Покращення кістки та відновлення імплантату в компрометованій естетичній зоні: клінічний випадок

Анотація

Мета: Цей клінічний випадок описує чотири рутинні методи лікування при установці одного імплантату в естетичній зоні. Протокол може бути стандартизований для досягнення того ж результату в подібних випадках у повсякденній практиці. У цій статті представлено правильне етапування плану лікування для будь-якого пацієнта з дефіцитом твердих і м'яких тканин для досягнення красивого результату.

Ключові слова: Направлена регенерація кістки (GBR), Направлена регенерація тканин (GTR), політетрафлуороетилен (e-PTFE), естетична зона, імплантат, пародонтальний дефект, кістковий дефект, мембрана, онлей-графт, аллографт, ксенографт 

Матеріали та методи: Один клінічний випадок пацієнта, який лікувався одним і тим же лікарем, хірургічно та реставраційно, з великим дефектом кістки та м'яких тканин в області естетичної зони як випадок з одним імплантатом з 2016 по 2017 рік. Ці методи лікування включають: 1) Направлену регенерацію кістки (GBR) з e-PTFE та PRF 2) Направлену регенерацію тканин (GTR) 3) Установку імплантату та тимчасові реставрації після повної остеоінтеграції імплантату та 4) Остаточну реставрацію на гвинтовому фіксаторі.

Вступ

Реабілітація імплантатами стала золотим стандартом лікування для передньої області верхньої щелепи завдяки високому відсотку успіху та мінімальній інвазивності сусідніх зубів. Оссеоінтеграція більше не є проблемою з останніми поколіннями стоматологічних імплантатів. Проте естетична зона все ще є великою проблемою для лікаря. Успіх імплантаційної терапії в основному пов'язаний з позитивним зовнішнім виглядом і правильною гармонією з залишковою зубною архітектурою. Відтак, різні параметри потребують ретельного розгляду, такі як стан м'яких тканин, об'єм, колір, контур та зеніт сусідніх зубів. Різні умови викликають дефекти пародонтальних тканин, і метою є відновлення первісного середовища за допомогою хірургічних процедур, таких як GBR та GTR.

GBR та GTR можуть виконуватись одночасно з установкою імплантату в залежності від обсягу втрати кістки та обсягу наявних м'яких тканин. Цей об'ємний дефіцит кістки та м'яких тканин може бути як анатомічним, так і патологічним.

GBR трансплантація є одним із рішень для таких проблем, і її можна розділити на два формати: блочна та часткова онлай трансплантація. Остання може бути додатково поділена на дві категорії: тунельну та пряму часткову онлай трансплантацію. У цьому клінічному випадку акцент робиться на частковій онлай GBR трансплантації.

Техніка: GBR процедури можуть бути або поетапними, або одночасними з установкою імплантату. Зона хоста повністю оголюється з повнотканинним клаптем для візуалізації дефекту. Важливо створити клапоть м'яких тканин без напруги, звільнивши розрізи з обох сторін клаптя, щоб збільшити видимість ділянки та закриття клаптя без напруги.

GBR міркування:

Основною метою GBR є виключення епітеліальних клітин з високою швидкістю обміну речовин і дозволити міграцію остеобластичних клітин до відповідного місця. Це включатиме використання біологічної мембрани для ізоляції двох відділів: м'яких тканин і кісткових частинок. Основні кісткові замінники включають аутогенну кістку, ксенографт, аллографт та алопласт. Ідеальний кістковий матеріал повинен створити баланс між резорбцією та формуванням нових остеогенних клітин у зоні GBR. Крім того, матеріалу потрібен простір для того, щоб процес загоєння міг відбутися. Аутогенна кістка є золотим стандартом завдяки своїм здібностям до остеогенезу, остеоіндукції та остеокондукції.

Ксенографт або депротенізована коров'яча кістка (DBB)

Матеріали кістки ксенографта походять від корів, коней або інших видів, окрім людей. Ксенографт дуже часто використовується в процедурах GBR сьогодні. Ці матеріали є остеокондуктивними і мають взаємопов'язану пористу систему, яка слугує каркасом для міграції остеогенних клітин. Перевага DBB полягає в близьких молекулярних подібностях до природної кортикальної кістки. Частинки DBB з часом інтегруються в живу кістку, і вони мають низький рівень обігу та заміни. Тому він забезпечує довгострокове підтримання простору, що є важливою частиною будь-якого успішного пересадки кістки. Було показано, що частинки графта DBB залишаються присутніми навіть через десять років після операції. Це може бути шкідливим для майбутнього імплантату через надмірний контакт DBB з життєвою кісткою.

