьох пацієнтів (1 чоловік і 2 жінки) зі середнім віком 58,9 років. В основному, пацієнти з адекватними попередніми або новоствореними знімними повними зубними протезами принаймні в одній щелепі та які потребували реабілітації на основі імплантатів, вважалися такими, що відповідають критеріям цього пілотного дослідження, і послідовно лікувалися в приватному центрі в Римі, Італія. Дослідження проводилося відповідно до принципів, викладених у Декларації Гельсінкі 1964 року для біомедичних досліджень за участю людей, з поправками 2008 року. Пацієнти були належним чином проінформовані про природу дослідження. Письмова інформована згода на хірургічне лікування була отримана від кожного пацієнта.

Екстраоральна цифровізація поточного протеза на стоматологічному кріслі

Медична історія пацієнта була зібрана, були отримані передопераційні фотографії та рентгенограми, а також проведено пародонтальне скринінг для початкової оцінки. Під час клінічного обстеження існуючий знімний повний зубний протез був оцінений за функцією та естетикою. Потім була ретельно оцінена посадка, при необхідності проведено повторне підкладення існуючого протеза безпосередньо на стоматологічному кріслі (Рис. 1). Процес планування, орієнтованого на протезування, розпочався з додавання 6–8 крапель текучого композиту до існуючого протеза (Рис. 2). Потім пацієнт пройшов КТ-сканування (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Туусула, Фінляндія), носивши модифікований зубний протез. Для розділення зубних дуг використовувався восковий укус (Рис. 3). Друге сканування було для екстраоральної цифровізації протеза з доданими радіопрозорими маркерами (True Definition Scanner). Відповідно до інструкцій виробника, вся область, що підлягала скануванню, була присипана порошком безпосередньо перед скануванням (Рис. 4). Данні STL та DICOM були імпортовані в програму 3-D планування (3Diagnosys, Версія 5.0, 3DIEMME, Кантù, Італія). Поверхня, перероблена з даних DICOM, та поверхня існуючого протеза, згенерована процесом сканування, були об'єднані за допомогою інструментів найкращого підбору програмного забезпечення, використовуючи композитні радіопрозорі маркери (Рис. 5). Імплантати (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Південна Корея) були сплановані відповідно до протезного налаштування. Після ретельної функціональної та естетичної оцінки та остаточної перевірки, плани, орієнтовані на протезування, були затверджені, а стереолітографічні хірургічні шаблони були виготовлені за допомогою нової технології швидкого прототипування (LightSolutions, New Ancorvis, Барджелліно, Італія). За годину до встановлення імплантатів пацієнти пройшли професійну гігієну ротової порожнини та отримали профілактичну антибіотикотерапію (2 г амоксициліну або 600 мг кліндаміцину, якщо є алергія на пеніцилін). Всього було встановлено 13 імплантатів за допомогою керованого підходу відповідно до раніше опублікованих протоколів.

Екстраоральна цифровізація фінальних позицій імплантатів на кріслі стоматолога

Після остеоінтеграції була проведена екстраоральна цифровізація фінальних позицій імплантатів за допомогою спеціалізованих скануючих абатментів (Тип AQ, New Ancorvis; Рис. 6), закріплених інтраорально на спеціально розробленій кастомізованій trays, основаній на затвердженій протезній установці (Рис. 7 та 8). Відповідно до інструкцій виробника, перед скануванням (True Definition Scanner) вся область, що підлягала скануванню, була легенько присипана порошком (Рис. 9). Кастомізована trays була розроблена з урахуванням дизайну зуба, але дозволяла закручування скануючих абатментів. Отримані STL файли були співвіднесені з попереднім плануванням, що містило всю інформацію про естетику та функцію, включаючи оклюзійну вертикальну величину та реєстрацію прикусу в центральному співвідношенні (Рис. 10).

Остаточні реставрації були виконані відповідно до індивідуальних планів лікування. Протягом року після доставки остаточного протеза жоден імплантат не зазнав невдачі, а виживаність протезів становила 100%.

Обговорення

Сьогодні керована хірургія спрямована на підготовку випадків імплантації та встановлення імплантатів у правильних позиціях, керованих протезуванням. Протези, підтримувані імплантатами, є прийнятною та передбачуваною методикою лікування для пацієнтів з беззубими щелепами. Клінічні дослідження задокументували високі показники виживаності протягом спостережуваних періодів до 10 років, високий рівень задоволеності пацієнтів та покращення якості життя в порівнянні з традиційними протезами.

Однак не слід забувати, що покращення технологій та методик внутрішньоротового сканування може дозволити нам максимально використати цифровий робочий процес для завершення випадку і, відповідно, зменшити кількість візитів та витрати для пацієнта. Іншою перевагою є значне скорочення часу та складності лабораторних робіт у порівнянні з більш традиційними підходами, які передбачають виготовлення шаблонів з акрилової смоли, інвестування та лиття стоматологічних сплавів. Крім того, оскільки етап лиття усунуто, проблеми, пов'язані з вартістю сплаву, контролем розширення інвестицій та усадкою сплаву, також усуваються.

Після ретельного огляду літератури та правильного аналізу останніх технологічних розробок внутрішньоротових сканерів було вирішено модифікувати техніку подвійного сканування, запропоновану Ваном Стінберге та ін., яка передбачала 2 сканування КТ. У запропонованій техніці результати другого сканування призводять до екстраоральної цифровізації рентгенографічного направляючого з доданими 3-D рентгеноконтрастними маркерами. Перевагою цієї нової техніки є те, що хірургічний шаблон, отриманий, походить з внутрішньоротового сканування, яке є більш точним, ніж той, що отриманий з КТ.

В даний час, після остеоінтеграції імплантату, найкращим способом завершення випадку є зняття остаточного відбитка імплантатів і використання тимчасової протези, якщо вона є і функціонально та естетично підходить, для артикуляції протилежної дуги, щоб включити в артикулятор функціональну інформацію про тимчасову (функція, вертикальний розмір, центральне співвідношення, естетика). З новим запропонованим відбитковим ложем, яке походить з протезного налаштування, використаного для керованої хірургії, вже затвердженого клініцистом і пацієнтом, ми передаємо зубному техніку, за одну зустріч, остаточні позиції імплантів, центральне співвідношення, вертикальний розмір та естетичні та функціональні параметри. Обмеження цієї техніки полягає в управлінні м'якими тканинами, що може вимагати другого сканування тканини з абатментами для сканування, завжди в тій же сесії. Перевагою також є те, що сканування цієї нової модифікованої ложки може бути виконано поза ротовою порожниною пацієнта, зменшуючи дискомфорт для пацієнта та підвищуючи точність.

Висновок

Екстраоральна цифровізація на місці може забезпечити кращу точність, ніж традиційні методи, дозволяючи швидке, легке та точне лікування за зниженими витратами. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки передбачуваності та повторюваності цього робочого процесу.

Марко Талларіко, Ерта Ханарі, Маттео Мартінолі, Едоардо Балдоні та Сільвіо Маріо Мелоні