Аллографт

Аллографти - це кісткові графти, отримані від того ж виду, але генетично несхожі з господарем. Ці матеріали проходять інтенсивний процес, такий як заморожування-висушування, щоб запобігти передачі захворювань. Мінералізований аллографт (MA) забезпечує стабільність, підтримку простору та остеокондуктивну каркасну структуру для збільшення обсягу в місці GBR для успішного встановлення імплантату. MA складається з двох типів матеріалу: кортикальної та губчастої кістки. Кортикальна має повільніший темп резорбції, ніж губчастий компонент; тому, у випадку, коли клініцисту потрібно, щоб матеріал залишався довше без резорбції як каркас, він може збільшити відсоток кортикального компонента кісткової суміші. Щоб ще більше сповільнити процес резорбції, MA можна змішати з матеріалом DBB.

Іншою важливою частиною техніки GBR є мембрана. Мембрана ізолює кістковий матеріал від вторгнення м'яких тканин. Існує два типи мембран: резорбовані та нерезорбовані. Мембрана повинна забезпечувати бар'єрні функції, безпечну біосумісність та належну обробку. Вони також повинні мати біоактивні властивості для сприяння та покращення регенерації тканин. Синтетичні полімери виготовляють нерозкладний матеріал з металевим компонентом або без нього. Металевий компонент додається для підвищення цілісності та покращення здатності мембрани підтримувати простір. Першою нерезорбованою мембраною, яка була представлена на ринку, була мембрана з розширеного політетрафторетилену (e-PTFE). Друга категорія - це біорозкладна мембрана. Вони виготовляються з натуральних та синтетичних полімерів. Колаген є одним з найпоширеніших матеріалів у цих мембранах і виготовляється методами зшивання. Нові матеріали, такі як аліфатичні поліестери та інші сополімери, нещодавно були введені в процедури GBR. Крім того, неорганічні матеріали, такі як фосфат кальцію та біоактивне скло, були включені на стадії дослідження, щоб допомогти регенеративним здібностям та міцності мембрани. Головною перевагою резорбованих мембран є усунення другої хірургічної процедури для видалення мембрани. Це зменшує захворюваність процедури та знижує рівень ускладнень. Однак, що стосується підтримки простору, резорбовані мембрани не є такими успішними, як нерезорбовані мембрани.

Нерозчинні мембрани добре задокументовані в літературі. Дослідження показали довгостроковий успіх на рівні 93% протягом понад 12,5 років. Проте одним із недоліків e-PTFE є те, що мембрану потрібно видалити передчасно у разі раннього впливу, оскільки це призведе до забруднення кістки та запалення м'яких тканин.

Дослідження показали, що імплантація разом із GBR має рівень виживання 91,9%- 92,6% та 94,6% рівень виживання з імплантами в рідній кістці без GBR.

Увага до м'яких тканин:

Увага до м'яких тканин є важливою для досягнення остаточного результату в естетичній зоні. Створення функціонального результату без естетичного компонента є неприйнятним як для лікаря, так і для пацієнта. Це занепокоєння посилюється у пацієнтів з недостатніми м'якими тканинами через анатомічні або патологічні проблеми. У літературі було представлено численні можливі техніки, включаючи аутогенний трансплантат тканини, колагенову матрицю та дермальну матрицю. Золотим стандартом залишається аутогенний трансплантат тканини для оптимізації кератинізованої слизової оболонки (KM). Дослідження показали, що товщина KM сприяє естетичному результату та створює здоровіше середовище для довгострокового успіху стоматологічного імплантату. Здорова KM навколо шийної частини імплантату створить біологічний бар'єр, який запобігає бактеріальному вторгненню та забезпечує кращу гігієну і комфорт. Успіх хірургії KM не залежить від стадії, на якій вона була виконана, чи то під час імплантації, чи то під час GBR.