Посилання

1. Талларіко М, Мелоні С. Ретроспективний аналіз виживаності, ускладнень, пов'язаних з шаблоном, та поширеності періімплантиту 694 анодованих імплантів, встановлених за допомогою комп'ютерно-орієнтованої хірургії: результати через 1-10 років спостереження. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Вер–Жов;32(5):1162–71.
2. Позці А, Талларіко М, Марчетті М, Скарфо Б, Еспозіто М. Комп'ютерно-орієнтоване проти вільноручного встановлення імплантів з негайним навантаженням: результати через 1 рік після навантаження багатопрофільного рандомізованого контрольованого дослідження. Eur J Oral Implantol. 2014 Осінь;7(3):229–42.
3. Талларіко М, Ханарі Е, Коккі Ф, Канулло Л, Шипані Ф, Мелоні СМ. Точність встановлення імплантів на основі шаблона з комп'ютерною допомогою за допомогою традиційного зліпка та моделі сканування або цифрового зліпка: попередній звіт з рандомізованого контрольованого дослідження. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Вер;3(3):8–16.
4. Катсулі Дж, Вальчлі Дж, Кобель С, Гхоламі Х, Мерікске-Штерн Р. Ускладнення з комп'ютерно-дизайнованими/комп'ютерно-асистованими титановими та звареними золотими штангами для імплантатів у нижніх знімних протезах: короткострокові спостереження. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Січ;17 Suppl 1:e75–85. doi: 10.1111/ cid.12130.
5. Рінке С, Цейболз Д. Виготовлення імплантопідтримуваного знімного протезу за допомогою технології CAD/CAM: клінічний звіт. Quintessence Int. 2013 Лют;44(2):127–34.
6. Ван Стейнберге Д, Глаузер Р, Бломбек У, Андерссон М, Шутісер Ф, Петтерссон А, Вендельхаг І. Індивідуальний хірургічний шаблон, отриманий за допомогою комп'ютерної томографії, та фіксований протез для безфлапової хірургії та негайного навантаження імплантів у повністю беззубих верхніх щелепах: проспективне багатопрофільне дослідження. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111–20.
7. Талларіко М, Шіаппа Д, Шипані Ф, Коккі Ф, Аннуккі М, Ханарі Е. Поліпшений повністю цифровий робочий процес для реабілітації беззубого пацієнта з імплантним знімним протезом за 4 прийоми: клінічний випадок. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Вер;3(3):38–46.
8. Слот В, Раггоебар ГМ, Віссінк А, Хаддлестон Слейтер Дж Дж, Мейєр ХД. Систематичний огляд імплантопідтримуваних верхніх знімних протезів після середнього періоду спостереження не менше 1 року. J Clin Periodontol. 2010 Січ;37(1):98–110.
9. Цехреллі МЦ, Карасой Д, Кокат АМ, Акча К, Екерт С. Систематичний огляд втрати краєвого кісткового обсягу навколо імплантів, що утримують або підтримують знімні протези. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Бер–Квіт;25(2):266–77.
10. Емамі Е, Хейдеке Г, Ромпре ПГ, де Гранмон П, Фейн ДжС. Вплив підтримки імплантів для нижніх протезів на задоволеність, якість життя, пов'язану з оральним та загальним здоров'ям: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Clin Oral Implants Res. 2009 Черв;20(6):533–44.
11. Спіропулу ПЕ, Раззоог МЕ, Дафф РЕ, Хроніос Д, Саглік Б, Тарраззі ДЕ. Верхній імплантопідтримуваний знімний протез на штангах та нижній імплантопідтримуваний фіксований протез за допомогою технології CAD/CAM та програмного забезпечення для 3D-дизайну: клінічний звіт. J Prosthet Dent. 2011 Черв;105(6):356–62.
12. Абдуо Дж, Лайонс К, Беннані В, Уадделл Н, Свейн М. Придатність фіксованих імплантних каркасів, виготовлених різними методами: систематичний огляд. Int J Prosthodont. 2011 Трав–Черв;24(3):207–20.
13. Меллер МС, Дафф РЕ, Раззоог МЕ. Реабілітація неправильно розташованих імплантів за допомогою знімного протезу, виготовленого за технологією CAD/CAM: клінічний звіт. J Prosthet Dent. 2011 Бер;105(3):143–6.
14. Спіропулу ПЕ, Раззоог МЕ, Дафф РЕ, Хроніос Д, Саглік Б, Тарраззі ДЕ. Верхній імплантопідтримуваний знімний протез на штангах та нижній імплантопідтримуваний фіксований протез за допомогою технології CAD/CAM та програмного забезпечення для 3D-дизайну: клінічний звіт. J Prosthet Dent. 2011 Черв;105(6):356–62.