У випадках травми процес загоєння тканин є дуже непередбачуваним, і більшості пацієнтів потрібне збільшення тканини на додаток до GBR. Окрім естетичних міркувань, товщина KM може покращити здоров'я періімплантних тканин та ремоделювання краєвого кістки. Серед технік аутогенних трансплантатів, піднебінний педикульний клапоть (PPF) може покращити результат завдяки збереженню васкулярності, що призводить до оптимального кольору та меншого зменшення тканини.

Фібрин, збагачений тромбоцитами

Фібрин, збагачений тромбоцитами (PRF), є концентратом з власної крові пацієнта, яка береться в кабінеті в день операції. PRF став більш популярним серед клініцистів як додатковий шар над ділянкою GBR у поєднанні з більш традиційною мембраною. Цей концентрат пресується та розгладжується для використання як мембрана та авто-скелет у GBR та інших пародонтальних процедурах навколо імплантату або природного зуба. Після того, як мембрана PRF доставляється в область, вона вивільняє фактори росту, включаючи PDGF, TGF-, VEGF, EGF, FGF та IGF. Мембрана PRF має кращі результати, ніж плазма, збагачена тромбоцитами (PRP), оскільки фібриновий матеріал вивільняє фактори росту та цитокіни під час фази загоєння.

PRF також показав значно кращі результати у покритті коренів натуральних зубів з ясеневою рецесією, ніж безклітинна дермальна матриця.

Розгляд позиції імплантату

Розміщення імплантату повинно слідувати тривимірному підходу: орофаціальному, мезіодистальному та апікокорональному.

В нормальних умовах з тонкими біотипами та сильно скалоподібними тканинами імплантат потрібно розміщувати більш палатально і трохи глибше, щоб приховати можливий титановий елемент, що просвічується через м'яку тканину під час загоєння.

Крім того, правило шести, яке було введене Купером та ін., може бути використане для правильного розміщення імплантату в тривимірному просторі.

1. 6 мм буко-лінгвальна осьова розмірність
2. 6 мм в довжину як мінімум
3. 6 мм міжкореневого простору
4. 6 мм в довжину як мінімум
5. 6 мм міжоклюзійного простору
6. Менше 6 мм відстані між контактною точкою та кісткою кристала; 6 мм міжоклюзійного простору імплантат потрібно розмістити на 3 мм апікально і на 2 мм палатально до ясен. Це забезпечує правильний простір для розміщення одиничного імплантату в естетичній зоні.

Імплантат потрібно розмістити на 1 мм нижче цементно-емалевої межі коронально. Орофаціальна позиція повинна бути на 2 мм від середньої ясеневої межі та на 1,5 мм мезіо-дистальній позиції від сусідніх зубів. Підсумовуючи, анатомічні міркування для успішного розміщення імплантату вимагають принаймні 1 мм кістки з усіх боків зубного імплантату в задній області, а для найкращого естетичного результату - 2 мм на передній щічній стороні.

Клінічна презентація

Сорокадворічний чоловік звернувся до нашого кабінету зі скаргою "мій зуб випав".

Пацієнт повідомив, що його зуб почав розхитуватися самостійно протягом останніх двох місяців. Він також повідомив про відсутність значної медичної історії, медикаментів або алергій і заперечує наявність куріння в анамнезі. Після повного орального обстеження було помічено відсутність належного домашнього догляду. Сусідні зуби мали типовий пробний глибину між 2-3 мм, а рухливість була в межах норми. Пацієнт також мав товсту смугу KM і сприятливий біотип з папілою на мезіальному та дистальному боці.

Очікування цього пацієнта полягало в тому, щоб виправити дефект і замінити зуб на зубний імплантат для досягнення найкращого можливого естетичного результату.

Управління випадком 

Фаза I включала повну гігієну ротової порожнини в офісі та інструкції щодо домашнього догляду. 

3D конусна комп'ютерна томографія (CBCT) була проведена перед операцією для оцінки дефіциту кістки та створення належного підходу до випадку. 

В день операції пацієнту були надані інструкції після операції, і були отримані форми згоди. Процедура включала GBR і GTR з достатнім часом для загоєння перед встановленням імплантату. Пацієнт погодився на етапність і тривалість лікування. Пацієнт отримав премедикацію за годину до операції з 2 грамами амоксициліну, 40 см³ венозної крові було взято та центрифуговано при 450 об/хв протягом 15 хвилин. Зібраний PRF був стиснутий за допомогою спеціальної коробки PRF для збору мембрани лейкоцитарного PRF. Належна кількість місцевої анестезії з 4% септоцину з 1/100,000 адреналіну шляхом інфільтрацій була введена. Було зроблено повнотовстий клапоть від зубів #6-11 з двома щадними папілярними розрізами. 

Піднебінна тканина була відсічена і розсічена, щоб обернути клапоть KM для покриття місця пересадки кістки. Як згадувалося вище, перевагою цієї техніки є те, що тканина KM зберігає своє кровопостачання, а отже, має вищий відсоток успіху.

Кісткове ложе було повністю депітелізоване і очищене для видалення будь-якої м'якої тканини з рясним зрошенням на місці GBR; 0,5 см³ Puros демінералізованої кісткової матриці з пастою з частками (Zimmer Biomet 1800 West Center St. Warsaw, Indiana USA) була змішана з 0,5 см³ кортикального кісткового аллографту 0,25-1,0 мм і 0,25 г Maxxeus ксенографту (Maxxeus dental material 2900 College Drive Kettering, OH 45420 USA). Усі три матеріали були змішані в рівних частинах і зволожені всередині факторів росту PRF.

Перед розміщенням графту мембрана Cytoplast Ti-250, посилена титановими елементами (Osteogenic Biomedical Inc 4620, TX 79424 USA), була закріплена з боку щоки за допомогою 2 таків BioHorizon (2300 Riverchase center Birmingham, AL 35244 USA), щоб зафіксувати мембрану.

Зона була пересаджена, а мембрана закріплена з язикової сторони за допомогою гвинта Osteomed 2/5 мм (Osteomed 3885 Arapaho Road Addison TX 75001 USA) для створення кращої стабільності мембрани. Іммобілізація мембрани забезпечує непорушену пересадку та природно кращу якість загоєння.

Піднебінна тканина була повернена над мембраною. Для закріплення KM пересадки до внутрішньої сторони слизової на щічній стороні використовувався хромований шов 5.0 (ACE surgical supply Co 1034 Pearl St. MA 02301 USA).

Перед закриттям мембрани PRF були розміщені над ділянкою, і було досягнуто первинного закриття.

Рекомендувався контроль через 7, 14 та 21 день після операції. Очищення рани з клінічним оглядом проводилося під час цих візитів. Пацієнту було рекомендовано полоскати рот розчином хлоргексидину двічі на день. Протягом періоду загоєння м'яких тканин тривалістю 2-3 тижні контроль за нальотом проводився з використанням хлоргексидину (.012%) за рекомендацією. Механічне чищення зубів не рекомендувалося на хірургічному місці протягом 4-6 тижнів. Залишкові шви були видалені через 14 днів після операції.

Пацієнту була запропонована можливість відкласти тимчасовий зуб на 6-8 тижнів під час його періоду загоєння, щоб дозволити дозрівання тканин для кращої адаптації тимчасового зуба до сусідніх зубів і м'яких тканин. Пацієнт погодився з нашою рекомендацією. Для пацієнта був виготовлений міст Меріленд, який був прикріплений з однією крилом до лівого центрального різця (зуб #9).

Після шести місяців загоєння пацієнта запланували на операцію з імплантації. Той самий передопераційний протокол був дотриманий перед GBR. Було зроблено повнотовстий клапоть з одним розрізом, що зберігає папілю, і цитоплазматичну мембрану було видалено.

Остеотомії були підготовлені для одного імпланта, імплант EBI BLT з конічним ефектом (EBI Implant System Seoul, Korea) був встановлений у 3D форматі, щоб протезний доступ був з язикової сторони. Було досягнуто первинного закриття, і післяопераційні інструкції були розглянуті з пацієнтом.

Після 4 місяців загоєння на другому етапі, кристалічна тканина була депітеліалізована, був зроблений напівмісячний розріз, зберігаючи папіли, і тканина була повернена під щічну сторону для збільшення товщини м'якої тканини. Було дозволено достатньо часу для загоєння перед початком фінальної реставрації.

Було встановлено абатмент BestSolid 4.8(D)xC2x4.5(H) (EBI Implant Seoul, Korea), який був закріплений вручну, нова лабораторно виготовлена тимчасова коронка була перероблена на абатмент і тимчасово цементована. Мета повторної тимчасової реставрації полягає в тому, щоб безпосередньо навантажити імплантат новою лабораторно виготовленою тимчасовою коронкою, яка імітує анатомічні та естетичні характеристики зуба, що замінюється. Після кожного успішного встановлення імплантату в естетичній зоні, важливо тимчасово реставрувати, щоб розвинути бажану архітектуру м'якої тканини та профіль виходу. Зубні імплантати відрізняються від натуральних зубів за розміром і формою. Коли абатмент загоєння видаляється після загоєння імплантату, тканина має круглу форму і не відповідає формі натурального зуба на кристалі; ця проблема посилюється з центральними різцями. Для досягнення найкращого результату цю частину лікування не слід ігнорувати. Після кількох операцій область імплантату та м'якої тканини потребує повторного навчання для прийняття фіксованої коронки, і це дозволить клініцисту відтворити правильний зеніт м'якої тканини. Цей процес потребує 4-6 тижнів перед повторною оцінкою ділянки перед фінальною реставрацією.

Було виготовлено одиночну коронку на гвинтовому з'єднанні. Коронка була вставлена, а гвинт затягнуто до 35 Нсм відповідно до рекомендацій компанії.

Протягом п'яти років пацієнт проходив обстеження для підтримки імплантату, включаючи рентгенографію та фотографії для забезпечення здоров'я імплантату.

Обговорення

Кожен аспект лікування зубних імплантатів базується один на одному, оскільки лікар просуває терапію вперед. Наступні фактори впливають на результат будь-якого естетично орієнтованого випадку, від успішної GBR і GTR до позиціонування імплантату в 3D-форматі як основи для фінальної реставрації. Іншим важливим аспектом є місце контакту для наявності або відсутності міжзубної папіли. Врешті-решт, було встановлено, що стоматологія імплантатів є дисципліною, орієнтованою на реставрацію, з хірургічним компонентом, що до неї приєднується. Естетичний результат може бути скомпрометований навіть при успішному нарощуванні кістки, м'яких тканин і остеоінтеграції імплантату, якщо життєво важливий компонент не був добре спланований. Після стратегічного хірургічного робочого процесу реставраційний компонент все ще може бути складним в естетичній зоні. Підтримка папіли в естетичній зоні є надзвичайно важливою. Суб'єктивне сприйняття папіли пацієнтом. Поріг непривабливої папіли, де лікар і пацієнт погоджуються, становить 3 мм від відкритого ясеневого проміжку.

Проміжний етап лікування є найважливішим етапом відновлювальної частини. Існує багато способів формування м'яких тканин для досягнення оптимального результату з проміжною конструкцією в естетичній зоні. Проміжна конструкція потребує підтримки в деяких областях і прикладення тиску в інших областях для досягнення правильного результату.

Висновок

Найскладнішою частиною будь-якого плану лікування є передбачення остаточного результату до початку роботи. Лікар повинен розуміти свої обмеження в науці стоматологічної імплантології під час планування лікування своїх пацієнтів. Правильне збирання даних перед лікуванням є ключем до будь-якого клінічного успіху. Кожен випадок потрібно переоцінювати на основі індивідуальних особливостей. План лікування має бути адаптований для пацієнта та правильно етапований для досягнення оптимального результату. Успіх цього випадку базувався на правильній діагностиці, плануванні лікування, добре організованому зборі даних та адекватному етапуванні випадку. Хоча в цьому випадку з низькою лінією губ є більше прощення в естетичному результаті. Автори намагалися створити відповідний протокол для майбутніх імплантаційних випадків в естетичній зоні. Кожен пацієнт представляє собою різні виклики, і лікар повинен використовувати відповідне судження щодо того, як підходити до кожного випадку. Додаткові звіти про випадки, документація та довгострокові спостереження повинні бути проведені для того, щоб представити остаточний протокол щодо підходу до естетично компрометованих пацієнтів.